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中美两国麻醉护士培养模式 的比较研究

发布时间:2023-03-29 15:23
前 言
一、选题背景
现代麻醉学和护理学共同起源于十九世纪中叶, 1861 年麻醉护士出现于美国[6], 在麻醉学发展早期,许多临床麻醉工作是由护士来完成的。 1846 年10 月乙醚麻醉成 功演示之后,才开始有了专职的麻醉医师[7]。麻醉护理被认为是最古老的高级护理专 业[8]。在美国参与的每一次战争中,麻醉护士已成为必不可少的力量之一,作为麻醉 护理方面的专家,麻醉护士在术前、术中、术后对病人进行护理监护,并且全程陪护 病人,独立调整麻醉用药以最大限度的确保安全、舒适[9]。 1931 年美国正式成立麻醉 护士协会(American Association of Nurse Anesthetists,AANA),并正式发行麻醉护士杂 志(Nurse Anesthetists)】10】。在美国,麻醉护士协会(AANA)是代表着全美47000名麻醉 护士的专业协会,致力于传播麻醉护理教育、制定麻醉护理实践标准,建立麻醉护理 教育机构水平鉴定,为私立和公立的与麻醉护士及其执业活动相关的实体提供咨询, AANA基金会通过对学生、教师和在美国实习的认证注册的麻醉护士(CRNA)的教育 和研究提供奖学金而资助这一职业[11]。
1952 年, AANA 建立了麻醉护士教育项目的认证机制,美国麻醉护士统一规范 的教学由此开始[12]。1975年这项认证功能转移到AANA下属的麻醉护士认证理事会 (Council on Accreditation,COA)。1976年,COA规定美国注册麻醉护士都会获得麻醉护 理学士学位,从 1981 年开始进行麻醉护士硕士研究生项目[13]。到 2015 年, AANA 要求所有的注册麻醉护士项目开始由硕士生培养项目转变为博士生培养项目,并且要 求所有的转变必须在2025年之前完成。在目前,根据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)的一项调查结果显示,全球107个国家的护士为病人提供麻醉及 相关的护理,护士参与了全球 70%-80%的麻醉工作,其中近三分之一的国家开设有 麻醉护士的教育或培训项目[14]。
与美国等发达国家相比,我国麻醉护理开展较晚,麻醉护理教育也仅有二十多年 的历程,尚处于起步阶段[10]。我国的麻醉护理教育工作是在全国高等麻醉教育研究会 多年的领导下,在全国麻醉学和护理学专家的关注和支持下,根据麻醉学科 的快速 发展而提出的。它从学历教育开始,向继续教育过渡,正在逐渐形成一个具有中国特 色的麻醉护理教育体系[15]。 1993 年在我国麻醉教育学家曾因明教授的倡导下,徐州 医学院麻醉学系率先与南京六合卫校联合在国内开设了第一个三年制麻醉与急救护 理专业班(中专); 1997 年徐州医学院又与福建闽北卫校合作开办了麻醉护理专业班 (中专)[16];2001年徐州医学院与福建医科大学联办了麻醉护理大专班;2002 年徐州医 学院成教学院开办了成人麻醉护理大专班[13];2004 年,徐州医学院又率先在国内创 办护理学麻醉护士专科方向(本科四年),2005 年泰山医学院正式向山东省教育厅申请 在护理学院招收5年制护理学麻醉护士专科方向(本科)[17] ,经省教育厅批准后于2006 年正式招生。2007 年泰山医学院附属医院开始尝试进行麻醉护理毕业后教育。2011 年泰山医学院招收第一届麻醉护理硕士研究生。在中国高等教育学会麻醉学教育研究 会和曾因明教授的支持下,山西医科大学附属第一医院也进行了规范化的麻醉护理毕 业后教育。在麻醉护理教育方面,国内初步形成了不同层次(专科一本科一硕士)的培 养模式,但尚不系统,仍需进一步完善。
高等麻醉学教育研究会十几年来一直对麻醉护理教育工作进行研究。 2004 年武 夷山会议对麻醉护理本科教育进行了论证,并编辑出版了第一部麻醉护理系列教材, 为推广麻醉护理本科教育奠定了基础。2005年第十次教育会议(山西太原)第一次对麻 醉护理教育工作进行了专题讨论;2006年第十一次教育会议(安徽合肥)再一次对麻醉 护理工作的职责、编制进行了讨论,徐州医学院和山西医大一附院分别介绍了教学经 验;2007年第十二次教育会议(广西南宁)进一步进行了讨论,达成了基本共识;2008 年 4 月我国麻醉学战略发展研讨会(青海西宁)在更大的范围内对麻醉护理工作又一次 进行了讨论,得到与会专家认同。2008 年9 月第十三次教育会议(山东泰安)就麻醉护 理工作职责,工作内容、工作指南和基本编制问题等进行了认真仔细的讨论,提出了 建设性意见,达成了专家共识。2009 年3 月28 日在第七次全国麻醉与复苏进展学术 交流会上(广州),高等麻醉学教育研究会根据专家共识正式成立了麻醉专科护士资格 培训咨询专家委员会,确立了工作重点是开展继续教育模式(Continuing Medical Education CME),进行资格培训与认证。这是麻醉专科护士教育发展的里程碑。他明确 的告诉大家我们已经成立了专门的组织,明确了方向,在原有学历教育经验的基础上, 上了一个更高的台阶,走上了一条更广阔的道路。
二、培养麻醉专科护士的必要性
随着麻醉事业的飞速发展,以往麻醉医师将所有工作“一肩挑”的模式已经无法 应对当今日益攀升的手术、麻醉需求,寻求护理作为其“助手”的需求不断增强[18]。 现将培养麻醉专科护士必要性作如下分析。
1.麻醉护士数量严重不足
李蕾[19]等于 2008 年 4 月-7 月调查山东省 46 家三级医院的麻醉科,发现科室医 护比为1:0.3,87.0%的麻醉科主任认为在未来3-5年应配备麻醉专科护士。石红丽[20] 等于2009 年6-8月调查国内二级甲等以上122 所医院的麻醉科,医护比为1:0. 33, 其中需要麻醉护士的医院占 79. 5%。蒋莉莉[21]等于2009年4-6月对上海市26所三 级甲等医院麻醉科进行调查,结果显示上海市三甲医院麻醉护理的开展率较高,其中 73.1%的医院目前已经开展麻醉护理,医护比为1:0.16。 2002-2010年北京大学第三 医院[22]统计了全国 2884家医院,共有麻醉医师20,995人,而麻醉护士为1399人, 医护比 1:0.06。而相比之下,在美国麻醉医师与麻醉护士的比例约为 1:1-2, 我国台 湾的麻醉医师与麻醉护士的比例目前达到 1:4[23]。
以上数据足以看出我们与美国为代表的国际水平的差距,并且这与我国麻醉专科 护士的配备标准也存在较大差距。 2005 年出台的我国麻醉专科护士职责与工作细则 (草案)中建议,三甲医院手术床位数与麻醉护士的比例应为1:0. 6~0. 8,苏醒室床位数 与麻醉护士的比例为1:0. 5[24]。大部分医院麻醉护士严重不足,其工作由手术室护 士兼任。麻醉护理人力资源短缺, 一方面不能满足医疗护理服务的基本需求, 增加麻 醉风险[25];另一方面,由于在岗的麻醉护士工作压力大以及体力透支,麻醉医生及护士 工作满意度下降同时降低麻醉安全性,故高质量的麻醉,离不开麻醉护士的参与。
2.麻醉医生工作量增加。
1989 年卫生部确立了麻醉科为一级临床科室,大大推动了麻醉学科的发展,长期 以来,麻醉科医师承担着“医、护、技、工”于一体的角色,诸如麻醉前准备和麻醉后 处理等琐碎的工作占据了大量的工作和时间,做了许多非医生做的工作,不能全身心 如同外科医师那样投入到病人整个麻醉过程的生命安全保障中[7]。并且随着医院的规 模不断扩大,医院的就诊人数也在不断攀升,据北京大学第三医院2002年至2010年 的数据分析,患者的平均住院日从13d降至7d,而每个手术间每日平均手术量从3 台上升至5台。再看麻醉人员和工作量的统计,全国2884家医院,共有麻醉医师20,995 人,而麻醉护士为1399人。而自2007年至2009年,每年麻醉人数分别为5,113,239 人、 6,079,195人和7,182,541人。麻醉医师工作量的年增长率高达18%,但麻醉相关 工作人员的数量却远远不足。专业麻醉科医师的培养周期较长,因此有观点认为培养 麻醉护士可以尽快解决麻醉工作人员严重不足的实际困境[22]。
3.麻醉护士提高麻醉安全性
麻醉护士的出现,使麻醉医师、手术室护士能够专注于自己的本职工作,三方职 责分明,专业技术分工明确,医生和护士各自发挥其作用,一方面保障了麻醉工作有 序进行,另一方面也提高了麻醉安全性。
3.1麻醉护士协助麻醉医生工作,减少差错事故发生
作为一名合格的麻醉护士,要有扎实的临床护理经验,熟练的技能操作,以及灵 活机警的应变能力及对危重病人的抢救等,使麻醉医生在术前麻醉的准备期和麻醉恢 复期都是医生的好助手[26]。麻醉期间,麻醉护士可以协助医生密切监护和记录病情, 及时发现问题并汇报麻醉医生并和麻醉医生一起积极预防和正确处理麻醉意外, 避 免延误救治,最大限度地确保病人生命安全,减少差错事故的发生。
3.2预防和控制院内感染的发生
刘素美认为手术室内器械污染的因素主要来源于空气中飘落的细菌,随着手术器 械暴露在空间时间的延长,手术人员走动、敷料的翻抖、手术间门的开启使手术室的 空气中含有微生物的尘埃飘落在接触切口的器械、敷料物品上,从而导致手术感染机 会升高[27]。工作忙碌的麻醉医生根本无暇顾及,所以麻醉科应该配备麻醉护士,由麻 醉护士专职负责做好各种清洁、消毒及登记工作。
3.3麻醉护士可以更好地管理麻醉药品
麻醉科药品包括麻醉药品、精神类药品、麻醉辅助用药等,管理的重点在毒麻药 品、一类精神药品上。根据《麻醉药品和精神药品管理条例》,管理好这些药品需要 严格的程序和严密的流程,包括领取、上帐、保管、使用登记、安瓿回收、每日帐物 核对、处方开具等。陈思彤、张坤全[28]认为毒麻药品应由麻醉护士加锁保管,实行专 人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方及专册登记,麻醉护士在每日工作中必须认 真登记所发送的特殊药品及贵重药品,杜绝浪费、错记等现象,在手术后则应及时回 收剩余药品并仔细核对药品计价和实用量,确保发送药品的准确性,提高工作效率, 因而,麻醉护士的出现,在很大程度上避免了药品及物品使用上的混乱,既满足手术 和麻醉工作的需要,也可减少由此而产生的医患纠纷。
4.麻醉学科快速发展的要求
1989 年卫生部颁布的 12 号文件,明确规定把麻醉科列入临床医学二级学科[23], 医院一级临床科室,在这之后的 20 多年,随着现代麻醉学科的发展,麻醉工作不仅 限于手术室以内,已经由单纯临床麻醉拓展到临床急救、疼痛治疗、无痛检查、无痛 手术以及麻醉复苏等工作[29]。中山大学附属第一医院[30]调查显示:自从有了麻醉护 士后,药品和消耗品消耗率由原来的 25%降到 10%,贵重消耗品的消耗率为 0%,仪 器设备的完好率为 98%,不再出现药品器械供应不足的局面。因此,按学科发展的要 求,作为临床科室与其他专科一样,必需配备熟练的麻醉护士[31]。目前,就国内大部 分医院来看,麻醉科是唯一没有配备专科护士的临床科室,尽早尽快培养麻醉护士, 有助于完善麻醉学科内涵建设,优化麻醉科医疗队伍人才结构。
5.培养麻醉专科护士符合护理学发展的要求
《中国护理事业发展规划纲要(2005—2010 年)》第三条规定:“根据临床专科护 理领域的工作需要,有计划地培养临床专业化护理骨干,建立和发展临床专业护士 ''[3]。根据拓宽专业口径与市场需求相结合的要求,护理学专业已开始分化为不同的 专科方向,目前国内已经开始培养老年、康复、疼痛等专科护理人才[23]。而作为国际 上最早出现的专科护理--麻醉专科护理,在我国几乎是空白[13]。目前,在欧洲、非洲 及南美洲等国家,麻醉护士协会已经普及,在亚洲,日本、新加坡、泰国及我国的台 湾、香港地区也相继成立了麻醉护士协会,并就麻醉专科护士的工作内涵开展形式多 样的学术活动[55]。 作为有着13亿人口的中国却几乎没有这个专业,更谈不上专业的 国际学术交流,也没有相应的学术刊物,这是不合理的。总而言之,加强对麻醉护士 培养工作的重视,提高麻醉工作在护理工作中的地位,是促使我国医院向现代医学模 式转型的重要措施,也是提高我国护理质量的关键性举措。
三、文献综述
选择1993-2013年20年间国内杂志上发表的相关文献资料进行分析。资料来源: “中国期刊全文数据库(CNKI)"、“万方数据库”、“Medline”、“Embase"等数据库进行检 索。所用关键词为麻醉护理;麻醉护士;培养模式;比较;中国;美国,获得相关论 文和文章:麻醉护理(39篇)、麻醉护士(91篇)、培养模式(22844篇)、比较(28644篇) 共中文 51618 篇,英文资料来源““Medline"、“Embase"数据库,Nurse Anesthetist(1567 篇)、 Anesthesia nursing(953 篇)、 Nursing education(37524 篇)英文共 40040 篇。
四、概念界定
本课题涉及了大量教育学的概念,为明确概念内容,避免混淆和歧义,现对主要 概念、术语或专业名词界定如下[4]:
1.模式(Mode)
根据《现代汉语词典》[32]关于模式的定义是:人们可以以事物为标杆,向其模仿 的样式,即某事物的参照标准。陈学飞[33]指出模式是为了获得对所研究对象更深入、 更本质的认识,从而对研究对象进行整体上的概括和叙述,旨在重点凸显出某一现象 的特性。随着时代的不断发展,人们对模式的理解也随之逐步改变,原来的模式只是 针对具体的事物,而现在对它的理解已经扩大到非实物的范围[34]。
2.培养模式(Training Mode)
培养模式的内涵,是指在一定的教育理念指导下,为实现培养目标而采取的培养 过程中的特定的标准构造样式和运行方式,培养模式在实践中形成了一定的风格或特 征,具有明显的系统性和范型性[35]。陈祖福[36]认为:培养模式是一种教育思想,教 育思想主要有高等教育的指导思想、培养什么样的人、怎样去培养等,也可以说主要 是指教育观、人生观、质量观、人才培养模式和方法等。
具体来说,所谓培养模式是指在一定的教育思想、教育理论和教育需求指导下, 为了实现一定的培养目标在培养过程中诸要素构成的标准样式或运行方式[37]。详细理 解培养模式的内涵应该从以下两个方面来理解:第一,培养模式要有一定的教育思想 和教育理论作为行动指导,培养模式是一定教育思想和教育理论在实践过程中的反映 和具体化,教育思想和教育理论渗透在培养模式的要素之中,对其起着指导作用;第二, 培养模式的属性是培养目标与培养过程的统一,培养目标是对整个培养过程起指导作 用,同时,培养过程是一种活动方式,受多种因素的影响和限制,培养过程诸要素的差 异,从而就产生了不同的培养模式[37]。
培养模式的外延,具体也可以从两个方面进行理解:第一,它体现在整个麻醉护 士教育的培养过程中,介于教学模式和办学模式之间,其中办学模式主要是指由谁办 学、怎样办学及办学特定的问题;教学模式是为了实现特定的教学目标而采取的教学 活动组织形式,由教学目标、教学内容、教学方法等构成[5]。培养模式从范围上来说 是比教学模式稍大,比办学目标稍小的概念范围,正如龚怡祖所说, “大于或小于这 个外延,都会伤及概念的精确性与完整性,因为超出培养过程,都会和办学模式混淆 不清。小于培养过程,则可能降格为教学模式''[38]。第二,培养模式有可实践性,它 相当于人们实践过程中的“标准样式”。
3.培养目标(Training Objective)
培养目标是指通过培养活动使培养对象所要达到的效果,培养目标规定着麻醉护 生的培养方向和具体的规格要求,可以说是整个培养活动的起点和最后的落脚点,具 有指导性作用,护理教育的目标分为教育目标(国家)、护理培养目标(各级护理院校)及 护理教学目标(各门课程)三个层次,护理教育的培养目标一经确定,护理院校的各项工 作就要紧紧围绕这一目标而展开,例如,要确定与培养目标相适应的合理的知识结构、 能力结构以及最佳培养方案,精心设计和安排课程结构,精选教学内容、改进教学方
4.课程(Curriculum)
“课程”一词,在我国,最早可追溯到唐朝孔颖达为《诗经•小雅•小弁》中“奕奕寝 庙,君子作之”一句注疏:“维护课程,必君子监之,乃依法制”[40],在国外,英国教育 家斯宾塞(H.Spencer)将其界定为“教学内容的系统组织”,但最初的课程,只涉及学习内 容的安排次序和规定,随着教育科学的深入发展,课程内涵也不断丰富、发展,形成 了各有特色的不同学说,如科目说、学科进程说、经验结果说、文化再生说及社会改 造过程说等[41]。国内学者在综合以上各派学说的基础上,将“课程”定义为:课程是学 科、活动和相应的学习情境、活动情境的统一,这些都是广义的课程概念[42]。本研究 所指的概念是狭义的课程概念,即所谓的学科课程(subject curriculum),学科课程又称 为分科课程,是由教育者按照各类学校的教育目标、各门学科的现有水平和受教育者 的接受能力编定的,系统反映学科基础理论、基础知识和基本技能的课程[4]。学科课 程明显的优点是:学科课程按学科组织课程设计和编写教材,有助于学生系统掌握学 科知识,学科课程以传授知识为主,也易于学校组织教学和进行课程评价,当然,学 科课程也存在不足之处:学科教材注重逻辑系统,在教学时容易出现重记忆、轻理解 的倾向,在教学实施时,也易偏重知识的传授,而忽视学生健全人格的形成和身心的 健康发展[43]。
5.课程内容(Curriculum Content)
《教育大辞典》指出,课程内容是学校传授给学生的知识、技能、技巧、思想、 观念、信念、言语、行为和习惯的总和[42]。它是通过教学计划、教学大纲、教材或讲 义、活动安排等具体形式表现出来的知识、技能、价值观及行为[4]。
6.课程评估(Curriculum evaluation)
课程评估指研究一门课程某些方面或全部的价值的过程[44],课程评估包括课程需 要、课程设计、教学过程、教材、学生成果目标、通过课程学生取得的进步、教学有 效性、学习环境、课程政策、资料分配以及教学成果等内容,课程评估揭示了教育的 程序所具有的价值与效果,为课程开发提供有效的信息[45]。与课程评估相对应的一个 概念为"教学评估”(Teaching evaluation),是指以教学目标为依据,使用可运作的科技手 段,通过系统的收集有关教学信息,对教学活动过程和结果做出价值上的判断,并为 被评价者的自我完善和有关部门的科学决策提供依据的过程[46]。本研究不注重对单门 课程的教学评估,而是对整个课程设置进行课程评估。同时,由于课程设置必须依赖 一定的依据,课程设置依据把住了课程设置的“入口”,课程评估解决了课程设置的“出 口”,构成课程设置一头一尾相互制约与衔接的重要组成部分,为此,本研究将就课 程评估展开中美的比较。
五、研究方案
1.研究目的
通过中美麻醉护士培养模式的比较,借鉴美国麻醉护理人才培养或教育的先进经 验,分析目前中国大陆麻醉护理培养模式存在的问题,提出可行的改进方案,从而构 建比较科学、系统、可操作的适合我国经济社会发展又能与国际需求快速接轨的麻醉 护士培养模式,为我国麻醉护士的培养提供可借鉴性途径和方法,使麻醉护理教育适 应当前麻醉学科发展的需要。
2.研究方法
本研究的研究方法主要包括三种,分别是比较研究法、文献研究法和案例分析法。 比较研究法:比较研究是按一定的标准对彼此有联系的事物加以对照分析,以确 定它们的共同点和差异点,共同规律和特殊本质,从而得出符合客观实际的结论[47]。 本文利用纵向比较法分别分析了中美两国麻醉护士培养模式在注册麻醉护士准入标 准、培养目标、课程设置、教学方法与手段、护士资格认证及考核等五个方面的情况, 利用横向比较法分析了中美两国麻护士培养模式的异同,从而得出中美麻醉护士培养 模式各自的优势与劣势,对中国麻醉护士培养模式的创建起到了一定的借鉴作用。
文献研究法:作者运用自身英语语言知识,查阅并翻译了美国弗吉尼亚联邦大学、 美国戈德法布护理学院巴恩斯学院大学、美国拉什大学、美国国防医科大学、美国奥 尔巴尼医学院等9所大学在麻醉护士培养模式方面的相关资料,同时还阅读了涉及本 研究内容的国外相关文献,并搜集了大量资料。与此同时,笔者还查看了美国麻醉护 士协会(AANA)和美国麻醉护士教育理事会(COA)的官方网站,了解美国麻醉护士培 养模式方面的相关资料,此外还搜集并研究了大量国内麻醉护理方面的相关资料。
案例分析法:在比较研究中,将用到案例分析法,比较研究中将美国弗吉尼亚联 邦大学、美国戈德法布护理学院巴恩斯学院大学、美国拉什大学等几所可以代表美国 麻醉护理教育能力的大学作为案例分析。比较路径如图一。
图一 比较路径
 
3. 比较步骤
本研究具体实施方法参照美国比较教育学家贝雷迪(GeorgeZ.F.Bereday)的“比较 四步法”,在文献分析、案例分析及理论研究结果的基础上,明确比较要素,构建比 较框架,按步骤实施比较研究[48],即:
(1)描述:收集相关资料进行中美麻醉护士培养模式具体情况的描述;
(2)解释:了解、分析所有观点、并对信息进行解释、整理归纳中美麻醉护士培 养模式的自身特点;
(3)并列:设立比较标准,按一定可比形式进行资料分析,提出比较的假说[49];
(4)比较:对上述资料进行全面的比较研究,验证假说,得出结论[50]。
4.比较原则 本研究在整个研究过程中应贯彻如下比较原则:
(1)科学性原则:比较教育研究法是一种确定研究对象间异同的逻辑思维方 法,也是一种具体可行的研究方法,需要科学的实施程序、步骤和明确的比较标 准,要根据比较对象的特性,以适合的、相关的科学理论引导研究过程,保证比 较结果的科学、正确;
(2)客观性原则:培养模式是客观存在的,但研究过程中,资料的收集、描 述、分析以及培养模式的理论构建等在一定程度上都受到研究者的教育背景、工 作经历、主观经验和个性特点的影响,加之,中美在护理学科发展状态、文化背景、 政治经济等方面的差异,使得比较的客观性受到挑战,因此,要求研究者克服主观 性和片面性,客观、准确地进行资料的选取、评价和比较;
(3)整体性原则: 必须着眼整体,注意内外部联系,将培养模式放到国家教 育及社会大背景下去分析和思考,以获得研究结论的全面性和完整性;
(4)针对性原则:应充分考虑中美两国在医疗卫生保健体制、护理教育体制 以及社会政治、经济、文化、科技等方面的差异,加强比较要素的针对性和比较 标准的适用性,以提高研究结果的实际应用价值[51]。
5.比较框架
本研究的比较框架如下表1.1.
一级比较要素 二级比较要素
招生与准入标准
培养目标
课程设置
教学方法与手段
注册麻醉护士资格认证与考核 课程结构与类型
课程内容 课程评价与课程标准
六、 麻醉护士培养模式理论基础
行为、卫生保健、政策、健康生活方式、价值取向等领域内有所作为[53]。这些社会需 求对护理教育提出了严峻的考验,因此,当时代发展对传统护士角色提出挑战,并促 使当代护士角色功能得到进一步的拓展与深化[54]。
2.课程理论
在西方现代课程研究史上较有影响的课程理论指导模式包括:目标模式、过程模 式、实践模式和批判模式[55],本研究课题根据麻醉护理学科的特点,引入与现代护理 理念一致的“目标模式”课程理论,从而在理论层面上获得对中美麻醉护士培养模式中 课程设置比较的依据。
2.1对目标模式理论的描述与分析 目标模式以“科学”和“社会功效"观念作为重要指导思想,即强调科学的思维方式 和反映社会需求。主要代表人物为博比特、查特斯和泰勒[56]。
(1)博比特目标模式 博比特认为“学校课程必须以明确的质量标准对其结果进行 控制”,他将课程研制分为五个步骤:①人类经验分析;②职业分析;③导出目标; ④选择目标;⑤制定详细计划[41]。博比特的课程模式突出了课程目标的重要性,对课 程理论的进一步发展产生了巨大的影响[57];但其目标的确定完全根据社会需要,且课 程所包括的活动严格按照目标设计,忽略了学生主体在课程设置中的作用和需求,也 显示了这种模式的局限性。
(2)查尔斯目标模式 查尔斯提出“功用分析”的课程目标,他除了重视对成人活动 的分析外,提出“理想也应当成为课程目标”,强调设置课程目标时,除考虑对学习者 有动机意义外,也要广泛听取意见,其中包括调查学生的需求[58]。
(3)泰勒目标模式 泰勒的目标模式的课程理论,被人们称为“课程研究的范式”[4], 泰勒将课程研制分为四个基本步骤和方法[59]:①学校应该达到哪些教育目标,泰勒认 为目标是“有意识的选择的目的,也就是学校教职员所向往的结果,并认为确定这种 目的和结果来自三方面:对学习者自身的要求、对校外当代生活的研究及学科专家的 意见。②要提供哪些教育经验才能达到这些目标,泰勒认为教师可以通过安排环境和 建构情景向学生提供教育经验,并提出了选择教育经验的五个原则[4]。 ③怎样才能有 效地组织这些教育经验;④怎样才能确定这些目标是否达到?为此,泰勒引入了课程 评价,并提出课程评价的四个步骤:确立评价目标、确定评价情境、设计评价手段、 利用评价结果[60]。
综上,目标模式被认为是“概括了 20世纪上半叶以来课程这一研究领域中最好的 思想[4]”,有的学者甚至认为“没有目标,就没有课程”。
2.2目标模式在本文中的应用
本研究虽然从麻醉护士培养模式的五个方面进行比较,但将比较的重点放在课程 设置的比较上,同时纳入了目标模式的理论,从而形成了中美麻醉护士培养模式中课 程设置的比较路径,主要从课程结构与类型、课程内容、和课程评价与课程标准三个 方面进行分析。
中美麻醉护士培养模式的描述
一、 美国麻醉护士培养模式的描述
1.资料与方法
1.1资料
美国9所大学麻醉护理专业培养计划及招生标准等相关资料。调查的8所大学在 2013年U.S.NEWS美国大学麻醉护理学专业研究生排名前11位,1所大学排名第26 位。相关资料一部分来自美国各大学护理学院的官方网站,另一部分来自“Medline”、 “Embase”等数据库。
1.2方法
采用文献研究和个案分析相结合的方法[48]。本研究主要从麻醉护士培养模式的 5 个主要方面比较, 5 个方面包括麻醉护理教育招生与准入标准、培养目标、课程设置、 教学手段和方法、注册麻醉护士资格认证及考核;将重点放在课程设置等方面的比较 上,主要从课程结构与类型、课程内容、课程评价与标准三个方面进行分析,课程结 构与类型、课程内容等量性比较层面上主要依据文献内容分析和案例分析所得的客观 资料,在课程评价与标准等质性比较层面上主要依赖专家咨询、文献调查等方法。
2.麻醉护理教育招生与准入标准
美国麻醉专科护士培养方式为本科毕业后的硕士研究生教育,即在普通护理学专 业毕业后再经过 2-3 年麻醉学专科培训后方可向麻醉护士注册机构( Certified Registered Nurse Anesthetists, CRNA)申请注册[61]。麻醉护理教育项目目前有硕士生项 目和博士生项目两种形式[62],美国最高层次的麻醉护士教育为博士生教育, 2015 年, AANA 要求所有的注册麻醉护士项目由硕士生培养项目转变为博士生培养项目,并 且要求所有的转变必须在2025年之前完成[12],目前美国许多大学已成功的完成这种 转变。故招收对象不仅包括具有护理学学士学位或其他相关学士学位的护理人员,还 包括对拥有硕士学位的护理人员的继续培养。对于申请参加美国麻醉护士硕士研究生 项目的护理人员,美国各个院校的要求有所不同,但COA的基本要求如下:①拥有 护理学士学位或其他相关学士学位的护理人员;②现行的注册护士;③至少一年的重 症监护单元工作经历[63]。
美国贝勒医学院麻醉护理教育项目为麻醉护理博士生培养项目,包括护理学士学 位(Bachelor of science in nursing,BSN)到临床实践博士学位(Doctor of Nursing Practice degree,DNP)的麻醉护理博士培养项目和麻醉护理硕士后的麻醉护理博士培养项目 (Post Master's DNP program),故贝勒医学院每年招收15名拥有护理学士学位或者相关 学士学位的学生和 30 名拥有硕士学位的麻醉护理人员。申请程序包括提交申请、上 交相关证明材料、参加面试和通知录取等。
其中,BSN到DNP的准入标准为:①美国全面认证学院或大学取得的学士学位; ②累积本科生的平均绩点3.0或更高(一个=4.0);③在过去的四年完成研究生入学考试 (口试、量化和分析性写作部分);④成功的完成国家认可的注册护士考试并在一个区域 的重症监护护理单元至少一年(两年首选)的经验;⑤完成下面的本科课程取得等级B 或更好:有机化学和统计;⑥取得在德克萨斯州当前的专业护理实践资格许可;⑦具有 在基本生命支持(Cardiopulmonary resuscitation,CPR)医疗服务提供者、高级生命支持 (Advanced Cardiovascular Life Support,ACLS)和儿科高级生命支持(Pediatric Advanced Life Support,PALS)的能力认证证明,重症监护注册护士 (Critical Care Registered Nurse,CCRN)优先;⑧完成正式申请材料;⑨招生委员会个人访谈(如果被邀请)。
Post Master's DNP 项目的准入标准为: ①当前的住院注册护士证书; ②当前高级 实践注册护士 (advanced practice registered nurse,APRN )证书或其他作为住院护士麻醉 师的授权实践;③从经全面认证的学院或大学取得的护理、麻醉护理或其他相关领域 的硕士学位;④完成了一个经麻醉护理教育认证委员会(COA)认证的麻醉护理教育项 目; ⑤通过美国麻醉护士认证委员会认证和美国麻醉护士再认证委员会再认证; ⑥累 积平均绩点 3.0 或更高; ⑦本科生或研究生水平完成下列课程取得等级 B 或更高:统 计和研究;⑧与DNP计划目标相关的职业目标的两页论文,包括最后的专题兴趣领 域的概述;⑨完成正式申请材料;⑩代表招生委员会教师的个人或电话访谈(如果被 邀请)。
美军联合医科大学麻醉护理教育项目的准入标准是:全日制护理学士毕业,学科 课程符合国家(军队)认证标准,学士学位获得时间在 6-24 个月之间, 60 岁之前至少 能在军队服现役20年,此外要想获得全额麻醉学习费用,在参加麻醉护士的课程前, 必须是美国陆军护士队(Army Nurse Corps,ANC)成员,军队将提供所有学习费用、 随衔增长的工资和津贴,毕业后必须在军队服役,其他要求: 5年内学习过有机化学或 生物化学,其中有机化学优先;有1年在急救科室工作的经历;具有高级心肺复苏和 救护证书以及三封推荐信,分别来自管理组织、现任领导和现役或退休不久的注册麻 醉护士[64]。
3.培养目标
培养目标是专业教育的直接出发点和归宿[65]。美国高等护理教育培养目标定位明 确,目前正规护理教育分为六个等级,即注册职业护理教育、注册护理教育、大专、 本科、硕士、博士学位护理教育[66],如中专培养出的注册职业护士只能对医院、门诊 或家庭病人提供最基本的护理服务[67];经注册护理教育培养的护士则具有独立应用护 理程序为病人服务的能力[68];大专学历护士主要参与临床工作,本科学士学位培养通 才,故可在医院、诊所及社区服务;硕士教育培养临床专家,获硕士学位的高级护理 师有处方权,可开设专科门诊;最高等级的博士生教育则培养临床护理专家,具有博 士学位的护理工作者可从事护理管理、教学及科研工作。由于美国的许多大学已将麻 醉护理教育项目提升到了博士生的水平[69],在博士层次上,主要是培养具有丰富专业 知识以及科研能力的顶尖学者型人才,主要研究对象以不同文化背景以及跨越整个生 命周期的个体、家庭、社区及组织系统为主,强调护理研究能够为健康做出巨大贡献 的具体领域,这些领域通常由资深研究专家制定,他们来自地方、国家和国际各专业 领域的跨学科教师队伍[41]。
根据美国专业角色定位的需要,美国麻醉护理教育的总体培养目标是培养能够独 立进行局部和全身麻醉工作,具有实施安全、有效的救护,满足高质量实践标准的护 理人员[70]。美国各大学护理院校根据自己的办学特点又有自己的培养目标,例如美国 弗吉尼亚联邦大学的培养目标是培养临床型和科学型的注册麻醉护士,给定一个患者 或护理情境,毕业生将能:①为患者制定麻醉护理计划(根据ASA的I-V分级);② 选择、实施和评价麻醉护理计划; ③进行各种麻醉操作包括全身和局部麻醉来实施麻 醉计划; ④在患者的麻醉管理中执行和利用相关的程序; ⑤评估患者的术后状态; ⑥ 根据已建立的医疗程序进行新生儿、儿童和成人的复苏; ⑦在心血管和呼吸系统紧急 情况的处理中充当团队的领导者;⑧为患者提供有效的麻醉护理,尽可能高要求地维 护各种麻醉设备,及时上报存在缺陷的设备;⑨展现个人的专业能力。而美国国防医 科大学的教育理念是要求毕业生能够在全球范围内不同的机构进行高质量的麻醉护 理,培养具有安全意识、适应能力强,能够满足当前联邦卫生保健需求的麻醉护士。 美国奥尔巴尼医学院的目标是培养有能力的麻醉护理实践者,他们将能够参与教育项 目的理论教学和临床实践部分,能够独立学习和研究,并能够在本专业中承担领导者 角色,该医学院的中心理念是培养有能力的麻醉护理专家,他们理解自己不断发展的 角色,认清了自己在卫生保健体系中的意义。提供麻醉护理服务的注册麻醉护士 (CRNA)应该在实践中展现合适的专业、道德和伦理标准,并为提供的服务质量负责, 他们必须做好在他们所从事的护理专业或麻醉护理专业中承担领导者角色的准备并 且了解实践的影响因素,积极参与手术患者的评估和进行麻醉管理、研究和教育。该 目标提供了当代麻醉护理实践所需的独特视角。美国拉什大学要求毕业生能够在生产 力变革和人口学变化的社会环境中保持强大。
以上研究结果显示,美国麻醉护士培养目标要求麻醉护士能够根据患者的麻醉护 理计划独立进行麻醉操作,形成特有的评价性思维模式及良好的跨文化沟通交流能 力,注重自身专业能力的培养。毕业后能成为护理研究人员、管理人员、师资或临床 护理专家,具有广博的麻醉护理学、医学、人文科学和行为科学知识[41]。
4.课程设置
4.1课程结构及类型
课程结构又称课程体系,麻醉护理教育的课程体系是指高校为麻醉护生开设的总 体课程科目结构及课时安排[71]。在美国,普通护理本科课程以综合课程为主,目前美 国护理课程综合方式更加多样化,如按照生命周期、健康模式等进行综合,综合的关 键在于课程内容选择及组织形式,并不强调知识的系统性[72]。其人文课程的设置基于 通识教育的思想[73]。在本科教育的基础上,美国的研究生课程设置采取板块结合的体 系框架,包括三种课程类型,每一类型课程都有其独特的角色和任务[41]。即板块一: 研究生核心课程(Graduate Nursing Core),简称核心课程,是无论专业方向及角色选择, 所有硕士生必修的课程[4]。旨在确立奠定所有专业的研究生护理教育基础的内容,课 程由公共机构制定,要求反映学校、地区及学生群体独特任务和需求,包括护理实践 理论基础、专业角色发展、医疗保健体系的运行体制、健康政策、医疗财务管理、伦 理学、环境及流行病学、护理科研等[41];板块二:高级实践护理核心课程(Advanced Practice Nursing Core),简称科学课程,是根据专科方向制定的高级专业课程[4],其教 学目的或结果,是使研究生日后能在临床实践的专业领域承担责任和义务,主要是健 康促进、评估、诊断及患者问题管理,包括药物处方的管理,以直接促进病人的护理 质量[41],如高级健康评估、药理学、病理生理学、遗传学,为患者提供直接护理的研 究生要学习此课程;板块三:专科课程(Special Curriculum Content),简称专业课程, 是依据护理专业组织、机构所确定和认可的标准制定的课程及临床的专科学习,旨在 学生将健康保健问题的相关知识和技能运用于广泛的临床实践,直接为个体、家庭及 社区提供服务[74]。而对于培养顶尖人才的美国博士课程,主要是加强护理专业的现代 科学训练,培养在护理教育、管理、临床实践以及科学研究等领域的专家学者[75],因 而在硕士课程的基础上,增加管理学、教育学、经济学等内容。
就麻醉护理专业而言,麻醉护理研究生课程设置主要包括三大方面: ①所有护理 研究生必须完成的公共核心课程,包括护理理论、护理研究、高级生理评估及药理学 等[10];②麻醉护理专业核心课程,包括麻醉护理、高级解剖学、生理学及病理学、麻 醉药物化学及物理学、高级药理学、麻醉原则、临床及文献回顾讨论等; ③临床实习, 完成至少 450 例麻醉及各项麻醉操作所要求的实践例数[76]。
被麻醉护理认证委员会(Council on Accreditation,COA)认证的各个院校根据自身 特点灵活设置课程,没有中央制统一的教学大纲[77],而是将研究生课程的三大板块进 一步细分,以便于学生掌握和学习。例如美国东北大学的麻醉护理教育项目的课程由 四大部分组成:核心护理课程、核心临床课程、麻醉护理专业教学课程、麻醉护理专 业临床课程[77];美国杜克大学麻醉护理教育项目的课程由六大部分组成:麻醉护理专 业实践方面(45学时)、解剖学、生理学、病理生理学(135学时)、麻醉药及辅助药物 药理学(105学时)、麻醉实践原理(105学时)、相关研究(30小时)、临床相关会议及研 讨会(45学时);美国国防医科大学麻醉护理教育项目的课程由四大部分组成:基础& 临床科学(22学时)、领导学(5学时)、统计学&研究(11学时)、麻醉护理部分(44学时)。 美国联合医科大学培养时间共2.5年,分为两个阶段:第一阶段为12个月,集中在 医科大学校内学习,主要进行专业学术基础教育,为进入临床奠定基础,包括基础科 学、护理核心课程、麻醉学基础、药物学、药物治疗学、统计学和科研方法等;第二 阶段为 18 个月,为专业实践训练阶段,集中在各临床医学中心医院)学习,主要课程 有临床麻醉应用科学和研究基础、临床评判性思维等,它的课程结构具体分为三大部 分:基础课程、临床专业实践课程和专业实践课程[64]。整理分析美国东北大学、拉什 大学、美国国防医科大学、联合医科大学的课程内容资料,见表 1.2、 1.3、 1.4、 2.1
 
表1.2 美国东北大学课程设置
学年 秋季学期 春季学期 夏季学期
高级药理学 循证实践研究 麻醉护理实践
概念基础 1
卫生保健系统&翻译研究证据 高级健康评估 麻醉&重症监护
第一年 病理生理高级实践学 流行病学/人口卫生学 护理药物治疗学
麻醉护理实习 1
麻醉护理角色实践问题 化学&物理麻醉
选修课
麻醉护理实践概念基础2 麻醉护理实践概念基 高级麻醉护理
第二年 础3 实践概念学
麻醉护理实习2 麻醉护理实习3 高级麻醉护理
第三年 高级麻醉护理临床经验 2 高级麻醉护理 临床经验 1
临床经验3
 
课程类别 课程名称
组织和系统领导
应用流行病学及生物统计学护理实践
循证实践研究
研究生核心课程 个人&临床人口健康促进 寿命谱健康评估 寿命谱健康评估实验室学习:专业实验室 高级生理学
高级实践护理核心课程 高级病理生理学 高级药理学 高效的项目计划、实施和评价 不断变化的医疗环境中作为变革催化剂的领 导
DNP 核心 保健经济学、政策学、财政学
DNP 项目计划 I, II, III DNP 顶点 神经生物学 麻醉化学与物理学 麻醉护理药理学
专业课程内容 麻醉原理I:麻醉护理基本原理 麻醉原理II:麻醉护理高级原理 麻醉原理III :产科&儿科麻醉
DNP/专业实习(756学时)
DNP 和专业实习 DNP/ Specialty Immersion Residency(2352 学 时)
注:DNP(Doctor of Nurse Practice):实践护理博士
 
Specialty Immersion Residency:特种浸入居住学
 
课程类别 课程名称 学时
基础&临床科学 应用解剖学/细胞生物学 应用神经科学 高级健康评估 22 学时
应用生理学/病理生理学 高级应用护理实践药理学 应用生物化学 麻醉护理临床药理学 跨学科医疗保健领导角色
领导学 全球环境领导/管理联邦 卫生系统伦理与政策 军事与联邦卫生研究理论基础 5 学时
统计学&研究 统计方法/分析方法
应用学术调查 I,II 临床调查项目基石 I,II 麻醉药理学基本原理 11 学时
麻醉护理 高级麻醉原理
临床实习与麻醉护理临床研讨会 44 学时
 
 
 
联邦卫生系统政策与伦理
军队和联邦卫生系统中的科研
 
医用麻醉药物学 临床麻醉药物学
麻醉实践训练
表2.1美国联合医科大学麻醉护理项目课程设置
4.2课程内容
课程内容是通过课程设置表现出来的知识、技能、价值观及行为[4]。研究资料显 示,美国麻醉护理各个教育项目的公共核心课程和麻醉护理专业核心课程有着共性之 处,其中,公共核心课程内容包括了护理研究,政策、机构和健康保健,伦理,职业 角色发展,护理实践的理论基础,人类的多样性和社会问题等六个方面[41];而麻醉护 理专业核心课程则包括了高级健康/身体评估、高级生理和病理学、高级药理学等三 部分内容[5]。整理分析9所大学资料,美国麻醉护理专业公共文化课程和专业核心课 程内容及课程目标见表2.2和表 2.3.
 
课程内容 课程目标
护理相关理论 基础 评估、评价各种护理理论,并将其应用于为患者提供高质量
的麻醉护理服务[68]
1.剖析护理干预效果、创新及完善实践;
护理研究 2.了解护理学相关统计学知识和研究方法[41];
3.应用信息管理系统存储和检索数据[68]
1.承担高级实践角色:临床教师、研究者、咨询师、协作者、
专业角色发展 管理者等;
2.运用内部和外部力量,改善健康保健传输和健康效果[68];
3.与其他健康保健工作人员沟通、交流[41]。
1.分析常见的伦理窘境及其影响患者护理的途径[68];
伦理 2.了解个人和团体的伦理决策可存在的利益冲突[4];
3.评价决策的伦理方法,参与伦理决策过程[41];
4.为自身的实践质量承担责任。
1.分析当代卫生与社会政策的关键问题;
2.提供对美国卫生保健系统设计与结构、塑造它的政策决议、
健康保健政策 政府角色的深刻理解;
3.审查问题的起源、政策制定及其影响,提出和讨论替代政 策和方案的优点;
4.突出卫生服务和政策在告知政策焦点和方向上的角色
1.促进对研究过程、科学探究方法和分析技术的理解;
循证实践研究 2.获取设计和开展研究的系统方法和知识;
3.评价定量、定性研究;
4.评估研究的科学价值和临床意义
人类多样性和 社会问题 1.比较不同宗教和种族人群的文化标准和健康保健实践[68];
2.运用合适的流行病原则进行社区评估[41];
3.理解健康的多样性可能影响护理评价和计划[68];
 
课程内容 课程目标
1.建立全面的数据库,包括全面的健康史、功能评价、体格
检查及适当的诊断检查;
2.完成对患者的健康评估,在考虑其生存状况、文化、宗教
高级健康评估 及自我实现的需求的前提下,建立有效的护理计划;
3.完成基本的实验室检查并能说明隐含的病理学或生理学 改变;
4.根据评估数据建立鉴别诊断
1.整合高级病理生理学和它的临床意义;
高级生理学和 病理生理学 2.讨论最新的科研进展以发现应用于疾病和症状管理的新 方法;
3.探讨临床病理生理学和基本的生理学、遗传学的相互关 系;
1.提供深入的药理学知识及其在麻醉临床实践中的应用;
麻醉护理药理学 2.学习药理学的总体原则包括药物( 代谢)动力学和药效
学;
1.帮助学生将化学和物理学的基本原理应用于麻醉实践;
麻醉护理 物理化学 2.学会分析麻醉机的组件,检查和比较现有的监测设备;
3.学会基于麻醉患者的年龄和生理状况选择机器和监测设 备;
1.通过使用批判性思维和反射,强调体验性学习的分析和评
麻醉护理 专业实践 价;
2.探讨能力和专业知识的概念;
3.侧重于识别问题确定最佳临床实践的方法;
4.学会对当前研究的审查和系统评价;
美国的 CRNA 可在私立、公立医院及军队医院的各种环境中执业:包括传统的 医院手术室,外科门诊中心、镇痛门诊、内科门诊、介入科、专科ICU,可以单独、 群体和共同协作执业或与内科医师或医院签订单独的合同,其工作除麻醉前准备和评 估、麻醉诱导、维持以及麻醉后恢复期支持外,还包括:记录,选择麻醉前用药和液 体,为病人做麻醉前教育、心理指导;制定并实施麻醉计划[9];选择麻醉方式和用药, 管理麻醉,维持术中病人机体稳定,纠正术中出现的异常反应;选择并应用无创通气 以收集数据;实施气管插管,管理病人气道和肺功能,进行机械通气,术后拔管;处 理突发意外,平稳地控制麻醉苏醒,维持病人血氧;护送病人出恢复室,作麻醉后恢 复评价,处理麻醉后有关的副作用、并发症;开展镇痛,应用药物、局部神经阻滞等 镇痛,包括无痛分娩;紧急状态时控制气道,应用急救药物或进行心肺脑复苏[78]。
美国麻醉护理教育项目的临床实践围绕着上述注册麻醉护士工作范围展开,临床 实践教学是医学生强化医德意识、发展医德情感、确立医德信念、培养良好医德行为, 实现医德修养的关键过程[79]。美国麻醉护理研究生培养目标要求,护理人员应具有经 过验收报告的1694h的临床实践和管理超过790种麻醉药,此外各项目需要满足COA 对于麻醉护理临床实践的最低标准[80]。例如美国弗吉尼亚联邦大学对护理人员临床实 践方面的要求如下:①护生必须至少参与550个案例;②护生必须学习全身麻醉和区 域麻醉;③护生必须学习麻醉前和麻醉后护理,并包含疼痛管理;④护生必须要参加儿 童和成人患者的麻醉案例,麻醉类型涉及门诊手术麻醉和心脏手术麻醉[81]。美国东北 大学以实践为导向的教学理念,在为期32 个月的整个教学课程中,要求学生在第8 个月就接触临床,在临床实践中主要培养学生对手术患者计划、管理和评估以及评判 性思维和推理能力。美国联合医科大学在第二培养阶段,主要与各医学中心合作完成, 针对不同医疗机构的业务专长进行专科训练,培养学生独立进行麻醉操作的能力,除 了全身麻醉外,还包括如椎管麻醉、硬膜外麻醉、上肢/下肢阻滞麻醉、妇科麻醉、 急性慢性疼痛治疗等,与凯瑟(Kaiser)护士麻醉学校合作学习儿科麻醉、血管外科麻 醉、心胸外科麻醉和神经外科麻醉[64]。美国奥尔巴尼医学院则要求学生不仅能对普通 患者、外科和产科的患者实施麻醉,还可以对三级护理单元和复杂情况患者如儿科、 心血管、肿瘤、肾移植、骨髓移植和神经外科手术的患者实施麻醉,该项目为学生提 供心脏麻醉(open-heart anesthesia)的观察轮转以及紧急情况处理经验,使学生有机会 为外伤或其他急诊手术患者提供麻醉护理。通过在紧急情况、医疗和诊疗程序中提供 麻醉服务,学生可以在外科手术领域之外取得相应经验。关于实习基地方面,学生不 仅在奥尼尔医疗中心轮转,还可以在纽约其他的医院轮转,轮转的过程不仅使学生在 区域麻醉管理、侵入性置管监测和在不同类型外科手术中实施麻醉取得经验,还可以 提高他们适应不同环境的能力。戈德法布护理学院巴恩斯学院的实习基地包括巴恩斯 医院、圣路易斯儿童医院和华盛顿大学医学院。美国国防医科大学的临床实践阶段为 期 18 个月,这个过程侧重于将科学研究成果应用于临床麻醉,学生被派往联邦医学 治疗中心作为他们的临床训练基地,临床实践阶段的目标是使学生达到功能自主性和 独立的临床决策能力。美国凯斯西储大学的临床实践部分要求学生和“一对一”的临床 导师一起工作,学生将参与所有年龄段患者的全身和局部麻醉,此外,急症手术、产 科、儿科和神经外科手术是学生积累临床经验不可或缺的部分。表2.4是美国贝勒医 学院的临床实习安排。
实习基地 科室安排 时间
普外/创伤(6个月) 9 个月
本•陶布医院
德贝基佛吉尼亚VA医学中心 产科/妇科(3 个月)
普外/老年(3个月) 3 个月
卫理公会医院 外科手术室(2 个月)
胸外/心血管(2 个月) 4 个月
德克萨斯儿童医院 1个月
圣卢克主教医院 1个月
4.3 课程评价与课程标准
尽管美国各大学护理学院在麻醉护理课程设置上有很大的灵活性和自主性[41],依 据各自的教学理念、办学宗旨、毕业生的特色以及学校的资源等自行安排设计[68],但 美国在麻醉护理教育项目课程设置方面仍然设定了最低的要求和标准。这些要求和标 准一般由麻醉护理教育认证委员会(Council on Accreditation,COA)设定。
COA在其“麻醉护理教育项目认证标准2012修订版”标准III:学习项目中明确要 求:教育项目的课程应该是目的明确的、通用的和全面的并且满足广为接受的同等学 历国家标准;教学环境应促进教学结果的完成,同时教学结果应满足机构的目标,促 进学生学习、专业社会化和教师的成长。总体来说,课程应为毕业生做好应对各方面 麻醉实践的准备。具体如下:
•麻醉护理教育项目的课程应建立在原有普通护理教育和专业经验的基础上, 它应与机构的目标一致并且学生能从中受益。
•教师为硕士生或者成功完成毕业要求的更高层次的学生设计课程。
•各个教育项目应该以逻辑性的方式提出课程,序列呈现课堂教学和临床实践。
•教育项目必须满足最低时长24个月,非全日制项目亦如此。
•教育环境应促进教学过程和专业社会化。
•教育环境为教师发展创造机遇。
•教育项目设计的课程应能使毕业生在专业方面获得认证。
•在适当时机,教育项目设计的实验性或创新性课程应能使毕业生在专业方面 获得认证。
•课程内容适应学位或证书的获得。
•课程满足广为接受的同等学历国家标准。
•远程教育项目和课程应满足认证标准并且能达到传统教学的预期结果。
•教育环境通过多种指标的验证促进学术质量。
•教育项目只招收达到录取标准的拥有学士学位的学生。
录取要求包括:
a.美国地区或州的登记专业护士
b.在重症监护单元至少一年工作经验的注册护士
•在基本的麻醉护理学术课程和先修课程中,将重点放在麻醉实践课程上,包 括:麻醉剂和辅助药物药理学中应包含化学和生物化学的概念(105 小时);解剖学、 生理学和病理生理学(135 小时);麻醉护理实践专业方面(45 小时);麻醉实践基本和 高级原理包括物理学、设备学、技术学和疼痛管理(105 小时);相关研究(30 小时); 临床相关会议(45 小时)。
•教学课程包括三个独立、全面的研究生水平课程,即高级生理学/病理生理学、 高级健康评估、高级药理学。
•学位授予机构给予的免修和学分转移的数量是明确和公开的。
•临床课程提供给学生在围手术期的处理经验应该是毫无限制的并能促进他们 发展成得力的、安全的麻醉护士。
•麻醉护理临床课程为学生在不同工作环境进行全范围的工作实践做好准备, 这需要至少550个包含各种各样程序、技术和专业实践的临床病例。
•教育项目通过一个呼叫经验或其他机制为学生提供了在常规的临床进度以外 获取临床经验的机会。
•教育项目应表明它已经达到了预期的结果。
•教育项目应表明毕业生已经获得了知识、技能和在患者安全、围麻醉期管理、 批判性思维、沟通和履行职业责任等方面的能力。
a. 患者安全通过毕业生以下的能力表明:
①在患者护理的过程中保存警惕;
②保护患者远离医源性并发症;
③参与病人的体位变化防止受伤;
④进行全面和适当的设备检查;
⑤利用标准的预防措施和适当的感染控制措施。
b.个体围麻醉期管理通过毕业生以下的能力表明:
①在整个围麻醉期提供照护;
②在提供麻醉时,使用当前的各种各样麻醉技术、麻醉药物、辅助药物和设 备;
③在各种手术和医疗程序中为各种年龄段和身体状况的患者进行全身麻醉;
④为所有患者提供麻醉服务包括创伤和紧急状况的患者;
⑤使用和管理各种区域性麻醉剂;
⑥作为需要气道和通气管理患者的资源性人才;
⑦拥有当前的高级心脏生命支持(ACLS)认证;
⑧拥有当前的儿科高级生命支持(PALS)认证;
⑨在整个麻醉中提供具有人文能力的围麻醉期护理。
c.批判性思维通过毕业生以下的能力表明:
①在决策和解决问题时能将知识应用到实践中;
②基于合适的原理和研究证据提供麻醉护理;
③进行麻醉前评估和为实施麻醉的患者制定麻醉护理计划;
④面对麻醉设备相关的故障时能识别并采取合适的行动;
⑤解释和利用从侵入性和非侵入性监测模式中取得的数据;
⑥计算、开始和管理液体和血液成分治疗;
⑦识别并适当应对围麻醉期的麻醉并发症。
⑧依照麻醉护理认证委员会的政策和程序,通过它的考试。
d.沟通技能通过毕业生以下的能力表明:
①有效的个人沟通能力影响患者照护;
②在围手术期护理中应用适当的语言、非语言和书面沟通形式。
e.职业责任通过毕业生以下的能力表明:
①参加提高自身麻醉护理能力的活动;
②作为注册职业护士在适当的法律需求中发挥作用,接受他(她)工作中的责 任和义务;
③诚实地在专业层面上互动;
④教授他人;
⑤参加继续教育活动以接受新知识提高自身的实践能力;
⑥在结束了健康和药物依赖的内容后,在麻醉实践中展现相关知识。
5.教学方法和手段 在教学手段和方法上,美国不采用单纯灌输式的方法,诸多护理院校运用许多创
新性的教学手段和方法包括模拟技术、远程教学、自学讨论、计算机技术、以问题为 导向式、启发式、案例分析、情景模拟等均十分生动和灵活,取得了很好的效果[82]。 例如美国奥尔巴尼医学院的患者安全和临床能力中心(PSCCC)拥有大量的模拟和临 床训练资源去教授学生,在这个过程中,使用非常逼真的人体模型以及和培训的演员 进行角色扮演以模拟临床病例等形式,在进入临床之前学生可以在一个安全和真实的 临床环境中进行临床实践,全过程都在教师的监督和指导下进行。身临其境的模拟医 疗场景不仅加深了学生的课堂学习内容,而且还为他们进入临床实践环境打下了坚实 的基础,学生在一个需要适应能力和敏捷思维能力的环境中学会了病例的分诊、床边 护理和解决问题。
6.注册麻醉护士资格认证和考核
美国申请注册麻醉护士,必须的教育和经验包括:(1)护理学士学位或其他相当 的学士学位;(2)有当前的注册护士证;(3)在紧急护理单元(如ICU)至少一年的临床工 作经验;(4)从经认证的麻醉护士研究生院毕业;(5)接受的教育时间为24个月〜36 个月,并获得了硕士学位;(6)所有教育项目包括临床培训,都是以大学或者大型的 社区医院为基础;时间为18个月〜24个月;(7)通过美国国家的认证考试方可毕业[83]。
在执业考试方面,1945年,由AANA发展并履行了注册麻醉护士资格认证规划 [9],1952年美国麻醉护士资格认证程序生效,1955年美国教育部正式批准,1978年 制定了强制性的重新认证,每隔两年注册麻醉护士需要进行资格再认证,AANA的继 续教育项目要求申请者在两年后的 8月 1 号再认证日之前完成40个继续教育学分, 并且需要申请者至少850个小时的实质性实践参与,麻醉护士的实践项目包括临床实 践,麻醉护理相关的管理、教育、研究活动或者二者的结合等其他相关活动[84]。
7.美国麻醉护士培养模式的主要特点
7.1美国麻醉护士的培养方式为本科毕业后的研究生教育
美国麻醉专科护士培养方式为本科毕业后的研究生教育, 在护理学专业毕业后 再经过 2~3 年麻醉学专科培训后方可向麻醉护士注册机构( Certified Registered Nurse Anesthetists, CRNA)申请注册[61]。毕业后教育(Post-graduate Nursing Education)是美国 护士终身教育的第二阶段,是继学历教育之后向护士提供的有效专业化的一种形式, 也是解决麻醉护理专业急需大量合格的注册麻醉护士的一种培养途径。在美国,特别 提倡新护士毕业后接受再教育成为一名合格的专科护士。Griseti和Jaconet】85]的研究 发现,护士接受继续教育的动机一方面是个体为了寻求自身的专业发展,另外一方面 也是雇佣这些护士的医疗机构为了确保护理人员在专业方面的继续成长。Skees[86]的 研究发现,寻求继续教育也是护理人员的个体自主性和个体愿为护理服务对象提供最 佳护理照顾意愿的反映。
7.2人才准入门槛高,培养层次高
美国以学生为中心,全面综合的护理本科教育模式,为护理人员未来的专科分化 打下了重要的基础,有利于日后美国麻醉护理硕士生的培养。基于普通本科护理的通 识教育,美国各高校麻醉护士培养项目要求申请者拥有护理学士或其他相关学士学 位。并且,由于美国硕士教育的过渡性质,以及较强的专业性,这导致美国高校在申 请者的录取上,不仅看重申请者的考试成绩,也注重申请者的职业能力和其他素质。 因此,较高的人才准入门槛,保证了麻醉护理人才的招生质量。
目前,美国麻醉护士的教育在硕士研究生或博士水平,预计到 2025 年将全部提 升到博士水平[10]。这种“精英”式的麻醉护士培养模式,不仅培养了大量的临床护理专 家,还为麻醉护理教学和科研提供了高素质的人才。此外,由于大约8个麻醉护士的 教育花费相当于一个麻醉学家,培养一个麻醉护士约需 7-8 年( 包括一年的临床实 践),而培养一个麻醉医师则至少需12年,所以政府和社会在人才资源和费用高的难 题下,使得高素质的注册麻醉护士 (CRNA)比麻醉学家更有优势[78]。
7.3以角色定位的培养目标,注重学生能力的培养
在培养目标的定位上,美国各高校护理学院对麻醉护理人才的类型规定清晰,培 养的职业性较突出,定位较明确。如美国奥尔巴尼医学院的目标是培养有能力的麻醉 护理实践者,他们将能够参与教育项目的理论教学和临床实践部分,能够独立学习和 研究,并能够在本专业中承担领导者角色。其次,美国各高校注重学生的批判性思维、 沟通和履行职业责任等方面的能力,这是因为美国麻醉护理定位是保障毕业生能够完 成全部的麻醉服务,即能单独为手术患者提供麻醉服务[87]。
7.4美国麻醉护士培养的课程设置特点
在麻醉护理课程设置方面,主要有如下特点:
① 课程设置的专业化 美国各高校麻醉护理课程设置具有十分明确的学科自主意识,始终秉持护理学是 一门不附属于其他学科,更不会被其他学科所代替的独立学科。课程设置的结构、内 容和评估都紧紧围绕着这一目标,保证这一目标的实现。世界卫生组织2002年颁布 的全球发展纲要中指出要确保护士能胜任护理实践发展的需要[88]。为达到这一目标, 美国要求麻醉护理教育不能仅有单一的课程设置,而需要根据麻醉护士的角色要求来 进行课程设置以培养专科麻醉护理人才,因此,以角色为基础的专业化课程设置是美 国麻醉护理教育课程设置的最突出特点。
②课程设置的个性化 美国各高校在麻醉护理课程设置上具有较大的自主性和灵活性,课程设置体现个
性化,各校都力求自己培养的学生与众不同,强调毕业生特色。在教材方面,美国麻 醉护理教育没有硬性规定的国家统一教材,教科书的使用周期很短,许多学校用的都 是当年出版的教科书。一门课程用什么教材是由任课老师决定,但必须达到COA规 定的最低标准。此外,许多学校提供网上课程,在课程组织形式上体现灵活多样。
③课程设置的人文化
美国是护理理论的发源地,与护理理论、理念相一致的课程理念决定了美国麻醉 护理课程设置的人文化色彩,加之教育评估重视社会系统对专业护士终末行为的需求 与评价[89]。因此,美国麻醉护理培养课程拓宽了麻醉护理学的教学范围,不仅包括传 统的学科课程,并日益重视人文科学的学习,开设了跨文化课程、与麻醉护士职业发 展有关的课程等富有特色的课程,例如麻醉护士博士课程增加了管理学、教育学、经 济学等内容。
7.5美国麻醉护士培养模式的完整性
美国作为发展麻醉护理教育最早的国家,在麻醉护士的招生与准入、培养目标、 课程设置、注册麻醉护士资格认证与考核等方面已形成了完整、成熟的管理体系。许 多国家借鉴美国麻醉护理教育的培养模式,使得麻醉护理教育在全球范围内广泛开 展。国际麻醉护士基金会设立的条例和标准,有108个国家适用,近1/3的国家开设 有麻醉护士的教育或培训项目[90]。
二、 中国麻醉护士培养模式的描述
1.资料与方法
1.1资料
包括中国3所大学麻醉护理专业教学计划及课程设置招生简介相关资料。调查的
3 所大学均为麻醉护理教育有一定时间或规模或比较有特色,能够反映本国麻醉护理 教育的现状和发展水平。通过选择确定中国大陆3 个省市3 所高等院校,其中有开展 麻醉护理本科(四年制)的院校徐州医学院和包头医学院,开展麻醉护理本科(五年制) 的院校泰山医学院。
1.2方法
采用文献研究和个案分析相结合的方法。本文主要从麻醉护士培养模式的5 个主 要方面比较,5 个方面包括麻醉护理教育招生与准入标准、培养目标、课程设置、教 学手段和方法、护士资格认证及考核;特别在课程设置等方面将进行深入探讨和分析, 具体从课程结构与类型、课程内容、课程评价与标准三个方面进行分析,课程结构与 类型、课程内容等量性比较层面上主要依赖文献调查和院校个案分析所得的客观资 料,在课程评价与标准等质性比较层面上主要依赖个人访谈、专家咨询、文献内容分 析等方法。
2.麻醉护士招生与准入标准
在中国,在基础护理的模式下,为了尽快培养出较多地麻醉护理人才,专科麻醉 护士的培养主要是以学校教育的形式进行,招收对象为高中毕业生,参加国家统一的 高等教育考试,择优录取后需修满全部麻醉护理课程,毕业考试合格取得大学本科文 凭,并依据国家颁布的学位条例授予护理学学士学位[91] ,学制分为四年制和五年制 两种。除此之外,泰山医学院于 2007 年开始实行麻醉护理毕业后教育,培训对象主 要是:麻醉护理本专科毕业生、品学兼优的普通护理专业本专科毕业生、在职麻醉护 士和有一定工作经验的在职非麻醉专科护士。但人数较少,不成规模。
3.培养目标
在培养目标方面,综合 3 所院校,结合现阶段我国麻醉护理的发展状况,麻醉护 理专业的培养目标是:造就一批适应社会主义建设实际需要的德、智、体全面发展, 业务理论知识和临床操作技能过硬[92],同时具有一定的自学能力,能初步运用所学知 识分析和解决麻醉护理工作的问题,能够在护理领域内从事临床护理、麻醉护理( 临 床麻醉监测、ICU常规护理、疼痛护理及相应诊疗的配合与急、重症患者进行特殊护 理等)、护理管理、护理教学和护理科研的专科性应用人才[93]。泰山医学院将其培养 目标分为思想道德与职业素质目标,知识目标和技能目标。山西医科大学还要求麻醉 护士了解国家相关的法律法规,熟悉文献检索、计算机应用及一定的科研能力[94]。
具体要求掌握基础医学、麻醉医学、临床护理学的基本理论知识和麻醉医学、临 床护理学的基本技能,能运用所学知识和技能处理常见病、多发病;掌握急危重症、 围麻醉期患者护理的基本原则;能够运用护理程序为麻醉患者、危重患者提供整体护 理、监护及有效的健康教育;具有护理管理、护理教学及科学研究能力[95]。商敏[96] 建议麻醉护士除了必须具有护理学教育背景和熟练掌握护理技能外,还要熟悉护理学 的专业知识和临床麻醉技术,了解麻醉学相关的解剖学、生理学、病理生理、化学、 物理学和药理学基础知识,同时还应了解医院成本管理、效应管理方面的知识。
4.课程设置
麻醉护理专业方面的课程设置是在“一级学科护理学”基础上增设麻醉护理专业 课程,2005 年 4 月第10次全国高等麻醉学专业教育研讨会,姚尚龙教授提出了“前期 趋同,后期分化”的专业教育思想,即在完成公共基础课程及部分专业基础课程之后, 再进行专业方向分化,前期趋同让学生知识面更加宽广,为今后的进一步发展提供了 更大的空间;后期分化则为在麻醉护理方面早出人才、多出人才、出适用人才、出好 人才提供了发展方向[95]。
4.1课程结构与类型
在课程结构与类型方面,中国麻醉护理本科的课程分为公共文化课、专业基础课、 专业课三部分,主干学科包括基础医学、护理学、麻醉学三部分。其课程设置模式是 以学科为中心,基础医学课程主要以临床分科课程为主,强调学科知识的系统性和完 整性,且大部分院校麻醉护理课程基本是麻醉学专业课程的压缩和翻版[72]。选修课以 人文课程居多,有61%的科目与必修课程中所包含科目相同,例如表2.5为泰山医学 院护理学本科选修课课程计划,限选课没有按照一定的方式进行归类,仅要求学生在 所有的备选课程中,选修一定学分的课程[73]。 在教学进度方面,五年制公共文化课 与医学基础课在前五个学期完成,护理学和麻醉学课程在第6学期-第8学期完成, 选修课与必修课穿插安排,毕业实习集中在第五年,四年制是对五年制课程的压缩。 在授课时数方面,泰山医学院必修课36门,总学时2662学时, 156学分。其中公共 文化课9门,768学时,占总学时的 28.9%;专业基础课14门, 1044学时,占总学 时的39.2%;专业课13门,850学时,占总课时的31.9%。限定选修课8门,总学时 302学时, 17.5学分。表2.6为中国大陆麻醉护理本科院校课程设置类型。
 
表 2.5 泰山医学院护理学本科专业限定(系级)选修课课程计划表
课程 学分
学 期
1 形势政策 3 48 48 0
2 大学语文 2 32 32 0
3 医学文献检索 1.5 24 24 0
4 人际沟通与礼仪 2 36 28 8
5 护理专业英语 2 36 36
6 护理教育与健康促 进 2 36 28 8
7 护理伦理学 2 36 28 8
8 五官科护理学 3 54 42 12
总计 17.5 302 266 36
表2.6 中国麻醉护理本科院校课程设置
 
课程类型 课程名称
政治理论、思想道德修养、英语、计算机、有机化 学、体育、法律基础等 组织胚胎学、生物化学、病原微生物学、病理解剖 学、病理生理学、卫生统计学、临床思维、临床科 研设计等 护理学基础、护理学导论、护理心理学、护理管理 学、内科护理学、外科护理学、妇产科护理学、儿 科护理学、急危重症护理学、精神病护理学、疼痛 护理学、 康复护理学、护理美学、社区护理学、老 年护理学等 麻醉解剖学、麻醉生理学、麻醉生物学、麻醉设备 学、麻醉药理学、麻醉护理学
4.2课程内容 中国麻醉护理本科有四年制和五年制的两种形式,如泰山医学院采用五年制,徐 州医学院和包头医学院采用四年制,但在课程设置的原则上均采用了“前期趋同,后 期分化”的模式。五年制课程的安排具体如下:本科第一年主要开设公共基础课程, 如思想道德修养与法律基础、人际沟通、英语等。第二年开设医学及护理专业课程, 如生理学、病理性、药理学、护理学基础、健康评估等。第三年是临床护理专业课, 如内科护理学、外科护理学、儿科护理学、妇产科护理学等,适当加入麻醉护理学的 内容。第四学年学习麻醉护理学的专业课程包括麻醉生理学、麻醉药理学、麻醉设备 学、麻醉解剖学、临床麻醉护理学、疼痛诊疗护理学及急危重症护理学等。四年制对 上述内容进行了必要的精简和压缩。表2.7,2.8,2.9,3.1 分别为中国麻醉护理公共文化 课程、医学基础课程、护理学课程、麻醉学课程内容与课程目标。
表2.7 中国麻醉护理公共文化课程内容与课程目标
课程内容 课程目标
政治理论 是以提高大学生的整体素质为出发点,培养学生综合运用 马克思主义的基本立场、观点和方法,以正确的人生观、 价值观、道德观和法制观教育为基本内容,培养学生的思 想道德素质和法律素质 培养学生的英语综合运用能力,特别是听说能力,使他们
英语 在今后的工作和社会交往中能用英语有效地进行口头和
书面的信息交流
通过理论教学和实验教学,培养学生对以计算机技术、多 媒体技术和网络技术为核心的信息技术的兴趣,建立起计
计算机 算机应用意识,形成良好的信息技术道德,掌握计算机基 础知识、培养学生计算机及其常用办公集成软件、Internet 基本操作与使用方法,能够正确的选择和使用典型的系统 软件和应用软件。
使学生掌握各类有机化合物的性质及其在化工生产中的 应用,最终能够掌握有机化学产品生产的基本原理、基本
有机化学 方法,培养科学的思维方法,灵活运用知识的能力,实验 操作能力,是学生具有较强的发现问题、分析问题、解决 问题的能力。
 
 
课程内容 课程目标
1.掌握、理解人体的发生、各器官、各组织的微细结 构;
2.做到理论联系实际、并能运用于临床;
组织胚胎学 3.学会在显微镜下观察人体各器官,组织和细胞的微 细结构的技能;
4.树立良好的学习态度,培养良好的学习习惯,提高 观察问题和解决问题的能力; 使学生理解和掌握人体各器官系统的正常形态结构特征、 位置毗邻、生长发育规律,以及各系统之间的联系,学生
系统解剖学 通过对人体标本、模型的观察、学习,获得人体形态结构 的基本知识和一定的动手能力,为学习其他基础医学和临 床医学课程奠定必要的形态学基础
作为基础医学和临床医学之间的主要桥梁学科,它是研究
病理学 疾病的病因、发病机制、病理变化、结局和转归的科学。 通过病理学的学习,帮助学生认识和掌握疾病本质和发生 发展的规律,为疾病的诊治和预防奠定坚实的基础 通过药理学的理论学习和实验训练,使学生掌握各类药物
药理学 的药理作用、作用机制、临床应用、不良反应及药物间的 相互作用,其任务是为学生在临床中合理用药或指导临床 合理用药、防治疾病提供理论依据。
生理学在医学的发展中,起着促进基础研究与临床应用之
生理学 间相互转化的重要作用,使学生掌握有关人体正常生理功 能发生机制及其活动规律的基本理论、基本知识和基本技 能,为后续学习奠定坚实的基础
1.掌握预防医学的基本理论知识和防疫工作的基本能力;
预防医学 2.具有分析影响人群健康的各种因素和疾病流行规律,制
定预防疾病和增进人群健康措施与计划的能力;
3.熟悉国家卫生工作方针、政策和法规
 
 
课程内容 课程目标
1.从概念、程序和实践的角度出发介绍护理专业的基本理论、 基本知识和基本技能;
基础护理学 2.注重教学的整体优化,重点培养学生关怀和照顾病人的综合
能力;
3.注重培养学生良好的职业道德和职业情感;
4.作为临床各学科护理的基础,为临床专科护理奠定基础
1.学生应能初步了解什么是护理学、护理专业、护理学的形成
和发展,护理工作的内容和范畴、护理的基本理论、基本方法、
护理学导论 基本技能以及现代护士应具备的基本观念;
2.树立正确的专业思想和牢固的以服务对象为中心的观念;
3.为日后学习护理专业其他课程奠定基础
1.掌握各系统疾病的护理诊断、护理措施及健康教育;
内科护理学 2.熟悉各系统疾病的临床表现、实验室检查及诊断治疗要点;
3.正确进行疾病的症状评估和病史采集;
4.制定正确恰当的护理措施;
1.从护理专业培养目标出发,使学生具有运用外科护理学基本
理论、基本知识和基本技能
外科护理学 2.使学生树立“以人的健康为中心”的护理理念;
3.能运用护理程序,实施对外科病人的整体护理;
4.为护理对象提供减轻痛苦,促进康复,保持健康的服务
1.使学生能够运用课程的基本理论和实践方法,具备运用护理 程序对妇科病人进行整体护理的能力;
2.能对妇科急危重症病人进行初步应急处理和配合医师抢救,
妇产科护理学 能对病人进行生殖健康状况的初步判断,对妇科常见病病人的
病情变化、治疗反应进行监护、观察;
3.具备与病人的有效沟通能力、协助和指导病人进行自我保健 能力
1.使学生掌握小儿解剖生理特点、预防保健措施及儿科常见病、
多发病的发生发展规律和诊断护理防治方法;
儿科护理学 2.培养熟练掌握护理专业理论和基本技能,能运用所学知识对
临床常见病、多发病和危重患儿进行身心护理;
3.培养学生在临床护理工作中运用护理程序进行临床护理思维 及护理实践的方法
1.使学生对老年护理学有一定的了解,认识到学习老年护理学
的必要性;
老年护理学 2.掌握维护老年人心理健康的原则,遵守老年护理的道德准则;
3.重点掌握老年人健康保健、安全用药、与老年人沟通的技巧 等
 
课程内容 课程目标
1.掌握表面标志的摸认,重要器官的形态结构、位置、毗邻 关系,重要血管神经的行程、分布、体表投影,重要神经 的阻滞麻醉途径;
2.通过对器官的观察、结构的识别培养观察能力;
3.通过对活体、标本表面标志摸认,培养以表度里的分析能 力;
1.掌握麻醉生理学试验常用仪器的使用方法;
2.理解和记忆麻醉生理学的基本概念;
3.正确分析实验数据 为学生传授有关的物理基础,麻醉设备和监测仪器的原理、 结构和功能
1.使学生获得有关麻醉用药作用规律及作用特点的知识
2.了解如何正确使用药物;
3.培养学生辩证的科学思维方法,并为今后发展奠定基础
护理实践是培养学生知识应用能力、动手能力和解决临床问题能力的重要环节, 主要有集中实习和理论与实践课程交叉两种方式[97]。麻醉护理实践性强,教学中应理 论联系实际,早期接触临床[98]。具体包括:
①实验教学:各护理学院或合理购置或依托学校麻醉学专业的先进教学仪器,如 仿真模型、多功能心电监护仪、模拟除颤器、麻醉机等,增加实验室临床实践教学的 比例,提高学生的临床基本技能,如让学生掌握基本的生命急救、各种仪器的使用方 法、技术等,提高实验教学质量[92][93]。
②临床实习:临床实习是麻醉专科护士学历教育的重要组成部分[99],是课堂知识 由理性认识到感性认识的重要转折阶段和麻醉护士临床技能培养的关键环节[100]。实 习内容主要有麻醉前准备,麻醉中协助及配合麻醉医生的操作和病情监测;恢复室患 者的监护;协同麻醉医生管理麻醉药品及器械;各种仪器如监护仪、麻醉机、微量泵 等的使用;麻醉器械的消毒和灭菌处理;医疗废物的处置;掌握各项操作如气管插管、 动脉采血技术、镇痛泵的配制等,徐州医学院实习时间安排是麻醉科( 包括临床麻醉、 麻醉恢复室、麻醉准备室、疼痛护理、ICU)及急救中心26周,其他护理学专业培训 26周;泰山医学院实习时间是48周,麻醉科8周,急诊科和疼痛科4周,其他时间 在内外妇儿科实习[94]。山西医科大学附属第一医院马涛洪、刘保江等建议内外科实习
半年,麻醉科实习半年[93]。石红丽,谭迎春等建议实习基地要求: 麻醉护理人力资源 方面要求基地护士半数以上有专科以上学历及5年以上的工作经验;手术量>5000例 次/年,ICU病床使用率>80%,拥有监护仪、呼吸机、除颤仪、心电图机、微量泵、 输液泵、简易呼吸器等仪器设备; 管理方面, 实习基地拥有完善的规章制度、护理常 规、操作规程等[94]。
4.3课程评价与课程标准
目前各高校主要还是采取统一闭卷考试的形式进行考核。根据不同学习要求,还 有开卷考试、论文综述、病例分析、读书报告、科研项目和平时作业等多种评估方式, 考核分成几部分,比如出勤及课堂表现占 10%,平时作业 10%,实验 30%,期末考 试 50%,每部分期末给予总评,各部分所占比例可根据不同科目学习要求设定,这种 考核方式能贯穿学期始终,提高学生学习积极性,避免投机取巧考前突击[96]。但中国 大陆麻醉护理课程方面还缺乏统一的课程评价与标准。
5.教学方法和手段
随着护理专业从业人员国际化趋势,麻醉护理教育应培养出符合国际标准的高级 护理人才,我国借鉴和利用国际上先进的教学方法和教学手段,不断更新和发展适合 中国麻醉护理教育的教学方法和教学手段[101]。
5.1教学方法
目前麻醉护理教学基本上实行班级授课制,以课堂讲授为主。随着教学理念的改 革,各院校护理学院及相关专家积极探索新的教学方法的引入,如以问题为基础教学 法、发现教学法、情景教学法、启发式教学法、案例分析法、标准患者教学法、目标 教学法等。但由于教学资源有限,以上一些教学方法仅仅穿插在教学过程中,尚未形 成系统的教学方法,总体上仍为灌输式教学[95]。
5.2教学手段
国内根据麻醉“五化”特色要求,要求教学手段实践化。随着多媒体和计算机网 络应用的日益普及,多媒体辅助教学手段日渐普及。但受限于经费、带教者自身能力 等因素,不少院校所谓多媒体化教学未能真正发挥效果。从整体上来看,缺乏多样化 的教学手段。
6.注册麻醉护士资格认证和考核
目前,中国专科麻醉护士尚未得到认证,即去向存在问题尚未解决。这导致医院 不能名正言顺的配备麻醉护士,这是制约麻醉护士发展的最关键因素。在执业考试方 面,国内专科麻醉护理毕业生与普通护理毕业生相同,都是通过统一的全国护士执业 资格考试获得护士执业资格证书,然后持证上岗,尚未获得卫生部关于麻醉专科护士 资格认证统一考试的批准。2005-2008年第十届、十一届、十二届、十三届全国高等 麻醉学教育研讨会讨论,会议最终达成共识,于2009年3月成立全国高等麻醉学教 育研讨会麻醉专科护士资格培训咨询委员会,之后详细制定了麻醉专科护士资格认证 的条件;相关专家一直努力争取卫生行政主管部门对于麻醉专科护士的认可和批准, 力争将麻醉专科护士纳入全国专科护士的统一管理工作中,完成统一培训、统一考试、 统一认证、继续提高的任务[95]。
7.中国麻醉护士培养模式的主要特点
7.1中国麻醉护士的培养方式主要为学历教育,辅以有待规范的毕业后教育
由于我国国情和护理学的现有基础,通过毕业后教育培养专科护士目前还有较大 的困难,因此专科护士的培养就成为学校教育的重要组成部分[102]。在 2008 年第十三 次全国麻醉学教育专业委员会上(山东泰安),认可麻醉护士的存在,积极稳妥地开展 高等麻醉护理(方向)教育;在有条件的医院开展麻醉专科护士的毕业后教育。因此, 目前也有部分医院麻醉护士的培养是以继续教育的方式进行科室内培养为主,但并不 规范和系统。
7.2人才准入门槛低,培养层次低
中国麻醉护士的招生起点是参加国家统一高等教育考试后录取的高中毕业生,之 后经过四年或五年的麻醉护理本科课程,依据国家颁布的学位条例授予护理学士学 位。目前,江苏、山东、湖北、河南、内蒙古等省都培养了护理学(麻醉护理方向)的 本科生(4-5年),上海、江苏、山东少数院校培养麻醉护理专业硕士研究生[102]。中国 大陆这种招生和培养方式是由于中国麻醉护理教育的不成熟和中国的具体国情决定 的。这种较低门槛和培养层次的模式不仅能较快地向急需的学科领域输送专科护士, 满足日益发展的医疗工作需求,而且有利于我国护理学专业内涵的充实和各类专科护 理人才队伍的建设与提高[101]。
7.3宏观性的培养目标,注重学生基本知识与基本技能的掌握
中国制定的麻醉护理本科的培养目标从学生培养的角度、毕业生应具备的知识和 能力等方面都比较宏观,未制定具体的可参照标准,注重学生知识与技能的掌握,培 养目标仍是以生物医学模式为主的临床疾病的护理。
7.4中国麻醉护士的课程设置主要有以下特点:
①学科式课程设置模式,重视知识的系统性 中国麻醉护理本科的课程基本上没有摆脱生物医学模式的影响,多为传统的建筑
式课程设置模式(building design model),即指构成课程体系的各个部分相互独立开 设,某一课程基本学完后再开始学习另一门课程,前期课程构成后期课程的基础[103]。 这种模式以学科为中心,专业课程以临床分科课程为主,强调学科理论知识的系统性 和完整性[72]。
②重视政治理论和英语
中国麻醉护理本科教育重视学生思想、政治、道德等方面的理论教育,开设的课 程有马克思主义基本原理概论、毛泽东思想和中国特色社会主义理论体系概论、中国 近代史纲要、思想道德修养和法律基础,目的是引导学生掌握正确的政治立场、观点 和方法,以马克思主义基本原理来指导我们的生活,但是与护理学专业的联系性不直 接,不利于学生的掌握和学习。此外,麻醉护理本科课程十分重视英语的学习,良好 的外语能力方便学生的对外交流。但政治理论和英语的比重过大,其他的人文课程相 对就要减少,不利于学生整体素质、综合能力和职业价值观的培养。
7.5培养模式的不完整性
纵观美国麻醉护理教育的发展历史,美国麻醉护士协会(AANA )的成立对其麻醉 护理的发展有着不可估量的作用。如AANA通过开展研究制定麻醉护理实践指南及 行业标准,建立了麻醉护士培养标准及认证体系,使美国麻醉护士培养模式得到完善, 从而规范并促进了麻醉护士专业的发展,回顾中国,目前尚未成立麻醉专科护理相关 的学术团体和组织机构,缺乏麻醉护理的执业准入制度,行业标准及教育标准[22],培 养模式的不完整性凸显。
中美麻醉护士培养模式的比较
本研究从中国和美国麻醉护士培养模式的五个方面进行比较:麻醉护士招生与准 入标准、培养目标、课程设置、教学手段和方法、注册麻醉护士资格认证与考核。 一、麻醉护士招生与准入标准
表3.2 中美麻醉护士招生与准入标准的比较
入学统一考试 学位要求 ICU 工作经历
中国
美国
从表3.2中可以看出,美国的麻醉护士招生比较灵活,由学生根据各个学校的准 入标准进行自由申请,各学校自主选择,与中国麻醉护士招生通过中国高等教育入学 考试,统一时间,统一命题,仅注重学生应试能力,一次定终身的考试有所不同,美 国麻醉护士招生注重学生的学习能力和以往的工作经历(至少一年的重症监护单元工 作经历),此外,基于美国麻醉护士培养的悠久历史及毕业后教育的培养模式,美国 对申请者有学位要求,招收对象不仅包括具有护理学学士学位或其他相关学士学位的 护理人员,还包括对拥有硕士学位的护理人员的继续培养。有鉴于此,中国应吸收美 国在麻醉护士招生与准入方面的经验,在高考式的招生模式下关注学生综合能力的考 察,在扩招的同时要把好新生的质量关,才能选拨到真正优秀的麻醉护理人才。 二、培养目标的比较
培养目标是课程内容、教材选择和组织的基准,也是评价学生学习效果或学习成 就的依据。为了深入分析比较中美麻醉护士培养目标的异同,本研究主要从以职业角 色为中心、独立进行麻醉操作、思想道德素质要求、自身能力培养四个方面(见表3.3) 进行分析和比较。
表3.3 中美麻醉护士培养目标的比较
以职业 角色为 中心 独立进 行麻醉 操作 思想道 知识与专业
技能的掌握
德素质
要求 自身能力培养
中国
美国
 
从表 3.3 可见,美国麻醉护理教育在硕士层面上致力于培养高级护理实践者,博 士层面上培养高级护理专家,导致其培养目标的制定以职业角色为基础。角色的职业 特征清楚鲜明,反映在培养目标制定上也清楚鲜明[69]。此外,根据美国各州法律的不 同,CRNA进行临床独立操作的权限及对CRNA的监管政策也不同,大部分州规定 CRNA需要在麻醉师或其他非麻醉科医师的指示下进行操作,如外科医师;有些则允 许 CRNA 在没有医生监督的情况下进行独立操作,尤其在一些内陆及医疗资源覆盖 差的州[104]。2006年Lupien,Rosenkoetter[105]在《麻醉护士教育杂志》中指出,CRNA 有权对病人实施麻醉,并且其责任是合法的,包括麻醉前准备和评估、术前护理、生 命支持三方面内容。而中国要遵循医师法和护理条例,在服务角色定位上,中国认为 麻醉护理是以麻醉配合与辅助性护理为主体的配合医疗工作,麻醉护士在临床上要执 行医嘱,辅助医生,甘当配角[95],中美麻醉护士工作范围的差异反映在两国麻醉护士 培养目标上。中国麻醉护士培养目标中注重专业知识和技能的掌握,对学生的思想道 德素质也有一定的要求,例如泰山医学院护理学(麻醉护理与重症监护方向)本科专业 人才培养方案(2013年修订)中提出了学生的思想道德与职业素质目标,但要求和标准 比较笼统,对学生综合素质和核心能力培养方面的具体要求甚少,而美国培养目标除 了重视学生知识与专业技能的掌握,更注重学生的批判性思维、沟通和履行职业责任 等方面的能力,这是因为美国麻醉护理定位是保障毕业生能够完成全部的麻醉服务, 即能单独为手术患者提供麻醉服务。
三、课程设置的比较
1.课程结构与类型的比较
就整体而言,中美两国在麻醉护理课程设置上都采用了板块(模块)结合的方式, 美国的麻醉护士培养课程是硕士培养课程或博士培养课程,每一个板块的课程都特色 鲜明。公共核心课程,旨在确立奠定研究生护理教育基础的内容,课程由公共机构制 定,要求反映学校、地区及学生群体独特任务和需求;麻醉护理专业核心课程,旨在 学生将健康保健问题的相关知识和技能运用于广泛的临床实践,直接为个体、家庭及 社区提供服务;临床实习,是使学生日后能在临床实践的麻醉护理领域承担责任和义 务。而被麻醉护理认证委员会(Council on Accreditation,COA )认证的各个院校根据自 身特点灵活设置课程,将麻醉护理课程的三大板块进一步细分,以便于学生掌握和学 习。而中国麻醉护理本科的课程分为公共文化课、专业基础课、专业课三部分,主干 学科包括基础医学、护理学、麻醉学三部分。
表 3.4 中美部分院校麻醉护理课程结构知识点平均比重的比较( 学时%)
公共文化课 专业基础课程 专业核心课程
泰山医学院 28.9% 32.9% 31.9%
徐州医学院 42.4% 21.4% 36.2%
美国杜克大学 6.5% 29.0% 64.5%
美国国防医科大学 19.5% 22.8% 53.7%
由上表可看出,中国院校(泰山医学院和徐州医学院)公共文化课比例分别为 28.9%和 42.4%,而美国两所大学(杜克大学和国防医科大学)公共文化课比例分别为 6.5%和 19.5%,中国麻醉护理课程中公共文化课学时多于美国,但分析其中内容可知, 中国公共文化课中政治、英语占有很大比重,与护理学相关的人文课程比重偏小,而 且较多公共文化课程的学习,花费学生大量的时间和精力,不利于专业课程的学习, 而美国其他人文课程,例如伦理学、人口学等占有很大比重。同时,美国麻醉护理课 程设置中杜克大学和国防医科大学专业核心课程比重分别为64.5%和 53.7%,使得有 大量时间向学生传授麻醉护理专业知识,提高学生的专业技能,突出了美国麻醉护理 课程设置的专业特色。另外,一些中国院校的人文课程以选修课的形式开课,相比其 他专业,护理学专业的课程选择余地较小,大大限制了学生自身素质和能力的提高。
2.课程内容的比较
本研究不对麻醉护理课程的单门课程进行比较,而是在相对宏观的层面上,对两 国课程设置试图传授给学生的综合内容和相应的课程目标进行比较。研究显示,中美 麻醉护理课程设置有共通之处,也有不同,还有一些各自具有的特色内容,结果见表 3.5.
 
 
表 3.5 中美麻醉护理课程内容和目标的比较
中国
 
 
 
 
 
 
 
从表 3.5 可见,中美麻醉护理课程的共性内容、不同及特色内容。但是,课程内 容和目标的共同之中有存在着局部的差异,就护理理论而言,美国注重将护理理论进 行临床实践的应用,而中国则重视护理理论的系统掌握和知识传授。在麻醉护理专业 核心课程这一板块,美国选择将“高级生理学与病理生理学”、“高级健康评估”、“麻 醉护理物理化学”作为基本课程的设置方法主要是倡导以人体功能和功能健康为中心 的内容模式,强调疾病对患者生理、心理及社会活动带来的影响;而中国主要选择“生 理学”、“生物化学”、“系统解剖学”等课程反映了中国以生物医学理论知识为基础, 以疾病治疗护理为中心的做法,要求学生有深厚的基础医学理论知识。
课程目标服务于总的培养目标,根据层次不同,形成了麻醉护理课程的目标体系。 培养目标是终极目标,课程目标是其中的等级目标,等级目标是发展过程的不同阶段。 美国麻醉护理课程理念中包含了课程的“目标模式”理论,其教学计划附有该教学计划 所要达到的总目标和学期分目标,以保障教学计划实施的质量。研究显示,美国麻醉
护理课程的目标注重对学生能力的培养,特别强调学生批判性思维、沟通和履行职业
责任、跨文化护理、自主决策等方面的能力;相对而言,中国麻醉护理课程目标较笼 统,往往强调学科知识的系统学习和掌握,较少体现麻醉护理专科人才的能力要求, 无法满足社会发展的需求。
在临床实践方面,根据美国各州法律的不同,CRNA进行临床独立操作的权限及 对 CRNA 的监管政策也不同,大部分州规定 CRNA 需要在麻醉师或其他非麻醉科医 师的指示下进行操作,如外科医师;有些则允许 CRNA 在没有医生监督的情况下进 行独立操作,尤其在一些内陆及医疗资源覆盖差的州[104]。而中国要遵循医师法和护 理条例,在服务角色定位上,中国认为麻醉护理是以麻醉配合与辅助性护理为主体的 配合医疗工作,麻醉护士在临床上要执行医嘱,辅助医生,甘当配角[95],中美麻醉护 士工作范围的差异反映在两国麻醉护士临床实践上。美国对于麻醉护士研究生要求, 护理人员应具有经过验收报告的1694h的临床实践和管理超过790种麻醉药,此外各 项目需要满足COA对于麻醉护理临床实践的最低标准[80]。而中国麻醉护理临床实践 方面未制定具体可依照的标准,各护理学院根据自身条件设置临床实践计划。美国麻 醉护理临床实践场所包括传统的医院手术室,外科门诊中心、镇痛门诊、内科门诊、 介入科、专科 ICU 等,而中国麻醉护理临床实践场所主要在各个附属医院,科室包 括麻醉科(包括临床麻醉、麻醉恢复室、麻醉准备室、疼痛护理、ICU)及急救中心等。 美国麻醉护士临床实践的内容包括培养学生独立进行麻醉的能力[106]。除了普通麻醉 外,还包括如椎管麻醉、硬膜外麻醉、上肢/下肢阻滞麻醉、妇科麻醉、急性慢性疼 痛治疗等;而中国麻醉护士的临床实践内容是麻醉前准备,麻醉中协助及配合麻醉医 生的操作和病情监测;恢复室患者的监护;协同麻醉医生管理麻醉药品及器械;各种 仪器如监护仪、麻醉机、微量泵等的使用;麻醉器械的消毒和灭菌处理;医疗废物的 处置;掌握各项操作如气管插管、动脉采血技术、镇痛泵的配制等[94]。
3.课程评价与课程标准的比较 课程标准是影响课程设置质量的重要因素,课程评价则是保障教育质量的关键环 节。美国在麻醉护理课程设置方面设定了最低的要求和标准,这些要求和标准一般由 麻醉护理教育认证委员会(Council on Accreditation,COA)设定,如前所述COA在其"麻 醉护理教育项目认证标准2012修订版”标准III中明确提出了美国麻醉护理课程最低 标准。而中国在山东第十三次全国高等麻醉专业教育研讨会上,设立麻醉护理专业委 员的建议虽得到与会麻醉专家及教育专家的认同,但目前尚无专门的麻醉护士培养和 认证机构,各高校主要还是采取统一闭卷考试的形式进行考核。中国麻醉护理课程评 价与标准的缺失势必会影响各护理学院麻醉护理课程的质量,课程设置无标准可依, 课程质量无从保证。
四、教学方法和手段的比较
教学方法和教学手段的应用要有利于学生对知识的理解和掌握。教学方法并无绝 对的好坏,只是运用的是否合理适当。美国诸多护理院校运用许多创新性的教学手段 和方法包括模拟技术、远程教学、自学讨论、计算机技术、以问题为导向式、启发式、 案例分析、情景模拟等均十分生动和灵活,取得了很好的效果[107];而中国麻醉护理 教学基本上实行班级授课制,以课堂讲授为主。随着教学理念的改革,各院校护理学 院及相关专家积极探索新的教学方法的引入,但由于教学资源有限,以上一些教学方 法仅仅穿插在教学过程中,尚未形成系统的教学方法,总体上仍为灌输式教学。
不同的教学方法和手段有助于护生不同能力的培养。美国的麻醉护理教育侧重运 用灵活多样的教学方法,已经从以教学为中心转变为以学习为中心,教学过程中注重 学生自主分析与解决问题的能力;而长期以来,中国的应试教育模式是一种传授已有 知识为中心,使教师多年来习惯传统的满堂灌式的教学方法。
五、 注册麻醉护士资格认证与考核的比较
在注册麻醉护士资格认证与考核方面,1945年,美国AANA发展并履行了资格 认证规划,并于 1978 年制定了强制性的重新认证。在美国,要想成为一名合格的 CRNA,需要参加认证机构认可的麻醉护理教育培训,以获得广泛的麻醉教育知识,毕 业后,必须通过国家资格考试。美国从事麻醉相关服务的护理人员称为认证注册麻醉 护士,指具有麻醉护理的专业教育背景及临床实践能力的注册护士,具有独立进行专 业判断能力并能对自身临床实践负责,其资格认证与考核体系都已完善;而中国尚未 形成适于我国国情的麻醉专科护士资格认证与考核体系,即去向存在问题尚未得到解 决。在执业考试方面,国内专科麻醉护理毕业生与普通护理毕业生相同,都是通过统 一的全国护士执业资格考试获得护士执业资格证书,然后持证上岗,尚未获得卫生部 关于麻醉专科护士资格认证统一考试的批准。
六、 中美麻醉护士培养模式比较的结论
综上所述,相对于美国,中国麻醉护理教育开始较晚,但发展较快,在麻醉护士 培养模式的某些方面,两国有一些相似之处,具体表现在:
①培养目标中日渐突出麻醉护理学专业的独特性,以及麻醉护士的职业角色。
②课程结构中日益强调的麻醉护理的专业化属性和相关能力的培养。
③教学方法和手段中日益形成的手段和方法的灵活性和个性化等。
由于中美两国的国情、历史和教育发展的不同,体现在麻醉护理培养模式上也有 很大差异,具体表现在:
①麻醉护士招生与准入标准:中国统一;美国灵活
②培养目标:中国是为培养有一定思想道德素质,并能熟练掌握专业知识和技能 的麻醉护理人员;美国是以职业角色为基础,注重学生自身能力的培养,并要求学生 能独立进行麻醉操作。
③课程结构与内容:中国为知识与技能并重,包括公共文化课、专业基础课、专 业课三部分,主干学科包括基础医学、护理学、麻醉学三部分;美国为专业与能力并 重,包括公共核心课程(护理理论、护理研究、高级生理评估、药理学等)、麻醉护理 专业核心课程(麻醉护理、高级解剖学、麻醉药物化学等)、临床实习(完成至少 450 例麻醉及各项麻醉操作所要求的实践例数)。
④课程评价与课程标准:是中国的薄弱环节,但正在积极制定中国麻醉护理教育 标准和质量评价指标体系;美国重视社会系统对麻醉护士终末行为的需求与评价,已 有权威的专业评价机构和成熟的评估体系。
⑤教学方法和手段:中国麻醉护理教学基本上实行班级授课制,以课堂讲授为主, 总体上为灌输式教学;美国运用许多创新性的教学手段和方法取得了很好的效果。
⑥注册麻醉护士资格认证与考核:是中国的薄弱环节,但正在积极制定中国麻醉 护理教育的资格认证与考核体系;美国麻醉护士资格认证与考核体系趋于完善。
对中国麻醉护士培养的思考与建议
通过对中美两国在注册麻醉护士招生与准入制度、培养目标、课程设置、教 学方法和手段、资格认证与考核五个方面进行比较、分析和研究,从中得出了两国麻 醉护士培养模式的主要异同,以便更好地借鉴国外麻醉护理教育的先进经验教训,取 他人之长,补己之短,进一步优化和完善我国的麻醉护理教育体系。但是,借鉴并不 是盲目照搬,而是建立在对中国和美国麻醉护理教育深入分析和研究的基础上,所以 应理性审视美国麻醉护士的培养模式,在不断实践和探索过程中积累经验,创建具有 中国特色的麻醉护士培养模式。
一、对中国麻醉护士培养模式的思考
1.发展历程较短,部分麻醉医师认识不统一,在国内尚不普及
我国的麻醉护理教育从1993年开始探索,迄今仅20多年的时间,培养的麻醉护 士总数较少,尚不能够对我国麻醉学的发展产生较大的影响;我国麻醉医师长期从事 临床麻醉工作,多年的工作养成了不需要护士的习惯,再者,过去由于实用主义和客 观需求以及短期行为等多种因素的影响,大量护士涌入麻醉科医师队伍,这类护士被 称为“护士麻醉师”。由于历史的问题和对自身工作前景的担忧,部分麻醉医师对麻醉 专科护士存在抵触情绪。
2.麻醉护士的学历偏低
卫生部《中国护理事业(201 1-2015年)》中提出的“优化护士队伍结构。进一步增 加大专层次护士比例,缩减中专层次护士比例;到2015 年,全国护士队伍中,大专以 上学历护士应当不低于 60%;三级医院中,大专以上学历护士应当不低于 80%,二 级医院中,大专以上学历护士应当不低于 50%"[108]。张伟英[61]等调查的广东省 117 所医院中,麻醉护士具有大专及以上学历者,三级医院为48.7%,二级医院为39.7%, 其中三级医院护士学历的提高是一个紧迫的问题。
3.师资队伍建设不完备
麻醉学科的发展要求麻醉专科护士的理论知识与实践技能趋于专业化和系统化。 目前我国现有的麻醉护士能力、水平有限且参差不齐[109],很难承担临床培训和带教 工作,学历教育中麻醉护理课程大多由临床麻醉医师担当,医护之间由于工作职责、 思维方式的差异,导致麻醉专科护士的教学专注于麻醉技术的掌握,缺乏护理理念与 护理理论指导。因此,创建麻醉护理专业特色的师资队伍是亟待解决的问题。
4.缺乏具有专业特色的理论知识学习和专业培训
中国早期培养麻醉护士的模式主要有两种:一是根据麻醉科的需要选送少数临床 护士到上一级医院麻醉科进修学习后改为麻醉护士;二是通过科室轮转到麻醉科室, 由麻醉科室老护士“带学徒式”培训,而真正由医学院校系统正规培养的麻醉护理专业 人才极为短缺(4.9%)[92]。前两种方式培训周期长、见效较慢,培训经费投入大。尽管 培训后能较快地掌握麻醉护理操作技能,但是由于缺乏系统规范的麻醉护理理论和实 践学习,很难成为适应现代麻醉学发展的麻醉护理人才。
5.缺乏麻醉专科护理实践标准
作为一种专科护士类型,麻醉护士在中国尚属于新生事物,需要随着国内麻醉学 和护理学发展而不断完善。目前,国内缺乏统一的、可供参考的麻醉专科护理实践标 准,各医院主要是按照自己医院的麻醉科标准和流程进行带教、培训和使用,造成各 医院麻醉护士的临床实践能力、工作内容和准入标准也各不相同[110]。
6.缺乏统一的资格认证体系
2009 年 3 月 28 日在第七次全国麻醉与复苏进展学术交流会上(广州),高等麻醉 学教育研究会根据专家共识正式成立了麻醉专科护士资格培训咨询委员会,确立其工 作重点是开展继续教育模式,进行资格培训与认证,会议认为发展麻醉专科护士的教 育和培训势在必行,这也成为我国麻醉专科护士教育发展的里程碑[111]。但目前,国 内尚没有统一的麻醉护士资格认证和考核机构进行麻醉护士执业资格认证。 二、对中国麻醉护士培养模式的建议
1.对麻醉护士准确定位
1.1专业发展定位
在麻醉护理专业发展问题上,要明确发展目标和指导思想。麻醉护理是以麻醉学 为主导、以护理学为基础的一个护理专业分支,具有特色化、专业化、职业化的特点 [95]。麻醉护理专业的发展不能盲目照搬美国麻醉护理培养模式,需要结合中国具体国 情,取之之长,补己之短,同时应吸取美国发展中的教训,创建具有中国特色的麻醉 护士培养模式。
1.2工作职责定位
在工作职责定位上,麻醉专科护士应在麻醉医师指导下承担相应的麻醉护理工 作,充分配合医疗的进行,在诊疗方面,麻醉护士只负责观察病情,不参与诊治,核 心问题是划清麻醉护士与麻醉医师在工作职责方面的基本界限。
1.3服务角色定位
在服务角色定位上,要明确麻醉护士具有专科护士的特征,其归属于护理学专业, 日后按护理级别晋升职称。对麻醉专科护士的管理,专业由麻醉科管理,行政隶属护 理部管理。麻醉护士在临床上要执行医嘱,辅助医生,甘当配角,不允许充当“护士 麻醉师角色”。
1.4人才层次定位
麻醉护理本科及以上层次护士学习能力强,能适应现代高新技术的发展,随时掌 握当代学术动态,保证麻醉护理专业学术水平紧跟麻醉学科的发展,故要丰富麻醉护 理教育办学层次。在继续加强本科教育的同时,应在有条件的医学院校开展麻醉护理 硕士研究生的培养,为学科发展注入新鲜血液,同时为专业师资队伍的建设提供保障。 开展麻醉护理硕士研究生培养,可以借鉴美国的先进经验,制定灵活而有效的准入标 准,同时,随着国际交流的频繁,我国可以采取同美国等发达国家联合办学的方法, 进行麻醉护理硕士研究生的培养。
2.明确以职业角色定位的培养目标
目前中国麻醉护士培养目标还是片面的以专业知识与技能掌握为主,已经不能适 应当代麻醉学和护理学发展的要求,因此明确以麻醉护士职业角色定位的培养目标是 必须要解决的问题。建议中国设立专门的机构来确立“中国麻醉护理各个层次基本要 求”,以明确麻醉护理毕业生必须具备的能力,注重学生的批判性思维、沟通和履行 职业责任等方面能力的培养。
3.中国麻醉护士的培养方式
曾因明教授在第十七次全国高等麻醉学专业教育研讨会上强调人才数量是基础, 没有数量就没有质量。山西医科大学郭政校长在《麻醉专科护士培训、资格认证及岗 位职责论证会》上做出总结:培养纳入毕业后继续教育范畴,保证质量。因此,现阶 段有必要采取学校教育和毕业后教育两种模式并存,首先在数量上充实整个队伍,以 快速满足临床麻醉对麻醉护士的需求;其次,也是实现麻醉护士“全”到“专”的提高, 加强临床技能,培养高水平麻醉护士必须的途径。
3.1加强学历教育
现在全国已有少数的医学院校开展麻醉护理学历教育,需要进一步扩大和加强。
3.1.1在全国各省市、自治区、直辖市选择条件较好、发展较成熟的 1-2 所医学 院校开设麻醉护理本科教育,有序、有目的的开展此项工作,由高等医学教育学会 麻醉专业委员会制定标准,院校须经审查通过后招生。
3.1.2创建具有中国特色的麻醉护理课程体系
①重组公共文化课程,使课程设置更加人文化
中国公共文化课程学时比例多于美国,但其中政治、英语占很大比重,与护理学 相关的人文课程所占比重较小,对麻醉护生的职业态度和伦理道德教育力度不够大或 方式不准确,从而导致培养的麻醉护士对自身缺乏准确定位,将麻醉护理相关的人文 知识、职业和角色发展融入到政治、英语和其他公共文化课程中,吸收人文学科的精 髓和社会学科的方法,有利于促进麻醉护士对自身角色定位、认识和对未来正确的职 业规划。
②凸显麻醉护理特色课程,使麻醉护理教育更加专业化
麻醉护理课程设置应适应现代发展的需要,建立具有麻醉护理专业特色的课程, 从根本上摆脱麻醉学课程体系的束缚,充分体现麻醉护理人才的专业需求,紧紧围绕 麻醉护理教育的宗旨,我国可以借鉴美国,各院校根据自己的教学理念、专业特色、 教学资源而设置课程。
③突出麻醉护理课程设置在内容上的前沿性
新的课程体系应体现麻醉护理最新进展,保持课程的先进性,重视教材建设,在
13 年版教材的基础上结合学科的发展、教学过程中出现的问题和实际需要进行修改 与完善,引进美国等发达国家优秀教材与编写中国特色麻醉护理教材相结合。课程内 容应以麻醉护理专业领域的热点、难点和重点以及尚存争议性的问题为导向,培养学 生的创新精神,使培养的麻醉护士具有高级实践和科研能力。
④建立中国麻醉护理课程评价标准
课程标准是教材编写、教学、评估和考试命题的依据,是国家管理和评价课程的 基础,体现对不同阶段学生在知识与技能、过程与方法、情感态度与价值观等方面的 基本要求,规定各门课程的性质、目标、内容框架,提出教学建议和评价建议。中国 应成立专门的麻醉护理专业委员会,国内的麻醉专家和护理专家共同制定麻醉护理教 育的课程评价标准,使中国麻醉护理课程设置有据可依。课程评价标准应根据麻醉护 理学发展,定期修订,体现前沿性和时效性。
3.1.3加强师资队伍的培养
师资队伍建设是麻醉护理专业建设的关键,在临床和教学中充分发挥他们的特长和 优势,以保障教学质量[61]。现有的临床护理学教研室下设临床麻醉护理教研组包括临床 麻醉护理学、危重病护理学、疼痛护理学和麻醉设备学。在条件成熟时设临床麻醉学教 研室、危重病护理学教研室、疼痛学教研室、麻醉设备学教研室。举办麻醉护理专业教 师培训班,提高专业教师的理论基础、临床技能和教学水平,开展麻醉护理教学研究工 作,进行教学经验交流和优秀课件交流,同时加强国际麻醉护理教师间交流与沟通,使 从事麻醉护理教学的老师尽快达到较高的水平。
3.1.4开展麻醉护理硕士教育
在继续加强麻醉护理本科教育的同时,应在有条件的院校开展麻醉护理硕士研究生的 培养,不仅可以为大学培养麻醉护理专业教师,改变从事该专业教师的构成,强化师资队 伍建设,而且通过麻醉护理专业研究生的科研工作,为该专业注入新的活力,奠定坚实的 学科基础。开展麻醉护理硕士生培养,可以借鉴美国经验,制定灵活有效的麻醉护理硕士 研究生准入标准,还可以与美国等发达国家采取联合办学的形式共同培养。
3.2建立规范化的毕业后教育基地,开展毕业后教育 国际医学教育界比较一致的看法是:对于一个医务工作者来说,接受医学教育是 一个终身连续的过程,由医学院校基本教育、毕业后教育、继续教育三个教育阶段组 成[112]。我国国情和护理教育的现有基础,限制了毕业后教育的开展,学校教育仍是 培养麻醉护士的主要途径。但是,学校教育培养周期专科3年,本科为4-5年,相对 时间较长。毕业后教育可以缩短培养周期。
3.2.1确立毕业后教育准入标准
麻醉护理毕业后教育准入标准为有序、可控的扩大麻醉护士队伍的规模,保证麻 醉护士在增加数量的同时不失质量奠定了基础。2009 年山西太原我国麻醉专科护士 培训、资格认证及岗位职责论证会上初步拟定申请培训准入标准:一类是取得护理学 专业大专以上学历,临床护理工作经历21年,具有护士执业证书,经本人申请单位 同意推荐;另一类是取得护士执业资格证书的应届麻醉护理方向毕业生。韩文军教授 在第十七次全国高等麻醉学专业教育研讨会上建议进一步提高标准:护理本科毕业 (麻醉护理专业毕业优先);学士学位;大学英语6级(CET-6);实习考核优秀(理论+ 操作)并取得护士资格证等。
3.2.2进行分层次培养的方式
①在职麻醉护士培训 根据职称、从事麻醉专科护士工作经历的年限,进行半年到一年的培训。培训内 容侧重于麻醉护理专业新理论、新技术的掌握和规范化的技术培训。麻醉专科护士已 经掌握了较多的麻醉护理临床技术,培训周期可以适当缩短。
②在职非麻醉专科护士的培训 医院可选择有一定工作经验的护士从事麻醉专科护士工作,也要根据职称和工作
经历进行一年到一年半的麻醉护士专科培训。培训内容应包括:麻醉专业理论、实践 技能的规范化培训。
③麻醉专科护理本科毕业生培训 毕业后进入麻醉护理临床培训基地培训,周期为一年。主要进行系统的麻醉护理
临床技能的掌握,达到临床工作的要求,兼或学习麻醉护理新理论、新技术。
④普通护理大专和本科毕业生培训 毕业后进入麻醉护理临床培训基地培训,周期为一年半。半年时间学习麻醉专业
课程,一年时间进行麻醉护理临床技能的培训,达到临床工作要求。
⑤普通护理中专毕业生培训 毕业后进入麻醉护理临床培训基地培训,周期为两年。一年时间学习麻醉护理学
专业理论和相关课程,一年时间进行麻醉护理临床技能培训,达到临床工作的要求。
学业结束须通过统一考试,获得护士执照和麻醉专科护士执照,达到持证上岗的 要求。
3.2.3建立规范化的毕业后培训基地
2009 年全国高等麻醉学教育研究会麻醉专科护士资格培训委员会第一次会议(广 东),专家建议各省、市、自治区卫生厅根据实际需求建立培训基地,并拟定麻醉专 科护士毕业后教育培训基地应具备的条件[111]。
①硬件要求 国家卫生行政部门认定的三级甲等医院;麻醉科建制齐全,工作范围涵盖临床 麻醉、PACU或ICU、疼痛诊疗、体外循环、麻醉科门诊等,教学基地设有多媒体等 教学设备或教育中心,以保证教师和学生有教与学的场所,具备教学中所需 80%的麻 醉与监护设备,基地的年工作量>8000台以上,教学培训基地应具有完整的临床带教 计划或承担过教学任务。
②软件要求 基地应具有完整的临床带教计划并承担过教学任务;单位领导重视并给与相应支 持;基地应有 3-5 名带教老师,带教老师应具有副高以上的麻醉医师和中级职称以上 的麻醉科护士、大专以上学历, 5 年以上的麻醉科护理工作经历和3 年以上带教经验, 并有良好的语言表达能力和沟通能力;基地有一定数量的护士从事麻醉科护理工作,
护士教育层次要求为大专以上学历>50%。
4.培养及资格认证体系的完善
4.1成立麻醉护理专业委员会或麻醉护士协会
纵观美国麻醉护理的发展历史可见,美国麻醉护士学会(American Association of Nurse Anesthetists,AANA)的成立对于其麻醉护理专业的发展起着举足轻重的作用,它 通过研究制定麻醉护理实践指南及行业标准,建立了美国麻醉护士培养标准及认证体 系;而在中国尚无此类学术团体或组织机构,从而使中国麻醉护士的定位处于一个敏 感而模糊的状态[113]。所以,我们应尽早成立麻醉专业委员会或麻醉护士协会,将麻 醉护士的培养与使用列入中国麻醉护理人才资源研究范畴,共同探讨麻醉护士的角色 定位问题,从护理的角度去研究、去交流,来共同推动中国麻醉护理的发展和水平的 提高。麻醉专业委员会或麻醉护士协会可以隶属于中华医学会护理学会或中华医学会 麻醉学会。
4.2召开专题麻醉护理教育会议
从 2005 年开始在全国高等麻醉学教育研究会上每年专门就麻醉护理的发展进行 讨论,许多专家教授、护理工作者都写了文章、进行讲座,提出了建设性意见,针对 麻醉护理专科教育经过热烈讨论后达成共识。专题麻醉护理教育会议的召开,通过与 会麻醉专家和护理专家的讨论,提升中国麻醉护理的专业水准和知识水平。
4.3麻醉专科护士注册考试
建议借鉴其他护理专业的专科护士考核方式,申请麻醉护士执业考试的考生须为 普通护理本科或麻醉护理本科毕业者,获得《中华人民共和国护士执业证书》后,在 二级以上医院实习一年即可申请麻醉专科护士执业培训,取得培训合格证后参加资格 认证考试,考试成绩合格可申请麻醉专科护士执业注册,每两年重新审核注册一次。
5.重视专业宣传 一个专业的成熟度与社会的关注、支持密切相关。受社会关注的专业,其发展成
熟的速度也就很快[61]。现阶段,医学界对麻醉护理专业的认识还不够,原因之一,我 国的麻醉护理教育从1993 年开始探索,迄今仅 20多年的时间,发展历程较短,专业 发展还很不成熟,得到社会的认可还有个过程;另一方面,我们对麻醉护理的宣传力 度不够,如果我们能利用各种有效的途径加大对麻醉护理专业的宣传,卫生部及大众 对它认识的历程就会大大缩短,这将大大促进中国麻醉护理的发展。
6.强化中国特色
美国的麻醉护士具有适当免受麻醉医师监管独立进行麻醉操作的权利,因此美国 麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)与美国麻醉护士协会 (AANA )矛盾不断。中国国情决定了我们只能借鉴美国麻醉护理教育的成功经验,同 时要规避由美国麻醉护士自主性大而引发的美国麻醉医护之间的摩擦与矛盾,通过麻 醉学与护理学两个学科的共同努力,创建具有中国特色的麻醉护士培养模式。
结束语
本文以课程理论中的“目标模式”理论和相关护理理论为指导,以“比较研究”方法 为基础,辅以文献研究、案例分析的等相关资料分析方法,对中美两国麻醉护士培养 模式进行研究,主要对比了两国在麻醉护理教育招生与准入标准、培养目标、课程设 置、教学方法与手段、注册麻醉护士资格认证与考核等5个方面的情况,从而总结中 美两国麻醉护士培养模式的主要特点,揭示两国在麻醉护理教育发展中的优势和不 足,为建设具有中国特色的麻醉护士培养模式奠定基础。
一、主要研究成果
本研究以美国9所、中国3所大学护理学院麻醉护理专业培养模式相关资料为研 究对象,运用文献回顾、理论研究、案例分析及相关资料分析等方法,获得了中美麻 醉护士培养模式的现状、特点的描述、构建了两者的比较要素和框架,并在此基础上 比较了中美麻醉护士培养的 5 个主要比较要素之异同,分析了相关影响因素,思考了 中国麻醉护士培养模式的不足,在借鉴美国经验的基础上,结合中国国情,提出了建 设中国特色的麻醉护士培养模式的具体建议。
1.研究的创新点
1.1首次较系统、全面的从麻醉护理教育招生与准入标准、培养目标、课程设置、 教学方法与手段、注册麻醉护士资格认证与考核等5个方面比较了中美麻醉护士培养 模式的异同;
1.2按照规范程序,将比较教育学研究法贯穿课程始终,并根据所需资料的不同 属性采用文献回顾、案例分析、理论研究等不同的方法,体现了本课程在研究方法上 的丰富性。
1.3在中美比较的基础上,分析了相关影响因素,思考了中国现有的麻醉护士培 养模式的不足,提出了构建具有中国特色的麻醉护士培养模式的建议。
2.研究的不足之处
2.1因研究的条件和资源有限,只选择了美国为研究对象,但其他国家和地区如 澳大利亚、韩国、中国台湾等也有一些可借鉴的地方,今后还应进一步扩大比较范围, 以获得对我国麻醉护士培养模式的可贵借鉴。
2.2本研究在比较两国麻醉护士课程设置这个重要方面还不够深入,只在课程结 构与类型、课程内容、课程评价与课程标准三个方面做比较,并缺少相关的统计分析, 今后还要更详细的开展进一步研究。
参考文献
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