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等比重液腰硬联合麻醉不同穿刺部位对 麻醉平面及效果的影响

发布时间:2023-03-29 15:30
等比重液腰硬联合麻醉不同穿刺部位对麻醉平面及效果的
影响
材料与方法
1主要仪器设备
Datex Ohmeda Anesthesia/5 麻醉机
惠普1/24C多功能检测仪 贝欧特腰硬联合穿刺包
2主要药品 0.75%盐酸布比卡因注射液
2%盐酸利多卡因注射液
盐酸麻黄素注射液
硫酸阿托品注射液
盐酸哌替啶注射液
氟哌利多注射液
3研究对象及分组
随机选择2008年 3 月1 日至2008年 12月30日期间,经过完善 术前准备择期行髋及以下部位手术的患者80例,年龄18-64岁,ASA 分级I〜II级,分成四组,I组是穿刺部位为L2〜3、0.5%布比卡因 7.5mg,II组是穿刺部位为L2〜3、0.5%布比卡因10mg,III组是穿刺部 位为L3〜4、0.5%布比卡因7.5mg, W组是穿刺部位为L3〜4、0.5%布比 卡因10mg,每组20例。
排除标准:有穿刺部位感染、脊柱外伤史、明显的心肺功能减退、 未控制的高血压和糖尿病、凝血功能障碍、神经系统疾病以及精神障 碍患者,穿刺失败的病例也剔除在本研究外。
4麻醉方法
术前用药:常规禁饮禁食,术前30min给予苯巴比妥那0.1g、阿托品 0.5mg,肌肉注射。
麻醉方法:患者入室后常规连接惠普多功能监护仪,监测心电图
(ECG)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、 脉搏血氧饱和度(SpO2)。开放外周静脉通道进行输液,麻醉开始前给予乳 酸钠林格注射液 500ml 于 30〜45min 输完,随后以乳酸钠林格液 5〜 7ml • kg-1 • min-1维持输液。并根据患者术中出血情况、血压等酌情 输血和补充代血浆(羟乙基淀粉 i30/0.4 氯化钠注射液即万汶)。麻醉 开始时,患者取左侧卧位,I组和II组选择L2〜3穿刺间隙,III组和W 组选择L3〜4穿刺间隙,以改良的Tuohy穿刺针行硬膜外穿刺,确定已 入硬膜外腔后,将 25G 腰穿针经硬膜外穿刺针置入蛛网膜下隙,腰穿 针斜口方向均向头,见脑脊液流出后,经腰穿针以0.2ml/s的速度向蛛 网膜下腔注入 0.5%等比重布比卡因(0.75%布比卡因以脑脊液稀释成 0.5%等比重液)7.5mg (1.5ml)或10mg (2ml)。拔出腰穿针,经硬膜 外腔向头侧置入硬膜外导管,留管4cm,固定好硬膜外导管后置患者 平卧垫枕位,用针刺测试感觉平面。若手术时间超过 2 小时或脊麻作 用减退,于硬膜外追加2%利多卡因或 0.75%罗哌卡因维持麻醉。术中 常规吸氧。术后患者生命体征平稳,返回病房嘱其去枕平卧至少8h, 术后随访三天。
5监测指标
常规监测BP、HR、ECG、SpO2。记录蛛网膜下腔注药后5min、10min、 15min、20min、30min、40min 的 SBP、DBP、HR 的值,并记录麻醉后 血压及心率的最低值及发生低血压的时间。采用针刺感觉法在注药后每 隔2min测定感觉阻滞平面,记录感觉阻滞起效时间、感觉阻滞平面固定 时间及感觉阻滞最高平面。
采用改良Bromage等级评分法[10] (0级无运动阻滞,1级大腿不能 抬离床面,2级不能屈曲膝关节,3 级不能屈曲踝关节)来进行运动阻 滞评估,并进行最终评级。
若脊麻给药后患者收缩压SBP<90mmHg或较麻醉前收缩压基础值 下降〉30%,则定义为低血压;若心率HR<55次/分则定义为心动过缓。 出现低血压者加快输液或给予麻黄素5〜10mg静脉注射;心动过缓者给 予阿托品 0.25〜0.5mg 静脉注射;发生寒战患者静脉给予哌替啶和氟哌 利多神经镇定合剂。观察并记录术中患者低血压、心动过缓、呼吸抑制 寒战、恶心呕吐及术后头痛的发生情况及例数。
6统计学方法
采用 SPSS 13.0统计软件包对数据进行分析。计量资料以均数±标准差
(x 土s)表示,组内比较采用t检验,组间比较采用单因素方差分析,方差 不齐时采用秩和检验;计数资料采用RXC列行表的卡方检验,均以P<0.05 表示差别有统计学意义。
1一般情况比较
四组患者的性别、年龄、身高、体重比较差异均无统计学意义(P>0.05)。 (见表 1)。四组患者基础疾病无差异。
2各组感觉运动阻滞情况(见表2 )
四组患者麻醉后,感觉阻滞起效时间、平面固定时间差异无统计学 意义(P>0.05)。感觉阻滞平面分别为:I组为T8.5±1.4 ( T7〜10); II 组为 T6.8±1.3(T5 〜8); III组为 T11.6± 1.2 ( T10 〜12); IV组为 T9.6土 1.5(T8 〜11), II组> I组〉W组>111组。同一穿刺点不同剂量I组与II组、III组与 V组比较差别有统计学意义(P<0.05), II组和V组分别比I组和III组 高出两个平面。不同穿刺点同一剂量I组与III组、II组与V组比较差 别有统计学意义(P<0.05),阻滞平面I组高于III组,II组高于V组(P <0.05)。II组与III组比较差异有统计学意义;I组与V组比较差异无统 计学意义。
运动阻滞方面,各组患者最大Bromage分级均集中在2〜3级。四 组患者运动阻滞分级在 2 级的例数分别是 2 例(10%)、 0 例(0%)、 3 例(15%)、 1 例(5%); 3 级的例数分别是 18 例(90%)、 20 例(100%)、 17例(85%)、19例(95%),差别无统计学意义(P>0.05)。
在开始手术时,III组和V组分别有3例和2例麻醉平面达不到手 术要求,硬膜外给予追加局麻药 2%利多卡因后麻醉平面上升。其余患 者麻醉效果均能满足手术要求,镇痛、肌松良好。
3麻醉前后血流动力学变化(见表 3)
3.1血压的变化
各组患者SBP、DBP基础值比较差异无统计学意义(P>0.05)。 麻醉后各组患者SBP、DBP均有不同程度下降,四组患者蛛网膜下腔 给药 60min 内的收缩压和舒张压的最低值与基础值比较差别无统计学 意义(P>0.05)。四组收缩压下降率差异无统计学意义;舒张压下降率 III组与I组、II组、W组比较差异有统计学意义,I组、II组、W组 之间差异无统计学意义。
3.2 心率的变化
各组患者心率基础值比较无显著性差异(P>0.05),四组麻醉 60min内的最低值比较差异无统计学意义;脊麻后III组及W组中各有 一例患者心率加快,其余患者心率有不同程度的减慢。四组患者脊麻 后60min内HR的最低值与基础值比较,下降率分别为11.3%、15.7%、 9.2%、 13.6%,差异无统计学意义。
4不良反应及失败率(见表4)
4.1低血压
脊麻后60min内I组、II组、III组、W组分别有1例、2例、1例、 1 例发生低血压,低血压发生率分别为 5%、10%、5%、5%;发生率 II组高于其他组,但各组患者低血压发生率比较无显著性差异(P> 0.05)。发生低血压后经过加快输液或给予麻黄素后回升正常。
4.2心动过缓
II组有2例发生心动过缓,发生率为10%; I组和W组各有1例 发生心动过缓,占5%; III组无心动过缓发生。I组与III组、II组与W 组心动过缓发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。发生心动过缓患 者给予阿托品处理后心率恢复正常。在四组患者中,其中II组有3例 发生寒战,其余三组均有 2 例发生寒战,四组患者寒战发生率分别为 10%、15%、10%和10%,差别无统计学意义(P>0.05)。给予哌替啶 和氟哌利多合剂 1/4 或 1/2 量后寒战均得到缓解。所有患者均无明显呼 吸抑制、恶心呕吐及术后头痛发生。
4.3失败率
本实验中有 1 例硬膜外穿刺成功后置入腰穿针,无脑脊液流出, 改变穿刺方向或改为侧入法仍无脑脊液流出。另有 2 例硬膜外穿刺成 功后腰穿针无法到达蛛网膜下腔,而改为单纯硬膜外麻醉。失败率为 3.8%。
 
表1 一般情况比较(n=20, x 土s)
穿刺点 组别 性别(男/女) 年龄(岁) 体重(kg) 身高(cm)
L2〜3 I组 15/5 39.0土14.5 61.9土11.9 165.0土6.3
II组 14/6 42.5土13.8 58.7土6.3 164.3土6.0
L3〜4 III组 14/6 38.8土9.2 54.4土7.7 162.1土7.3
IV组 15/5 44.5土11.5 56.8土8.9 161.9土7.0
 
表2 四组感觉运动阻滞情况(n=20, X 土s)
穿刺点 组别 起效时间
(s) 固定时间
(min) 最高阻滞平面
(T) Bromage分级(例数%)
2级 3级
L2〜3 I组 26.8土5.9 15.5土3.3 T&5土1.8 2(10) 18(90)
II组 25.6土6.2 15.4土2.5 *
T6.8 土 1.9* 0(0) 20(100)
L3〜4 III组 25.7土5.4 15.6土4.1 *
T10.3 土 1.2* 3(15) 17(85)
V组 24.6土7.2 14.5土2.6 T9.6±1.8# 1(5) 19(95)
*与1组比较,PV0.05 #与11组比较,PV0.05
 
表3四组给药后60min内血压和心率的变化(X 土s)
指标 穿刺点 组别 n 基础值 最低值 下降率%
SBP L2〜3 I组 20 124.5±15.8 115.0±16.4 7.6%
(mmHg) II组 20 124.2±12.0 112.3±11.6 9.6%
L3〜4 III组 20 120.0±13.8 111.3±11.2 7.3%
V组 20 129.8±10.8 118.9±11.3 8.4%
DBP L2〜3 I组 20 74.1±12.4 63.3±12.2 14.6%
(mmHg) II组 20 75.5±9.5 67.1±11.0 11.1%
L3〜4 III组 20 68.7±13.1 64.2±9.4 6.6%*
V组 20 70.7±10.5 62.4±9.8 11.7%
HR L2〜3 I组 20 81.7±12.3 72.5±11.1 11.3%
(次/min) II组 20 85.1±15.1 71.7±10.4 15.7%
L3〜4 III组 20 82.9±14.8 75.3±12.9 9.2%
V组 20 82.8±15.3 71.5±12.7 13.6%
* 与I组比较, P<0.05
 
表4术中不良反应发生情况(n=20,例%)
穿刺点 组别 低血压 心动过缓 呼吸抑制 恶心呕吐 寒战 术后头痛
L2〜3 I组 1(5) 1(5) 0(0) 0(0) 2(10) 0(0)
II组 2(10) 2(10) 0(0) 0(0) 3(15) 0(0)
L3-4 III组 1(5) 0(0) 0(0) 0(0) 2(10) 0(0)
V组 1(5) 1(5) 0(0) 0(0) 2(10) 0(0)
1等比重液CSEA用于下肢手术
腰丛由T12、L1〜4、脊神经前支组成,骶丛神经由L4〜5及全部骶、尾 神经前支组成,它们共同支配下肢。行下肢手术时须使上述神经达到完善 的阻滞。每对脊神经是由各相应椎间孔穿出。由于脊髓比脊柱短,腰、骶 神经由脊髓下端发出后,在蛛网膜下隙下行4〜5个脊椎节段后才能穿出相 应的椎间孔。所以在腰椎部硬膜外腔并无骶、尾神经通过。L5〜S1段硬膜 外腔充满的脂肪可能构成“横隔”,当在“横隔”上方阻滞时,可因脂肪 “横隔”妨碍药液向下扩散而造成骶丛神经阻滞失败[11] 。这些生理解剖上 的原因决定了下肢手术时应用硬膜外麻醉可能使部分患者麻醉效果欠佳, 常可发生阻滞不全、止血带疼痛等。而且硬膜外用药量常常较大,手术中 需要辅助其他镇痛药物, 这时对呼吸、循环干扰大,因而危险性也大[12、13]。 腰、骶神经由脊髓下端发出后,在蛛网膜下隙下行并集中通过L2〜4脊椎水 平,脊髓腔内的感觉神经多无鞘膜,无鞘膜神经纤维接触较低浓度的局麻 药易被阻滞[⑷。所以只要将小剂量低浓度的局麻药由L2〜4椎间隙注入蛛网 膜下隙,可获得腰、骶感觉神经完善的阻滞效果。
腰麻的优点是局麻药用量小,麻醉起效快,阻滞完善肌松效果好, 可在 瞬间消除病人的疼痛,尽早开始手术,降低了疼痛等不良刺激引发的心脑 血管意外[15]。单纯腰麻虽可满足术中的镇痛、肌松,但不能满足长时间手 术的要求,而且不能实施术后镇痛。CSEA集中两者的优点,弥补了各自的 不足,起效迅速,麻醉效果确切,麻醉失败率低,骶神经阻滞完善充分, 肌肉松弛满意。术中硬膜外注药可使局麻药持续向蛛网膜下腔扩散,使脑 脊液中持续有效局麻药浓度,而获得较为持久的腰麻效果。术毕可接镇痛 泵, 病人自控镇痛,可减轻术后痛苦,有利于患者早日康复。 传统的重比重局麻药腰麻时可用降低头位的方法来升高麻醉平面,易 于保证麻醉效果,故被广泛应用[16]。但重比重液SA要求短时间内调整麻醉 平面达到手术要求的范围,如果硬膜外置管不顺利将无法在5〜10分钟内调 整到最佳平面或出现单侧阻滞。另一方面,腰麻平面超过T4后,病人常出 现血压下降,严重者可因脑供血不足而出现恶心、呕吐、面色苍白、躁动 不安等症状,腰麻平面高达T2以上时病人可出现呼吸困难[15]。因此,重比 重局麻药腰麻时易使麻醉平面过高而超出手术麻醉需要,出现上述不良反 应。刘瑶等[17]报道采用重比重局麻药实施腰麻中低血压的发生率达43%。而 且注药速度愈快麻醉范围愈广[15]。等比重溶液无上浮或下沉的特性,易于 停留在被注入部位的脊髓腔内,麻醉平面容易控制;等比重液腰麻操作相 对简单,局麻液在脑脊液中的扩散受患者体位影响较小[18],麻醉操作时患 者可选择自觉舒适的一侧侧卧,无需头高足低体位。因此,等比重腰麻在 临床应用日益广泛[17]。目前国外腰麻布比卡因用量多为7.5〜10.0 mg[19,20], 也有学者认为为了产生足够的镇痛平面和减少镇痛不全的发生率,主张用 布比卡因12〜15 mg,但用量最偏大,以致平面偏高[21,22]。本实验中I组和 III组、II组和V组分别用等比重布比卡因7.5mg和10mg腰硬联合麻醉,没有 出现因平面过高发生呼吸困难、恶心呕吐的症状。L2〜3和L3〜4穿刺间隙、布 比卡因7.5mg和10mg都能达到下肢手术的麻醉平面要求,且血流动力学较稳 定,病人自觉症状少。
2对阻滞平面的影响
腰硬联合麻醉时影响腰麻平面的因素有多种,主要包括局麻药的剂量、 容量、比重、注药速度、穿刺点和患者体位等[23]。以往有学者对不同剂量、 比重、注药速度对腰麻平面的影响做了很多研究[16,24,25],但穿刺部位对腰 麻平面的影响的研究少有报道。脊麻时为了避免穿刺损伤脊髓,原则上应 选择 L2 以下间隙穿刺[6] 。理论上,脊椎的四个生理弯曲在仰卧位时, L3 最高,T6最低,如果经L2〜3间隙穿刺注药,病人转为仰卧后,药物将沿着 脊柱的坡度向胸段移动,使麻醉平面偏高;如果在L3〜4或L4〜5间隙穿刺, 病人仰卧后,大部分药液向骶段方向移动,骶部及下肢麻醉较好,麻醉平 面偏低。最近,有研究发现 CSEA 后出现神经损伤,其原因之一被认为是 由于腰椎定位困难、将L1〜2误为L2〜3进行穿刺,导致脊髓损伤。对此,有 学者提出,将以往习惯采用的L2〜3间隙穿刺改为L3〜4「9】。本实验观察到I 组与III组、II组与V组差别均有统计学意义,即无论是0.5%布比卡因7.5mg 还是10mg,选择L2〜3间隙腰麻后平面比L3〜4的麻醉平面高出近两个节段, 穿刺点越低剂量越小,阻滞平面越低。且III组有三例,V组有两例因平面 达不到手术要求,需要硬膜外追加局麻药。因此,不能笼统地将L2〜3穿刺 间隙改为L3〜4穿刺间隙。
本研究通过对不同穿刺部位腰硬联合麻醉在下肢手术的观察,L3〜4和 L2〜3间隙行CSEA对下肢手术有相同的麻醉效果。L2〜3穿刺间隙布比卡因 7.5mg和10mg腰麻的阻滞平面大部分可以达到Ts和T6,个别可以到达T4, 可以满足有些中下腹部手术所需要的阻滞平面;L3〜4间隙穿刺时布比卡因 7.5mg和布比卡因10mg腰麻大部分所达到的阻滞平面分别是T10〜12和Ts〜 11。且L2〜3间隙穿刺时CSEA阻滞平面达到T10以上的占95%〜100%,而 L3〜4间隙穿刺的阻滞平面达T10所占百分比为60%〜65%。选择L3〜4间隙 穿刺 CSEA 可能就难以达到部分中下腹部手术所要求的麻醉平面。因此, 对于不同的手术部位应采取不同的穿刺部位,中下腹部手术还是选择 L2〜3 穿刺间隙,下肢及肛门会阴手术则选择L3〜4或L4〜5穿刺间隙。
对于髋关节手术选择L2〜3或L3〜4,有时候达不到预期的麻醉平面,需 要加大脊麻液用量或者硬膜外追加局麻药,但增加脊麻液剂量的同时,低 血压和心动过缓的发生率也会相应增加。正如本实验中L2〜3穿刺间隙时I 组和II组的阻滞平面分别是T8.5±1.4和T6.8±1.3, II组高于I组;L3〜4穿刺间 隙III组7.5mg和V组10mg腰麻后平面分别为T1o.3±1.2、T9.6±1.5,V组大于 Ill组。同时,低血压和心动过缓发生率II组(10%)大于I组(5%),V组 心动过缓发生率大于III组。本实验中对于青壮年患者影响不太大,但对于 年老患者应通过剂量、注药速度等其他影响因素来控制阻滞平面,以防循 环波动明显。
3对血流动力学的影响
循环波动是腰麻对生理功能的主要影响,与交感神经阻滞的范围有关。 以往认为脊麻对血流动力学的影响比硬膜外麻醉更显著,临床表现为低血 压和心动过缓际27】,多数发生在给药后10〜30 min,严重者可因脑供血不 足而出现恶心呕吐、面色苍白、躁动不安、呼吸抑制等症状。其机制主要 是交感神经节前纤维被阻滞,使小动脉扩张,外周阻力下降,回心血量减 少、心输出量减少而造成血压下降和迷走神经相对亢进,而引起心率减慢 [28]。 Reisli 等[29]研究认为,硬膜外阻滞的交感阻滞平面高出其感觉阻滞平面 的程度大于其他椎管内麻醉,交感阻滞范围越广泛,可引起较重的循环抑 制。另外,硬膜外阻滞局麻药用量大,吸收入血较快,可产生扩血管作用 而导致循环抑制[30]。对老年人全身器官退化、机能低下、心血管系统代偿 能力下降,更增加了麻醉的危险[31]。
本实验中,四组患者采用腰硬联合麻醉均无严重的循环抑制发生。也可 能与四组患者的年龄较轻、体质较好有关。脊麻后四组患者的 SBP、 DBP、 HR均有不同程度下降,但麻醉中各指标的最低值与基础值不同穿刺部位I 组和III组、II组和V组差异均无统计学意义,说明L2〜3或L3〜4穿刺点都能 维持下肢手术的血流动力学稳定。穿刺点越低剂量越小对血压影响越小, SBP、HR下降率四组无明显差异,III组DBP下降率最少,与其他组有差别。 7.5mg布比卡因I组和III组均有1例发生低血压,心动过缓I组大于III组; 10mg布比卡因低血压的发生II组大于V组,心动过缓II组大于V组,但差 异无统计学意义。这可能与有效的术前扩容及个体差异有关[32]。传统认为: 蛛网膜下腔阻滞是脊麻液通过脑脊液直接作用于脊神经根,所以起效快、 效果好,但心血管代偿时间短,出现低血压的时间早[33]。本实验四组出现 低血压的时间是脊麻后5〜15min内,与相关报道一致。
4常见不良反应及注意事项
椎管内麻醉最常见的并发症是低血压和心动过缓,Arndt等期报道其发 生率分别为33%和13%,如在麻醉前30min输入10〜20ml/kg液体,可降低 CSEA低血压发生率70%[35]。另有报道,于麻醉前30min内预注500m 1乳酸林 格氏液,既补充了病人的生理需要量,又补充了病人术前体液丢失量,并 在一定程度上减少了麻醉后血压下降的发生率,从而保证了病人在麻醉和 手术期间的安全[36]。术前扩容、适当控制麻醉平面,合理使用升压药及阿 托品,都可以减少低血压和心动过缓发生率。本实验通过术前合理的扩容 及术中严密观察处理,不同穿刺部位脊麻后血流动力学变化都较轻,低血 压和心动过缓发生率较低。
寒战在椎管内麻醉中发生率20%〜50%[37],本研究中不同穿刺部位寒战 发生率较低差异无统计学意义。寒战可增加心肌耗氧,诱发心律失常、心 肌缺血,对原有心血管疾病患者更加不利[38]。术中适当保暖,必要时使用 杜冷丁等药物处理,可减少寒战的发生。
术后头痛(PDPH)是SA的一大并发症,最初的脊麻后头痛发生率极 高(30 %)[39],脑脊液丢失是CSEA后头痛的主要原因,主要与穿刺针的粗细 关系最密切,穿刺针愈粗,脑脊液流失愈多,头痛发生率亦愈高[39]。目前, 临床上使用经上面改进后的腰穿针进行 CSEA 术后头痛发生率大大降低 (0.2%) [40]。本实验采用改良笔尖式腰穿针无一例患者发生术后头痛。
本实验研究过程中有 1 例硬膜外穿刺成功后置入腰穿针,无脑脊 液流出,改变穿刺方向或改为侧入法仍无脑脊液流出,遂排除在本实 验外。有 2 例硬膜外穿刺成功后腰穿针无法到达蛛网膜下腔,而改为 单纯硬膜外麻醉,也排除在本实验外。有报道,CSEA中的SA失败率为 4 %〜10%[41]。可能的原因是,在某些情况下,腰麻针的长度并不足以穿透 硬脊膜,从而导致无脑脊液回流;另一方面,如果硬膜外针的位置不在正 中,而是成角度地进入硬膜外腔也会使腰麻针难以穿透硬脊膜。有时即使 腰麻针穿过了硬脊膜,由于腰麻针很细,脑脊液流动阻力大,加上腰麻针 的针孔小,容易被组织碎片阻塞,也会导致判断失误,再向前推进腰麻针 又容易刺激神经根,增加病人痛苦,导致腰麻失败。因此,在麻醉操作过 程中,要不断提高穿刺技术,仔细操作,准确判断,以降低腰麻失败率。
腰麻-硬膜外联合阻滞局麻药用量小、起效快、阻滞完善,麻醉时间可 由硬膜外注药控制,术后可硬膜外注药镇痛。可作为下肢手术较好的麻醉 方法。可根据不同手术部位、不同的患者给予L2〜3或L3〜4不同穿刺间隙和不 同剂量,同时尽量减少椎管内麻醉并发症,最大程度确保麻醉效果和患者 的生命安全。
1. 0.5%等比重布比卡因7.5mg和10mg腰麻用于髋部以下手术,麻醉效 果良好,对血流动力学影响较小。是髋部及下肢手术的理想麻醉方法。
2.等比重液腰硬联合麻醉时腰麻阻滞平面上界水平不仅与局麻药剂量有 关,而且与穿刺部位(L2〜3与L3〜4比较)密切相关,即剂量越大阻滞 平面越高,且相同剂量(7.5mg和10mg) L2〜3间隙比L3〜4间隙的阻滞 平面上界高约两个节段。不同的手术部位应选择不同穿刺间隙。
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综述
椎管内复合麻醉若干问题的应用进展
椎管内复合麻醉(又称脊麻硬膜外联合麻醉 Combined spinal-epidural anesthesia,CSEA)是近年来开展的一种新的将硬膜外间隙阻滞(Epidural anesthesia, EA)与脊麻(Spinal anesthesia, SA)结合在一起的麻醉方法。 CSEA结合腰麻和硬膜外麻醉的优点,具有起效迅速、镇痛及肌松效果确切、 局麻药用量小、麻醉时间能够延长、方便术后镇痛等优点匚2]。在下腹部以 下及下肢手术广泛应用[3'4]。但随着在国内的推广应用,CSEA技术也暴露 出一些有争议的问题和缺点囚。现就目前CSEA临床应用的若干问题综述如 下。
1CSEA技术方法与比较
CSEA技术发展至今有4种方法。最早是在1937年,Sores i报道的单针单 点法(single needle-single interspace method)"硬膜外蛛网膜下"(episubdural) 技术[6],成为腰硬联合技术的雏形。此方法中的脊麻首先克服了硬膜外麻醉 的不足,具有历史意义,但他是用穿刺针在硬膜外注入局麻药后继续进针 刺破蛛网膜注入局麻药完成,这一做法操作难度大、复杂、并发症多,所 以很长的时间没什么研究进展。1979年出现双针双点的两点穿刺技术 (double-segment techhnique, DST)。1982年Coates ⑺报道了双针单点即针内 针一点穿刺法” (single-segment techhnique, SST)。1984 年Carrie 等将双 针单间隙穿刺的CSEA用于产科麻醉,针内针技术受到极大的重视[8],其主 要原因是操作变为简单,损伤小。1988年Eldor等⑼报道了用双腔针 (double-lumen needle)的针并针单点法(needle beside needle-single interspace method)进行 CSEA。
由于DST采用的是普通的腰穿针和硬膜外针,其优点是穿刺点选择灵 活,阻滞平面易调控和衔接,成功率高,但操作费时多,且两点穿刺造成 组织损伤、血肿形成、感染、疼痛及刺伤硬膜外导管等机会增多a。SST 一般是选择L2以下椎间隙行硬膜外穿刺,然后通过硬膜外针置入腰穿针行 脊麻,经硬膜外穿刺针置入硬膜外导管。相对节省时间,组织损伤也较小, 为目前临床应用最多的方法。但若发生硬膜外置管困难,会因耗时过长而 影响腰麻平面的调节El1]o应用针并针(Tuohy针)单点穿刺时,置入腰穿 针虽有摩擦,但不必弯曲,且穿刺时减少了旋转,减少硬膜外导管进入蛛 网膜下腔的可能性。此技术需特殊器材,在临床上尚未广泛应用。
2CSEA的理论基础及优点
脊麻和硬膜外麻醉是两种不同的麻醉方法。对于脊麻来说,决定阻滞 效果的是局麻药的剂量和容量,而决定硬膜外阻滞效果的是局麻药的容量, 所以需5〜8倍产生脊麻的局麻药剂量方能导致硬膜外阻滞[12]。由于CESA产 生的阻滞常比预计的广泛,因此CESA用药量要小于一般硬膜外麻醉,只需每 节段1.5〜3ml°【13】以盆腔大手术为例,单纯一点穿刺给药的脊麻或硬膜外 麻醉常常不能满足手术要求,术中需大量辅助用药,甚至改用全麻,从而 增加术中、术后并发症。而CSEA则弥补了二者之间的不足,先以小剂量局 麻药提供一个快速有效而有限的腰部麻醉平面,再以硬膜外阻滞进一步扩 展麻醉平面和麻醉深度,这种操作技术既可避免术中低血压和平面过高, 又可保证一定的麻醉平面和手术时间延长的需要,还可进行硬膜外术后镇 痛[14,15]。
多数认为容量效应是腰麻平面扩展的主要机制[16,17,21],但蛛网膜下腔注 药也可使硬膜外腔的负压降低和容积变小,致使硬膜外阻滞平面扩展较广 [17,19]。也有学者认为腰硬联合麻醉硬膜外麻醉药物扩散初始机理为容量效 应,随后注入硬膜外的局麻药可缓慢扩散进入蛛网膜下腔,增强、延长腰
麻阻滞[18,20]。在CSEA中,硬膜外腔局麻药浓度高于CSF中的药物浓度,故 可不断向CSF扩散而保持分配麻醉效果。SA作用消除,除普鲁卡因主要在 蛛网膜下腔代谢外,其他局麻药作用的消除系依靠弥散和血管吸收两种方 式,首先CSF中的局麻药经硬脊膜弥散到硬外腔,再经硬膜外腔丰富的静 脉吸收到全身循环,直把CSF中的局麻药全部弥散到硬外腔,排出体外。
由于脊麻-硬膜外联合麻醉具有起效迅速、效果确切、局麻药用量小、 毒性作用小、麻醉时间可控、方便术后镇痛等优点,近年在临床上广泛应 用于下腹部、盆腔、髋部及下肢手术的麻醉和术后镇痛,并取得满意的效 果。
3CSEA的局麻药选择
传统的脊麻局麻药有普鲁卡因、丁卡因、利多卡因和布比卡因[22]。普 鲁卡因常用浓度为5%,麻醉起效时间为1〜5分钟,维持时间仅45〜90分钟。 以往利多卡因用5%的浓度,但最近报道脊麻引起神经损害认为与高浓度利 多卡因有关后,有学者放弃使用5%利多卡因,改为2%或3%浓度[22]。盐酸 丁卡因容易被弱碱中和沉淀,使麻醉作业减弱,单纯丁卡因阻滞失败率高 于35%[23],由于其毒性较大,起效慢,阻滞平面不易控制,用于蛛网膜下腔 阻滞存在顾虑。
目前国外腰麻布比卡因用量多为7.5〜10.0 mg,也有学者认为为了产生 足够的镇痛平面和减少镇痛不全的发生率,主张用布比卡因12〜15mg,但用 量最偏大,以致平面偏高[24,25]。左旋布比卡因是一种新型长效酰胺类局麻药, 它是布比卡因的左旋体。国外研究表明,左旋布比卡因中枢神经系统和心 脏毒性明显低于布比卡因,且具有几乎与布比卡因相同的临床麻醉效能[26]。 作用达峰值时间更短,不增加中枢神经系统和心脏毒性,不引起致命性心 律失常,临床安全范围较大,是临床上消旋布比卡因的良好替代品。
罗哌卡因是第一个以纯对映体形式制成的新型长效酰胺类局麻药。与 布比卡因比较,中枢神经及心血管毒性发生率低[27]。因其心脏毒性小,作 用维持时间较长,已成为硬膜外麻醉的常用药物。同时罗哌卡因具有感觉 -运动分离阻滞的特征,因为单纯的S型异构体罗哌卡因对痛觉传导神经纤 维(Adelte纤维)和C纤维的阻滞比运动传导神经(Abete纤维)的阻滞更为完全 [28]。等量的罗哌卡因和布比卡因所产生的感觉神经阻滞效果比较接近,但 在运动神经阻滞效果上罗哌卡因起效慢、强度差,且有效阻滞时间短[29]。 研究表明罗哌卡因单纯腰麻仅能满足1小时左右的手术时间[31]。对于罗哌卡 因效能和安全性分析, 经过对2500余例的临床应用和双盲试验得到了较为 全面评估。证实在外科、分娩和剖腹产术时, 罗哌卡因不良反应发生率较布 比卡因低[29]。早期认为盐酸罗哌卡因不适宜用于脊麻,经过动物实验和临 床试用,目前已证明盐酸罗哌卡因可应用于蛛网膜下腔阻滞[31,32,33,34,35]。
4脊麻药的比重
脊麻时局麻药的配置有轻比重液、重比重液、等比重液。由于轻比重 液用于腹部手术时需要大容量(8〜15ml),阻滞平面不容易调节,而且对 血流动力学影响大,现已很少应用,但最近有报道采用小剂量低浓度布比 卡因或罗哌卡因用于下肢手术单侧脊麻[36' 37 ]。重比重液需用高渗葡萄糖配 制,有人认为高渗葡萄糖可能会损害脊神经,而且重比重液受病人体位影 响大,用于腹部手术时,阻滞平面不容易控制。等比重液的优点在于药液 在脑脊液的扩散受患者体位的影响小,通过控制局麻药剂量和容量,可以 预测阻滞平面。目前等比重布比卡因已成为最常用的局麻药[36、38、40]。对于 手术时间不超过2h的手术,常采用0.75%或0.5%浓度的等比重液E37, 38]。
5穿刺部位的选择
硬膜外麻醉可依据不同的手术部位从颈段到腰骶段选择不同部位的穿 刺间隙。但脊麻时为了避免穿刺损伤脊髓,原则上应选择L2以下间隙穿刺 E39]o在CSEA时,如采用两点穿刺法,则硬膜外置管可根据手术部位及阻 滞平面选择L2以下间隙穿刺,但脊麻必须选择L2以下。而一点法CSEA, 则必须选择L2以下穿刺。下腹部手术一般选择L2〜3穿刺,下肢及肛门会阴 手术则选择L3/4或L4/5穿刺E36,38]。最近,发现CSEA后出现神经损伤,其 原因之一被认为是由于腰椎定位困难、将L1〜2误为L2〜3进行穿刺,导致脊 髓损伤。因此,有学者提出,将以往习惯采用的L2〜3间隙穿刺改为L3〜4「泅。 但中下腹部手术在L3〜4穿刺行CSEA时,如何保证脊麻的阻滞平面上界达 T8-10 和当需要硬膜外追加局麻药时,又如何保证能满足手术的要求?这些 问题尚有待进一步探讨。
6腰硬联合麻醉中存在的一些问题及并发症
6.1CSEA时腰麻作用失败
国外文献报道,在CSEA腰麻失败率早期是10%〜25%,随着技术的成 熟和设备的完善,近期失败率是在5%左右[40]。腰麻平面的合理调节是关系 到腰麻效果与安全性的重要因素,一般应在5〜10分钟之内调节好患者体 位,否则药物与脊神经充分结合,体位调节作用无效[41] 。这就要求硬膜外 置管所需的时间应该与腰麻后能早日施行腰麻管理时间不应冲突,否则 CSEA就不够安全,失败率将会增高。在针内针技术中当腰穿针刺破硬脊膜 后,腰穿针仅靠薄薄的硬脊膜固定,可意外导致腰麻的失败[42]。
6.2低血压和心动过缓
循环波动是腰麻对生理功能的主要影响,与交感神经阻滞的范围有关。 以往认为脊麻对血流动力学的影响比硬膜外麻醉更显著,临床表现为低血 压和心动过缓⑶'28】,多数发生在给药后10〜30 min,其机制主要是交感神 经节前纤维被阻滞,使小动脉扩张,外周阻力下降,回心血量减少、心输 出量减少而造成血压下降和迷走神经相对亢进,而引起心率减慢。纠正术 前血容量不足术前长时间禁食禁饮的患者,麻醉前的输液量主要包括:生 理需要量和禁饮禁食量。这两部分累计约500〜600ml,临床上一般以晶体 液(浮酸林格氏液)补充,故麻醉前30分钟内预注500ml乳酸林格氏液,既可 补充病人生理需要量又补充了术前体液丢失量,并在一定程度上减少低血 压的发生率[43]。适当控制阻滞平面和术前或脊麻注药前给小量血管收缩药 或阿托品亦能有效地预防低血压和心动过缓发生[44]。
6.3穿刺后头痛(PDPH)
脑脊液丢失是CSEA后头痛的主要原因。最初的脊麻后头痛发生率极高 (30 %) [45],主要与穿刺针的粗细关系最密切,穿刺针愈粗,脑脊液流失愈 多,头痛发生率亦愈高[46]。因此,腰穿针经历了两方面的改进,一是由原 来较粗的针(20G)改为细针(25〜30G),使脑脊液回流减慢,减少了头痛的发 生率。但是,针太细(29G,30G)折断的机会多、失败率高,Hans经过临床对 比发现,26号或更细的针对降低脊麻后头痛发生率无太大的相关性,认为 25、26G针已很适合临床应用。目前,临床上使用经上面改进后的腰穿针进 行CSEA术后头痛发生率大大降低(0.2%严。
6.4 脑膜炎
CSEA后脑膜炎分细菌性和无菌性,发生率极低,预后良好。细菌的来 源可以通过血液,也可通过消毒不彻底的皮肤进人蛛网膜下腔。无菌性脑 膜炎主要是由于消毒液、消毒粉、金属屑等随穿刺针进入蛛网膜下腔所致, 属于一种自限性疾病。一般于麻醉后24h出现症状,伴有中度发热、头痛、 颈项强直、畏光。脑脊液检查示白细胞以淋巴细胞为主增多、蛋白含量升 高嗣。因此实施CSEA时应严格遵守无菌观念,穿刺时宜采取相对“非接触” 原则。对于难以解释的CSEA后头痛,应及时进行脑膜炎相关治疗。对于术 后需要镇痛的病人,更要确保穿刺部位和整个镇痛装置的无菌性。
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