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异丙酚和七氟醛麻醉对 血糖、皮质醇及血液动力学的影响

发布时间:2023-03-29 15:34
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参考文献 14
中文摘要 1
英文摘要 5
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参考文献 8
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引 言
腹腔镜胆囊切除术(LC)时,CO?气腹是十分重要的措施, 但气腹使腹腔内压力增高,膈肌上升,胸腔也产生相同的正压; 同时CO?气腹可引起高碳酸血症,两者均可导致交感神经兴奋, 儿茶酚胺释放增加,皮质醇增高⑴。新型静脉麻醉药异丙酚, 因其代谢完全迅速,体内无蓄积、诱导快,苏醒快而被广泛用 于LC临床麻醉诱导,术中维持麻醉可采用全凭静脉麻醉,或阿 片类药辅以全麻药如异丙酚、安氟醯或异氟醯,并酌情用去极 化类肌松药控制呼吸,这是我们常用的全身麻醉方式。七氟醯 是一种新型卤素类吸入麻醉剂。该药是1969年由Wallin等研制 合成,并于1975年发表实验动物的首次研究报告⑵。在医学上, 日本1990年首先正式应用于临床,至1993年底手术应用数量超 过100万例。随后在德国也获得医学临床应用许可。在我国近7-8 年才开始使用。七氟瞇是一种无色透明,非易燃性液体,有类 似乙醸样令人愉快的气味,对呼吸道无刺激性,不会引起咳嗽, 尤其适应于儿童快速诱导麻醉,它与其他氟化的吸入麻醉剂明 显区别是其有较低的血/气分配系数(0.63),低于异氟瞇(1.40) 的一半以下,因此,它比其它吸入麻醉剂诱导和苏醒都迅速® 
4]o本文比较异丙酚和七氟醯在LC术中血糖、皮质醇及血液动 力学的变化后,发现在抑制应激反应方面,七氟瞇优于异丙酚, 对血液动力学影响小,术后呼吸恢复时间,苏醒时间及拔管时间 均短于异丙酚,是一种较为理想的新型吸入麻醉剂。
资料与方法
一、标本来源
选择ASA I - II级择期LC的病人40例,年龄20-65岁,无严 重心、肺及中枢神经系统疾病,无内分泌系统疾病,肝肾功能 正常,随机分为异丙酚组(I组)和七氟瞇组(II组)。每组20 例,两组病人一般情况差异均无显著变化(P>0.05),见表1。
表1 一般资料(无士S)
组别 n 年龄 体重(kg) 性别(男/女)
I组 20 40.2±9.3 61.0±12.8 9/11
II组 20 43.6±13.7 65.6±11.2 10/10
 
二、麻醉方法
病人入室前30分钟均常规肌注东萇著碱0.3mg,入室后安静 仰卧5min。用深圳市科瑞康实业有限公司生产的UP-8000麻醉 深度多参数监护仪监测血压、心电图、血氧饱和度及麻醉深度 参数值CSI并记录,开放静脉通路。诱导时两组均静脉注射咪醴 安定0.1mg/kg, 1-2分钟后,I组静脉注射异丙酚2mg/kg,芬太 尼4“g/kg,维库澳胺O.lmg/kg,去氮给氧后气管插管,接呼吸机, 潮气量10ml/kg,呼吸频率15次/min,吸/呼1:1.5,用美国生产 的OHMEDA-7000麻醉机进行控制性机械通气。术中静脉持续 泵入异丙酚4-8“g/kg/h维持麻醉。II组面罩吸纯。2 2% 2min, 然后开启七氟醍挥发罐,从0.5%开始吸入,每呼吸3次,七氟瞇 浓度追加0.5%,直至3%,同时静脉注射芬太尼4“g/kg、维库漠 胺0.1mg/kg,气管插管,接呼吸机,呼吸参数同I组,术中持 续吸入七氟醯1-2%维持麻醉。两组病人均于开皮前静脉追加维 库漠胺4mg及芬太尼O.lmgo两组病人术中均根据CSI来调整异 丙酚持续泵入的速度及七氟醞吸入的浓度,保持CSI在40-60之 间。两组病人均在关闭气腹时停药,不做催醒及肌松拮抗,患 者自然苏醒拔管。
三、监测指标及测定原理
两组均记录麻醉前(To)、插管2 min (1\)、插管10 min (T2)> 气腹5 min (T3)> 气腹30 min (T4)> 术毕时(T5)各时 点的HR、SBP、DBP、SpO2o并从留置的静脉通路在各时点釆 静脉血2.5ml,用美国生产的i-SIAT血气分析机和Medisense血 糖试纸,立即测得并记录血糖值,其余2ml注入试管内 3000r/min,离心15分钟,抽取上清液血清,置于-20°C以下的低 温冰箱保存。收齐标本后,用放射免疫法测定皮质醇。检测器 为中国科大中佳公司的自动放免仪,使用同一批号试剂,试剂 盒由天津九鼎医学生物工程有限公司提供。术毕记录呼吸恢复 时间、苏醒时间、拔管时间和麻醉时间。
皮质醇的测定原理和方法
本试剂盒采用液相平衡竞争放射免疫分析法(RIA)
[操作步骤]
管别 样本 标记物 抗体 温育条件 分离剂 分离方法
总T - 100 充分混匀,置
3791小时 - -
NSB “0”50 100 水100 500 充分混匀,4°C3600rpm离 心20分钟,测量沉淀物.
标准管 50 100 100 500
标本管 50 100 100 500
 
[结果计算]
1.计算复管净计数的平均值,用于数据处理和绘图。
2.横坐标为标准品浓度。纵坐标为B/B。的数学值。
3.负相关数据,拟合数学模型是四参数Logistic回归。
四、统计方法
所有数据均以均数士标准差(无士 S)表示,应用统计学 软件做统计学处理,组内、组间比较采用f检验,P<0.05有统计 学显著性差异。
 
一、血糖、皮质醇的变化见表2
表-2两组病人血糖、皮质醇的变化
指标 .To Ti t2 t3 t4 t5
血糖 I 4.97+0.45 455±0.64a 4.33±058皿 4.95±0.76 5.77±0.42皿 6.65+0.52^*
mmol/L 11 4.8310.80 4.41±0.44a 4.30±0" 4.94+0.34 5.6±0护 5.64+0.62^
颇醇 I 413.83+90.19 345.43±109.72a 44252+153.22 489.45+63.48^** 537.21+96.61^** 697.90+160.23^**
nmol/L II 423.41±103.43330.94±105.80^ 385.78+98.82 391.29+106.00 42153+96.44 377.19+101.08
与To比较 Ap<O.O5,AAp<O.Ol;与 II组比较 *P<0.05, **P<0.01.
 
1.血糖:I组和II组病人与麻醉前比较插管2min及插管 lOmin时,血糖值均显著降低(P<0.05), I组插管lOmin时,血糖 降低更显著(P<0.01),两组气腹30miii及术毕时,血糖均明显升 高(P<0.01),两组间比较,术毕时差异显著(P<0.01)o
2.血浆皮质醇:I组和II组与麻醉前比较插管2miii时,皮 质醇均降低(P<0.05), II组降低更显著(P<0.01),组间比较无差 异。I组气腹5min、30min及术毕时,皮质醇较麻醉前均显著升 高(P<0.01), II组病人除插管2min时,皮质醇较麻醉前降低外, 其它各时点皮质醇变化不明显(P>0.05),组间比较气腹5min、 30min及术毕时,两组皮质醇差异显著(P<0.01)o
二、HR、SBP、DBP、SpO2变化(见表3)
表.3 两组HR、SBP、DBP、SpO2变化(X±S)
指标 组别 To Ti Ti t3 t4 t5
HR I 785±18.7 72.67+18.42 68.83±16.80 695±850 73.33±9.89 715±8.92
bpm II 70.71±9.50 69.29±1430 65.00±7.92 73.00±11.90 70.29+11.77 71.14+12.48
SBP I 117.5±14.68 95.83±17.41aa 94.00±13.83aa 1135+9.40" 11133+7.87" 125.83±15.39
mmHg II 117.14±18.34 102.43±15.80aa 9657±18.64aa 123.71+13.67 121.29+11.24 128.00±16.40
DBP I 74.67±11.08 55.67±14.84aa>, 5333±9.20aa,* 74.17±13.6f 69.17+10.19' TI .5±15.45
mmHg II 73.14±7.69 62.86±13.00^ 6157±15.11aa 82.14±751 75.43±7.07 78.86+13.04
SpC)2 I 983+0.15 993+0.03 99.4+0.04 99.4±0.02 99.5±0.04 99.5+0.03
% II 98.3±0・21 993+0.03 995±0.04 995+0.03 993+0.02 995+0.04
 
与To比较 Ap<O.O5,AAp<o.oi;与 II 组比较 *P<0.05, **P<0.01.
1.HR: I组插管2min、插管lOmin、气腹5 min、气腹30 min 及术毕时,心率均较麻醉前减慢,但无统计学意义(P>0.05), II 组病人各时点变化也不明显(P>0.05)o
2.SBP: I > II组插管2 min、插管10 min时,SBP较麻醉 前均显著降低(P<0.01), I组病人气腹5 min、气腹30 min时, SBP比麻醉前降低,但无统计学意义(P>0.05), II组病人气腹后 5 min>气腹30 min时,SBP均比麻醉前增高,也无统计学意义 (P>0.05)o但两组间比较差异显著(P<0.01)o术毕时两组病人SBP 均比麻醉前升高。但无统计学意义(P>0.05),组间比较也无差异 (P>0.05)o
3.DBP:两组病人在插管2 min、插管10 min时,DBP同麻 醉前相比均显著降低(P<0.01),组间比较也显著差异(P<0.05), 两组病人在气腹5 min、气腹30 min>术毕时,DBP与麻醉前相 比变化不大,无统计学意义(P>0.05),但在气腹5 min和气腹30 min时,I组DBP下降更明显,两组间比较有差异(P<0.05)。
4.SpO2:两组病人各时点SpO2与麻醉前相比及组间相比, 均无差异(P>0.05)o
三、术毕两组呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间和麻醉时间
(见表4)
表-4两组呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间和麻醉时间
组别 呼吸恢复时间 苏醒时间 拔管时间 麻醉时间
I 13.17±6.15* 1&33±6.89* 21.17±7.33* 110±31.62
II 9.57±4.86 13.86+5.55 16.57±6.26 93.57±17.96
与II组比较*P<0.05
I组病人的呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间均比II组时 间长,两组之间有显著差异(P<0.05),两组麻醉时间无差异 (P>0.05)o
手术应激发生于整个围手术期,产生应激的各种刺激因素 包括术前的精神紧张、恐惧、焦虑、手术创伤和疼痛、麻醉、 血容量的改变,其中气管插管和手术创伤所产生的应激反应最 为严重。LG术中CO?气腹导致腹腔压力增高,膈肌上升,因此 胸腔内正压也相应增高,另一方面CO?吸收入血引起高碳酸血 症,均导致应激反应增强,儿茶酚胺及皮质醇增高,皮质醇是 一种对刺激非常敏感的激素,因而常被做为观察应激反应的可 靠指标。
异丙酚是近年来最新的静脉麻醉药,被广泛应用于临床麻 醉及ICU镇静、镇痛,研究表明异丙酚对肾上腺皮质激素的分 泌有抑制作用,能使皮质醇和儿茶酚胺降低,但停药后迅速恢 复到术前水平『7]。国内很多学者比较异丙酚与硫喷妥钠、依托 咪酯全麻诱导中血糖、皮质醇的变化,也证明异丙酚能阻滞插 管应激引起的自主交感神经反应,迷走阻滞不明显,抗应激能 力优于硫喷妥钠和依托咪酯卩叨。有研究表明异丙酚可能作用于 中枢神经系统,抑制应激时促肾上腺皮质激素(ACTH)的分 泌,从而抑制了皮质醇的分泌,进而对围术期应激进行调控㈣。 本实验I组证实了这一点,插管2min时,血糖、皮质醇较麻醉 前显著降低(P<0.05)o SBP、DBP较麻醉前更显著降低(P<0.01)o HR略降低,说明异丙酚麻醉诱导时,能抑制气管插管时的应激 反应。I组插管lOmin时,SBP、DBP、血糖仍明显降低(P<O.O1), 皮质醇略升高,II组插管lOmin时,SBP、DBP变化同I组相似, 这与其它研究不一致,可能与本实验中两组病人诱导时,均静 脉注射了咪瞠安定O.lmg/kg,芬太尼4“g/kg有关,有研究证明芬 太尼可通过抑制垂体分泌ACTH及B-内啡肽或作用于应激激素 前体来抑制机体的应激反应⑴】。Billard[12]认为只有当芬太尼剂 量大于4“g/kg时,才能有效抑制气管插管引起的血液动力学变 化,国内学者研究也证实了这一点2】。还有研究表明咪呼安定 不仅具有消除紧张,抗焦虑、顺行性遗忘作用,还可以缓解手 术应激所致的皮质醇升高卩勺。异丙酚诱导时常常使血压下降, 心率减慢,可能与其通过抑制外周血管神经末梢交感神经递质 释放,使血管平滑肌对外源性和内源性去甲肾上腺素反应减弱, 从而导致血管扩张有关【"I。在动物实验中,裘毅敏等[⑹研究发 现异丙酚可以降低蓝斑区去甲肾上腺素的释放量,导致中枢性 的循环抑制。本实验I组在气腹5min、30min时,SBP、DBP虽 然逐渐上升,但仍低于麻醉前水平,而血糖、皮质醇逐渐升高, 气腹30min时与麻醉前相比差异非常显著(P<O.O1),说明异丙酚 对循环的抑制作用更强。II组插管2min时,血糖、皮质醇较麻 醉前明显降低(P<0.05) , SBP、DBP较麻醉前降低更显著 (P<0.01), HR变化不明显,说明七氟醞诱导麻醉也能有效抑制 插管时的应激反应。两组间比较插管2min时,I组DBP下降更 显著(P<0.01),其它指标无组间差异。II组在气腹5min、30min 时,SBP、DBP逐渐高于麻醉前水平,但无统计学意义(P>0.05), 而I组气腹后5min、30min时,SBP、DBP虽然逐渐升高,但低 于麻醉前水平,两组间比较差异显著(P<0.05),说明异丙酚对循 环的抑制作用大于七氟醯。有文献报导,七氟瞇可以推迟缺血 引起的心肌挛缩时间,有对抗缺血性损伤作用【"I。七氟醴与异 丙酚相比具有心肌保护作用,表现在可以减少心律失常、提高 心功能,减少梗死面积[岡,因此对于老年人及心血管功能差者, 七氟醯可能比异丙酚更适合麻醉诱导及维持o Bernand[191研究发 现七氟醯可直接引起与剂量相关的心肌抑制和对外周血管有扩 张作用,使血压下降,但左室功能维持较好,对心率影响不大。 Frank EJ等㈤】也研究表明,七氟瞇对心率的影响比异氟醛轻。
侯立朝等[21】研究证明七氟醯对交感神经和副交感神经均有抑制 作用,而对交感神经抑制更明显。这也可能是其引起血压下降、 皮质醇降低的原因。本实验II组气腹后血糖虽逐渐增高,但增 加程度较I组少,术毕时,两组间血糖相比差异非常显著(P<0.01), 气腹后I组皮质醇逐渐增高,II组皮质醇与术前相比变化不明显, 气腹5min、30min及术毕时,两组间皮质醇差异也非常显著 (P<0.01),说明七氟瞇吸入麻醉在对抗应激反应方面更优于异丙 酚静脉麻醉,这可能与吸入麻醉药兼有镇痛作用有关,这与董 榕[22】的研究一致。CastilloV【23】也报导全凭静脉麻醉而不用靶控 技术,术中应激反应大大高于吸入维持麻醉。
本实验I组呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间均比II组 长,差异显著(P<0.05)o但本实验两组所用时间均比相关报导的 时间延长[24‘却,可能与本实验所有病人使用肌松药为维库漠胺 及术毕均未用新斯的明拮抗有关。
腹腔镜胆囊切除术麻醉中,七氟醸吸入麻醉比异丙酚静脉 麻醉对血液动力学影响小,术中应激反应小,苏醒快,拔管早, 七氟醞吸入麻醉优于异丙酚静脉麻醉。
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目的:比较异丙酚及七氟瞇麻醉对血糖、皮质醇及血液动 力学的影响,为外科手术提供一种合理的麻醉方法。方法:本 实验选择ASA I-II级择期行腹腔镜胆囊切除术(LC)的病人40 例,随机分为异丙酚组(I组)和七氟醯组(II组),每组20例。 I组静脉注入异丙酚诱导,术中以静脉持续泵入异丙酚 4-8“g/kg/h维持麻醉;II组吸入七氟瞇诱导,术中以持续吸入七 氟醞1-2%维持麻醉。术中始终保持CSI在40-60之间,并以此来调 节异丙酚泵入的速度及七氟醞吸入的浓度。监测指标:两组均 记录麻醉前(T。)、插管2 min (TJ、插管10 min (T2)>气腹5 min (T3)、气腹30min (T4)、术毕时(T5)各时点的HR、SBP、 DBP、SpO2,同时采静脉血测各时点的皮质醇含量并记录呼吸 恢复时间、苏醒时间、拔管时间和麻醉时间。统计方法:所有 数据均以均数士标准差(戸£)表示,以t检验方法进行统计学 处理(P<0.05)为差异显著。结果:两组病人插管2min及插管 lOmiii时,血糖较麻醉前均显著降低(P<0.05),气腹30miri及术毕 时,两组病人血糖较麻醉前均显著升高(P<0.01),两组间比较术 毕时差异显著(P<0.01)o血浆皮质醇:两组病人插管2min与麻醉 前比均显著降低(P<0.05), I组气腹5min、30min及术毕时,皮质 醇较麻醉前均显著升高(P<0.01), II组除插管2miii时,皮质醇与 麻醉前比降低外,其余各时点皮质醇的变化不明显。组间比较, 气腹5min、30min及术毕时,两组间差异显著(P<0.01)。SBP^ DBP:两组病人在插管2min> lOmin时与麻醉前相比,均显著降 低(P<0.01),两组间比较,I组在插管2min、lOmin时,DBP降 低更显著(P<0.05) 0 HR、SpO2:两组病人组内及组间比较,各 时点变化不明显。I组呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间均 比II组长,两组间差异显著(P<0.05)o两组麻醉时间无差异。W 论:异丙酚是一种新型的静脉麻醉药,它对肾上腺皮质激素的 分泌有抑制作用,能使皮质醇和儿茶酚胺降低。还有研究表明 异丙酚可能作用于中枢神经系统,抑制应激时的促肾上腺皮质 激素(ACTH)的分泌,从而抑制了皮质醇的分泌,进而对围 术期应激反应进行调控。本实验I组证实了这一点,插管2min 时,血糖、皮质醇较麻醉前显著降低(P<0.05)o SBP、DBP较麻 醉前更显著降低(P<0.01),说明异丙酚诱导能抑制气管插管时的 应激反应。异丙酚诱导常常使血压下降,心率减慢,可能与其 通过抑制外周血管神经末梢交感神经递质释放,使血管平滑肌 对外源性和内源性去甲肾上腺素反应减弱,从而导致血管扩张 有关。在动物实验中,裘毅敏等研究发现异丙酚可以降低蓝斑 区去甲肾上腺素的释放量,导致中枢性的循环抑制。本实验I 组在气腹5min、30min时,SBP、DBP虽然逐渐上升,但仍低于 麻醉前水平,而血糖、皮质醇逐渐升高,气腹30miri时与麻醉前 相比差异非常显著(P<0.01),说明异丙酚对循环的抑制作用更 强。II组插管2min时,血糖、皮质醇较麻醉前明显降低(P<0.05), SBP、DBP较麻醉前降低更显著(P<0.01), HR变化不明显,说 明七氟醞诱导麻醉也能有效抑制插管时的应激反应。两组间比 较插管2min时,I组DBP下降更显著(P<0.01)o II组在气腹5min> 30min时,SBP、DBP逐渐高于麻醉前水平,而I组气腹后5min、 30min时,SBP、DBP虽然逐渐升高,但仍低于麻醉前水平,两 组间比较差异显著(P<0.05),说明异丙酚对循环的抑制作用大于 七氟瞇。有文献报导,七氟醸可以推迟缺血引起的心肌挛缩时 间,有对抗缺血性损伤作用。七氟醸与异丙酚相比具有心肌保 护作用,表现在可以减少心律失常、提高心功能,减少梗死面 积,因此对于老年人及心血管功能差者,七氟醯可能比异丙酚 更适合麻醉诱导及维持o Bernard研究发现七氟醸可直接引起与 剂量相关的心肌抑制和对外周血管有扩张作用,使血压下降, 但左室功能维持较好,对心率影响不大。侯立朝等研究证明七 氟醯对交感神经和副交感神经均有抑制作用,而对交感神经抑 制更明显,这也可能是其引起血压下降、皮质醇降低的原因。 本实验II组气腹后血糖虽逐渐增高,但增加程度较I组少,术毕 时,两组间血糖相比差异非常显著(P<0.叫,气腹后I组皮质醇逐 渐增高,II组皮质醇与术前相比变化不明显,气腹5min、30min 及术毕时,两组间皮质醇差异也非常显著(P<0.01),说明七氟瞇 吸入麻醉在对抗应激反应方面更优于异丙酚静脉麻醉,这可能 与吸入麻醉药兼有镇痛作用有关。本实验I组呼吸恢复时间, 苏醒时间及拔管时间均比II组长,差异显著(P<0.05)o但本实验 两组所用时间均比相关报导的时间延长,可能与本实验所有病 人使用肌松药为维库澳胺及术毕均未用新斯的明拮抗有关。结 论:腹腔镜胆囊切除术麻醉中,七氟醸吸入麻醉比异丙酚静脉 麻醉对血液动力学影响小,术中应激反应小,苏醒快,拔管早, 七氟醯吸入麻醉优于异丙酚静脉麻醉。
关键词:全身麻醉;皮质醇;异丙酚;七氟醯
Abstract
Objective To compare the differences between propofol and sevoflurane in affecting blood sugar, cortisol concentration and hemodynamics during the operation of laparoscope (LC) and to find a more reasonable method for anesthesia. Methods Forty patients who are going under LC and that are in Grade I to II according to ASA grading are divided into two groups randomly. Propofol is given to Group I during anesthesia induction and then continuously pumped iv at 4-8 “g/kg/h for anesthesia maintenance. As for Group II, sevoflurane is inhaled for anesthesia induction and with 1-2% in concentration for anesthesia maintenance. During the operation, CSI is kept at 40-60 to adjust the speed of propofol and the concentration of sevoflurane. Monitoring items: In all the cases, SBP, DBP, HR, SPO2 are recorded in pre-anesthesia (To), 2 minutes after endotracheal intubation (Ti), 10 minutes after endotracheal intubation (T2), pneumoperitoneum for 30 minutes (T3), and operation completion (T4) separately. Venous blood sugar and cortisol concentration are tested at the same time, the latter by radio-immune assay. And the time for respiration resuming, recovery, extubation and whole anesthesia procedure are recorded as well. Statistic method: all data are in the form of x ±S {x , mean; s, standard deviation). T test is performed and significant deviation is when (P<0.05). Results Blood sugar: it shows that in both groups blood sugar decreases in Tj and T2 compared with To, and then increases in T3 and T4 significantly. Cortisol: in both groups cortisol decreases significantly (P<0.05); it increases significantly in T3, T4 and T5 compared with To in Group I (P<0.01); and in Group II, it doesn't alter much except in Ti; it differs significantly in T3, T4 and T5 between the two groups (P<0.01). SBP, DBP: these two parameters decrease significantly in Ti and T2 compared with T0(P<0.01), and DBP decreases more in Ti in Group I than in group II(P<0.05). HR, SPO2: No significant alteration in both groups. The time for respiration resuming, recovery and extubation in Group I is longer than in Group II significantly(P<0.05). Both groups have the same anesthesia time. Discussion propofol is a new intravenous anesthesia drug which can inhibit the secretion of adrenocortical hormones and reduce cortisol and catecholamine. Studies show that propofol affects central nervous system and inhibits the secretion of ACTH, which depresses the secretion of cortisol to regulate the stress reaction about the operation. It is proved in Group I that blood sugar and cortisol decrease in Ti significantly compared with To. (P<0.05), so do SBP and DBP (P<0.01), which demonstrates that propofol and inhibit the stress reaction of intubation. BP and HR always go down when propofol is used for induction, which may be the result of the inhibition of sympathetic nervous transmitter release of peripheral vessel nerve end and the reaction of vessel smooth muscle to noradrenaline to extend the vessels. In experiment with animals, Qiu Yimin found that propofol can decrease the release of noradrenaline to inhibit central circulation. In Group I, although SBP and DBP increase, they are still lower than that in To. Blood sugar and cortisol increase gradually and there is significant deviation between To and T3 (P<0.01), which shows that propofol has stronger inhibition on circulation. In Ti in Group II, blood sugar and cortisol decrease obviously compared with To and SBP and DBP decrease even more(P<0.01) , while HR doesn't change much, which shows that the stress reaction can also be inhibited effectively by sevoflurane. DBP decreases more significantly in Group I in Ti (P<0.01). In Group II, SBP and DBP gradually go up higher than To in T3 and T4 while they are lower than To in Group II, (P<0.05). Propofol has stronger inhibition than sevoflurane. It is reported that sevoflurane can prolong the contraction time of cardiac muscle due to ischemia and resist the ischemic harm, which shows in reducing arrhythmia and infarction area, and promoting cardiac function. Sevoflurane is more suitable than propofol for the old and those who have a bad cardiac function in anesthesia induction and maintenance. Bernard found that sevoflurane can directly inhibit the cardiac muscle and expand the peripheral vessel to let down BP but maintain the function of left ventricular and has no effect on HR. Hou Lichao found that sevoflurane inhibits both sympathetic nerve and parasympathetic nerve but more on sympathetic nerve, and this is the reason why it causes low BP and cortisol. In this study, blood sugar increases in Group II after pneumoperitoneum but lower than in Group I. There is significant deviation in blood sugar in both groups in T5 (P<0.01). Cortisol goes higher in Group I after pneumoperitoneum but no change in Group II and there is significant deviation in T3; T4 and T5 (P<0.01). It shows that sevoflurane is better for resist stress reaction than propofol because inhalation anesthesia can have analgesia at the same tine. The time for respiration resuming, recovery and extubation in Group I is longer than in Group II significantly (P<0.05). But the time we use in this study is longer than what is reported probably because vecuronium is used in our study but no neostigmine when operation ends. Conclusion inhalation of sevoflurane has less effect on hemodynamics, less stress reaction, quicker recovery, earlier extubation than propofol iv does. So inhalation of sevoflurane is better than propofol intravenous for
anesthesia use.
Keywords: general anesthesia; cortisol; propofol; sevoflurane
麻醉对皮质醇的影响
【摘要】皮质醇是肾上腺皮质束状带分泌的糖皮质激素, 它具有广泛的生理效应,对糖代谢的作用最为重要,对蛋白质、 脂肪、水与电解质的代谢,对机体重要器官组织系统和细胞功 能均有作用。它的分泌受多种因素的影响,本文就麻醉对皮质 醇的影响进行综述。
【关键词】麻醉;应激;皮质醇
机体受到任何伤害性刺激,就会产生应激反应,导致机体 一系列内分泌的改变,引起促肾上腺皮质激素(ACTH)、儿茶 酚胺、醛固酮、抗利尿激素、皮质醇等增高,目前研究认为, 血浆皮质醇是一种对刺激非常敏感的激素,常作为应激反应的 可靠指标。
1.皮质醇的分泌和作用
肾上腺皮质束状带分泌的糖皮质激素有四种:皮质醇、皮 质素(可的松)、皮质酮和II •脱氢皮质酮,其中以皮质醇最重 要。正常情况下,血浆皮质醇含量为2.5~10“g/dl,当机体受到 感染、中毒、损伤、精神紧张、手术、麻醉、疼痛等各种刺激
时,机体就会产生应激反应。应激作用于大脑皮层,通过下丘 脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)增加,后者作用于 垂体前叶,使垂体前叶ACTH细胞分泌ACTH, ACTH作用于肾 上腺皮质,导致肾上腺糖皮质激素的合成和分泌均增强,从而 导致血浆中皮质醇大量增加。正常情况下,血浆皮质醇分泌量 几乎完全取决于ACTH的水平,当血中皮质醇浓度过高时,反 过来又抑制下丘脑CRH和垂体,导致ACTH的分泌减少,从而 使皮质醇浓度也降低。皮质醇分泌入血后主要在肝内代谢,大 部分被还原成失活的四氢皮质醇,后者与葡萄糖醛酸结合,经 尿排出,还有部分皮质醇在肝内转变为皮质素,和17-疑类固醇 的衍生物,也从尿排出。因此临床上测定尿中17-老类固醇可了 解肾上腺皮质分泌糖皮质激素的情况。
糖皮质激素是有广泛的生理效应,对糖代谢的作用最为主 要。它能促进肝内糖原异生,使蛋白质分解增强并抑制其合成, 出现负氮平衡,它还促进脂肪动员,分解和重新分布,增加糖 原贮存,导致血糖升高,另一方面它拮抗胰岛素作用,减少组 织葡萄糖的利用,也使血糖增高,它具有醛固酮样作用,保钠 排钾。它对维持血压起着一定的作用,各种肾上腺素类药物对 血管平滑肌的作用,必须在糖皮质激素作用基础上才能发挥, 即糖皮质激素的“允许作用”。如果应激是短时间的,皮质醇的 增高可使机体免疫功能增强,而长时间的激素水平增高,则导 致机体的细胞免疫和体液免疫功能受到抑制,影响病人围手术 期安全以及术后的恢复⑴。
2.麻醉对皮质醇的影响
2.1麻醉药物对皮质醇的影响
2.1.1麻醉前用药对皮质醇的影响
麻醉前用药使患者充分镇静,可抑制肾上腺皮质的兴奋, 使血浆皮质醇浓度下降,麻醉前用药的镇静作用与血浆皮质醇 降低之间有明确的相关关系。吗啡可抑制下丘脑促肾上腺皮质 激素释放激素的分泌,因而影响垂体ACTH及肾上腺皮质激素 的分泌,术前给哌替睫对ACTH有抑制作用,尿中17-轻类固醇 减少,但对术前不安引起的肾上腺皮质功能兴奋无抑制作用。 巴比妥类对下丘脑-垂体-肾上腺有关的肾上腺皮质功能有抑制 作用,尿中17-羟类固醇减少,术前应用戊巴比妥2mg/kg、安定 0.2mg/kg,可使血浆皮质醇减少,但ACTH不变。术前使用东萇 著碱或阿托品,尿中儿茶酚胺代谢产物排泄量无变化⑵。
2 .1.2吸入全麻药对皮质醇的影响
乙瞇是吸入麻药中最能兴奋肾上腺皮质功能的药物,它使 血浆ACTH、血浆皮质醇、儿茶酚胺浓度均升高。单纯氟烷全 麻时,血浆皮质醇平均升高6.7“g/dl,比乙醍轻。甲氧氟烷和20 麻醉时,血浆皮质醇增加,安氟醯与上述吸入麻醉药不同,它 不使ACTH增加而使皮质醇轻度减少【2】。唐继敏等⑶研究比较吸 入异氟瞇和全凭静脉丙泊酚对脑内血糖影响发现,丙泊酚有良 好的对抗应激性血糖升高作用,而异氟醯组(1-1.5MAC)血糖 有一定升高且与麻醉时间成正比。说明异氟瞇对抗应激反应的 作用不及丙泊酚,这与其他人研究相矛盾,董榕等⑷对持续靶 控输注丙泊酚与吸入异氟瞇维持麻醉进行比较,发现两种麻醉 药物均导致皮质醇和血糖下降,吸入组下降幅度大于静脉组, 考虑是因为吸入异氟醞兼有镇痛作用。国外学者曾做过苏芬太 尼-丙泊酚静脉麻醉和安氟醯吸入麻醉的内分泌对照,术中静脉 组应激指标低于吸入组,而在手术结束即刻吸入组的血糖和皮 质醇却显著低于静脉组,提示增加镇痛可以削弱应激反应冋。 也有报导全凭静脉麻醉不用靶控技术的术中应激反应大大高于 吸入麻醉组⑺。七氟醯做为新型的吸入麻醉药,它诱导和苏醒 均比其它吸入麻醉药迅速冈有人研究异丙酚和七氟瞇联合麻 醉,结果显示麻醉平稳,血液动力学轻微改变叨。侯立朝等㈣ 对七氟醯吸入麻醉诱导心率变异功率频谱分析研究发现,七氟 醯对交感神经和迷走神经均有抑制作用,其中对交感神经的抑 制较显著。七氟B-N2O麻醉可使血压呈剂量依赖性下降,并维 持心率的稳定,这与以往文献所述一致⑴】。但其对皮质醇的影
响,国内外尚未见报导。
2.1.3静脉麻醉药对皮质醇的影响
单独使用硫喷妥钠对ACTH、皮质醇、胰岛素无影响,血 糖无变化或降低,氯胺酮和r-羟丁酸钠使血浆ACTH和皮质醇增 加、儿茶酚胺增加。芬太尼可通过抑制垂体分泌ACTH及B内啡 肽或作用于应激激素前体来抑制机体应激反应Ml。近年来新型 静脉麻醉药异丙酚因具有诱导快、作用时间短、苏醒迅速完全、 不良反应少而被广泛应用于临床,研究表明异丙酚对肾上腺皮 质激素有抑制作用,能使皮质醇和儿茶酚胺下降但停药后迅速 恢复到术前水平[1345]0国内学者比较异丙酚和依托咪酯在全麻 插管期间对血糖、皮质醇的影响,结果表明两种静脉药均可使 皮质醇减少,而依托咪酯的下降幅度更大,与依托咪酯对肾上 腺皮质抑制为双重性有关。异丙酚能阻滞插管应激引起的自主 交感神经反应,迷走阻滞不明显,所以抗应激能力优于依托咪 酯2叫李伟、兰长生等[19-2。】研究比较异丙酚,硫喷妥钠在全 麻诱导期对皮质醇及心率变异性的影响,结果也显示异丙酚可 明显抑制应激反应,导致皮质醇下降。兰长生等囚]认为异丙酚 在抑制去甲肾上腺素分泌及内分泌影响方面优于硫喷妥钠和依 托咪酯。张亚军等[22】研究异丙酚全麻诱导对肾上腺皮质功能的 影响,推测异丙酚可能作用于中枢神经系统,抑制了应激时 ACTH的分泌增加,从而抑制了皮质醇分泌的增加,进而对围 术期应激反应进行调控。许霁虹等[如研究认为丙泊酚可能通过 抑制中枢C-fos基因表达,抑制HPA轴活动,从而达到抑制应激 的目的。曹宇等人[刑也证实丙泊酚抑制了围术期应激状态下, 垂体-肾上腺轴活性,并保持了适当的应激反应。
2.2、麻醉方法对皮质醇的影响
研究表明,麻醉本身既可引起不同程度的应激反应,又可 在一定条件下缓解或抑制手术所致的应激反应。不同麻醉方法 对减少应激反应结论不一砂列]。临床研究表明硬膜外阻滞可完 全抑制脐以下部位手术的应激,这是因为硬膜外阻滞使脊神经 根传入途径被阻断,从而消除了下丘脑-垂体-肾上腺皮质的反 应。但对于硬膜外阻滞能否抑制上腹部及胸部手术的应激反应 却存在不同看法。大多数学者研究认为上腹部、胸部手术时, 硬膜外阻滞虽能达到有效镇痛,却不能完全抑制手术的应激反 应卩°】。Segawa等卩°】认为上腹部手术的伤害性刺激由胸腰段脊神 经和膈神经(支配横膈和壁层腹膜)传导,颈部硬膜外阻滞令 膈神经完全阻滞后可完全抑制上腹部手术的应激反应,而胸段 硬膜外阻滞仅能减轻而不能完全抑制上腹部手术的应激反应。 Shirasaka等阿认为手术时牵拉,刺激内脏神经是腹部手术引起 内分泌反应的主要原因,内脏神经部分是通过迷走神经和膈神 
经传导的,只有完全阻断迷走神经和膈神经才有可能完全抑制 胸部和上腹部手术时的应激反应。国内学者比较不同麻醉方法 对腹腔镜手术患者皮质醇与醛固酮水平的影响,发现全麻组皮 质醇、醛固酮下降更为明显[刑。国内外学者等比较观察硬膜外 阻滞与全麻对妇科腹腔镜手术应激反应的抑制作用,结果也显 示硬膜外阻滞受阻滞平面限制,不能很好地阻滞气腹对横膈或 腹膜压迫或牵拉引起的外因伤害性刺激,而全麻能较好地消除 气腹对机体的刺激,应激反应小(33-34,o而今多数学者认为硬膜 外阻滞复合全麻是最佳的麻醉选择,研究表明全麻复合硬膜外 阻滞围术期应激反应最小,拔管时间缩短,镇痛完善囚、29、35、36]。
3.手术对皮质醇的影响
众所周知,手术对应激的影响要远远大于麻醉对应激的影 响,手术越大,时间越长,应激反应也越剧烈,儿茶酚胺、皮 质醇、血糖增高也越显著,我们可以通过改变手术刺激强度及 增加麻醉药浓度来减少术中应激反应的程度,如腹腔镜下胆囊 切除术较开腹胆囊切除术应激反应就小I'" o
总之,围术期皮质醇的变化不仅与麻醉药、麻醉方法和麻 醉深度有关,而且与手术的大小、类型、持续时间及术中血液 动力学变化有关,也与病人自身情况,有无并存病及并发症有 关,正确选择麻醉和适宜的麻醉深度有利于调节术中的应激反 应巩
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