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全凭静脉麻醉与吸入麻醉对甲状腺手术的 比较研究
发布时间：2023-03-30 15:06
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摘要 I
Abstract Ill
前 言 1
第一章资料与方法
1.1 一般资料 2
1.2麻醉方法 2
1.3监测和观察 3
1.4统计学处理 3
第二章结果 4
第三章讨论 15
第四章结论 13
致谢… 20
参考文献 21
综述 24
參考文献 37
前言
喉返神经损伤是甲状腺手术中最严重的并发症之一，出现单侧的喉返神经损伤以 后它的临床表现是声带活动障碍、声音嘶哑或者是失声3),如果出现双侧的喉返神经 损伤，患者会有呼吸困难，甚至窒息的危险。喉返神经损伤是由于手术中术者操作的 牵拉、结扎或者是切断造成的神经束的中断。所以，防止喉返神经损伤的发生是甲状 腺手术中操作最关键的课题之一。为了避免发生喉返神经损伤，有些手术采取局部麻 醉或者是颈丛麻醉，局麻或者是颈丛麻醉是在手术中患者一直处于清醒状态，手术者 与患者不断的交谈，这样就能够及时了解患者的发声情况，但是患者始终处于清醒状 态有可能会岀现精神紧张，尤其是发生心率、血压、呼吸的异常，这种麻醉方法对于 手术时间长的患者来说，更是无法配合。喉返神经监测仪是一种对喉肌电活动进行时 时监测的一种仪器，是指在手术过程中通过电的刺激来刺激患者的运动神经，当神经 受到电流刺激时，所支配的肌肉因电流刺激而产生的动作电位，术者通过监护仪屏幕 可以看到肌电图的波形和听到“嘟、嘟”的报警声音，就可以认定喉返神经从这里通 过。喉返神经监测的使用能够提升手术中的安全系数，能够对喉返神经进行快速的定 位，同时对于肿物包裹喉返神经的患者，可以帮助判断他的神经功能是否良好，尽可 能的减少术后并发症的发生，但是该项监测需要神经电生理反射的完整性⑶。在全身麻 醉状态下，肌松药对于神经电生理的影响很大，常规麻醉中使用肌松药可能使这项监 测无法获得满意的肌电信号。本次研究通过术中在不使用肌松药的情况下比较研究全 凭静脉麻醉与吸入麻醉对于该手术患者更安全的研究。
第一章资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1病例选择
经本院伦理委员会批准，选择2010年5月至2010年12月在我院行择期甲状腺手 术治疗病人80例，ASA分级（美国麻醉医师协会病人体格状况分级）I〜II级，心功 能I〜II级，其中男性25例，女性55例，年龄23〜65岁,体重42〜85 kg,体重指 数20~25kg/m2 o所有患者术前均无甲状腺功能亢进、严重高血压、心肝肾功能不全、 内分泌系统及神经系统疾病。随机分成二组进行试验，每组40人，全凭静脉组（A组）、 吸入麻醉组（B组）。
1-1- 2药品与仪器
盐酸右美托咪定注射液：江苏恒瑞制药股份有限公司
枸椽酸舒芬太尼注射液：宜昌人福药业有限责任公司
咪达卩坐仑注射液（力月西）：江苏恩华药业股份有限公司
丙泊酚注射液（得普利麻）：英国阿斯利康制药公司
七氟烷（喜保福宁）：雅培制药有限公司（瑞士）
cor放射免疫检测试剂盒：北京北方生物研究所
麻醉机：Drager Julian德国
多功能监护仪：Solar 80001 美国
脑电双频指数：AspectA-2000XP型美国
TCI输注泵：GRASEBY3500英国
1 • 2麻醉方法
所有手术患者术前均禁食12小时，禁饮4小时。进入手术室后常规开放外周静脉 通路，局麻下行繞动脉穿刺，所有患者肌注长托宁（penehyclidine） lmgo A组麻醉诱 导：采用DiprifusorTCI系统给药，输入病人年龄、体重，丙泊酚TCI血浆靶浓度是4 P g /kg> 咪达呼仑（midazolam） 0. 02〜0・05mg/kg、舒芬太尼（sufentanil） 0. 4〜 0. 6u g /kg>维库漠鞍（vecuronium） 0. 05mg/kg,快速静脉诱导。药物充分作用后插 入NIM气管导管，该气管导管前端有二个金属的电极，使两侧电极与声带接触。插管 后简单固定气管导管，连接麻醉机。改变患者体位，使患者体位是平卧头后仰体位。
然后用纤维喉镜观察电极的位置是否合适。确定电极的位置是在声带处，固定气管导 管，将刺激电极的正负极和参考电极插入患者的前胸皮下处固定。术中根据患者的血 流动力学情况来调整丙泊酚血浆靶浓度。B组麻醉诱导：咪达哇仑（midazolam） 0. 02〜 0. 05mg/kg> 舒芬太尼（sufentanil） 0. 4〜0. 6ug/kg、丙泊酚（propofol） 1. 5〜2. 0 mg/kg、维库漠鞍（vecuronium） 0. 05mg/kg,快速静脉诱导。药物充分作用后插入NIM 气管导管，使两侧电极与声带接触。检查方法同A组相同。术中根据患者的血流动力 学情况来调整七氟醯的吸入浓度。A组在缝皮时停止泵入丙泊酚，B组在缝皮时停止吸 入七氟醞。两组患者手术过程中均不追加肌松药，都不使用任何止吐药。两组患者的 通气参数设定为潮气量（VT） =8〜10ml/kg、呼吸频率（f） =12〜15次/min、吸入氧浓 度（Fi02）习00%、吸呼比（I： E） =1： 2、呼气末正压通气（PEEP）为0、维持呼吸末 二氧化碳分压（PetC02）为35〜45mmHg。手术结束，待患者自主呼吸、意识、肌力完全 恢复，清醒以后拔管。拔管指征为呼唤睁眼、保护性吞咽、呛咳反射恢复、自主呼吸 频率12〜30次/min、潮气量>5ml/kg、呼气末二氧化碳分压35〜45mmHg、吸入空气5 分钟后Sp02>92%以上。
1.3监测和观察
患者进入手术室后常规监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心电图（ECG）、心率 （HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PEC02）,术中持续监测脑电 双频指数（BIS）o插管期观察二组病人诱导前（T1）、诱导时（T2）、插管时（T3）、插 管后lmin （T4）,术中期观察切皮时（T5）、切皮后5min （T6）、切皮后30min （T7）, 拔管期观察二组患者自主呼吸恢复时（T8）、拔管时即刻（T9）、拔管后5min （T10）, 10个时段的SBP、DBP、HR、血糖、皮质醇以及苏醒期有无躁动及意识恢复情况。
1 ■ 4统计学处理
统计学处理采用SPSS13. 0统计软件分析处理，计量资料采用均数土标准差（x土s） 表示，组内数据比较采用重复测量法差分析，组间数据比较釆用配对t检验,p<0. 05 认为差异有统计学意义。
第二章结果
2.1 一般情况
二组患者在性别、年龄、体重、手术时间等方面差异无统计学意义（P>0- 05） o
表1 二组患者一般情况（x±s n=40）
组别 性别（男/女） 年龄（岁） 体重（kg） 手术时间（min）
A 12/25 48.4±11.0 67.9±10. 3 160. 5 + 25. 5
B 13/30 47. 2±12.1 67. 2±9. 5 157.3 + 29.1
2. 2血流动力学情况
二组患者在诱导后血压、心率都有所下降，在气管插管时B组应激反应较明显， 血流动力学明显比A组大。两组患者在诱导前（Tl） SBP、DBP、HR比较差异无统计学 意义（P>0. 05）o诱导后（T2）两组患者SBP、DBP、HR都有所下降，与T1比较有统 计学意义（PV0.05）。但组间比较差异无统计学意义（P>0. 05）o在气管插管时（T4） 的刺激下，B组SBP、DBP、HR明显升高，与T1比较有统计学意义（PV0.05）。在加深 麻醉后，血压、心率有所下降。而A组术中SBP、DBP、HR比较平稳，基本可以恢复到 T1的水平（P>0.05）, A组与B组比较差异有统计学意义（PV0.05）。在手术结束麻 醉苏醒拔管时（T8）, B组SBP、DBP、HR均有明显的上升，与T1比较差异有统计学意 义（PV0.05）, A组血压与T1比较没有太大变化（PV0.05）, SBP、DBP、HR两组组间 比较差异有统计学意义（PV0.05）。
表2 二组患者插管期血压的变化（x土s, n=40）
项目 组别 Tl T2 T3 T4
SBP A 135.6±12.4 112.2 ±15.9* 116. 7±11.1* 119. 2±16. 5*
mmHg B 136. 5±11. 07 122. 9±19. 5* 136. 3±14.1 150. 5±12. 5*#
DBP A 74. 4土&2 65. 5±12. 4* 68. 4 土 13. 7* 73. 53 + 15. 2
mmHg B 73. 5±12.1 67.7 ±13. 1* 75.8±12. 8 80. 2 ±13. 2*#
注：与同组T1比较，*PV0. 05； #与人组比较P<0. 05
表3 二组患者插管期心率的变化（x土s, n=40）
项目 组别 T1 T2 T3 T4
HR A 65. 6 + 8. 5 6&0土&5* 69. 6±11. 3* 71. 1±18. 7
次/分 B 80.8±13. 6 68. 8 ±9. 2* 81.4 + 6.5 88. 9±5, 5*#
注： 与同组T1比较，*P<0.05； #与人组比较P<0. 05
表4 二组患者手术中血压的变化（x土s, n=40）
项目 组别 T5 T6 T7
SBP A 136. 6±12.8 135.9±15. 1 132. 9±12. 1
mmHg B 144. 7±18.2 139.2±16.2 135. 2±14. 2
DBP A 75.9±10.0 74. 3±11.5 74. 0±10. 2
mmHg B 75.9±10. 5 71.8±15.2 72.8±12.4
表5 二组患者手术中心率的变化（x土s, n=40)
项目 组别 T5 T6 T7
HR A 73. 3±13.5 71.5±15.2 70. 5±12. 2
次/分 B 84.8±16. 5# 8,2.4±13.9 73. 5±14. 8
注：#与人组比较P<0. 05
表6 二组患者拔管期血压的变化（x土s , n=40）
项目 组别 T8 T9 T10
SBP A 140. 3±12.1 140.6±16. 3 132. 5±15. 2
mmHg B 143. 3±13. 6 148. 8±13. 2*# 136. 6±15. 8 '
DBP A 72.8±12. 6 79. 5±16. 4 74. 7±12.2
mmHg B 76.1±13.14 83. 2±12. 3*# '76.3±11.2
注： 与同组T1比较，*P<0.05； #与A组比较P<0. 05
表7 二组患者拔管期心率的变化(x±s , n=40)
项目 组别 T8 T9 T10
HR A 78.2±12.3 79.5±16.5 82. 3±11.3
次/分 B 77. 2±14. 3 93. 7±15. 2*# 85.6±13. 6
注：与同组T1比较，*PV0.05； #与人组比较P<0. 05
图1二组患者插管期SBP的变化
图2二组患者插管期心率的变化
图3二组患者手术中SBP的变化
图4二组患者手术中心率的变化
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987654321
T5 T6 T7
图5二组患者拔管期SBP的变化
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图6二组患者拔管期心率的变化
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T8
T9
2.3脑电双频指数变化
诱导前（T1）两组BIS差异无统计学「意义，诱导后（T2）、插管后lmin （T3）至 手术结束，BIS均有显著下降（P<0. 05）有统计学意义。两组BIS插管后lmin及恢复 自主呼吸（T7） A组显著低于B组（PV0.05）。
表8 二组患者脑电双频指数的变化（x土s, n=40）
项目 组别 T1 T2 T3 T4 T5
BIS A 92.9±2.5 41.3±7.8 38. 7 ±5. 8神 36.1±5.8* 35. 8±4.4
值 B 92. 4±2.2 48.8±10. 3 4& 1±1 40.1±11.7* 34. 9±4, 5
注：与同组T1比较，*P<0.05； #与人组比较P<0. 05
表9 二组患者脑电双频指数的变化（x土s, n=40）
项目 组别 T6 T7 T8 T9 T10
BIS A 34.2±4.3 37. 2±4. 4 50.2±9.93*# 80. 1±5.4 91.0±2.3
值 B 40. 0±3. 5 39. 2±4.2 6& 1±3. 3* 80. 2±3. 4 92. 0±2. 4
注：与同组T1比较，*PV0.05； #与人组比较P<0. 05
2.4血浆皮质醇浓度及血糖的变化
组间比较：B组T5时刻Cor、BG均大于A组，差异有统计学意义（PV0.05）；组内 比较：B组T5时刻Cor、BG大于组内其他时刻，差异有统计学意义（PV0.05）； B组丁5 时刻Cor大于T0-T4时刻的其他各点，差异有统计学意义（PV0.05）； B组T9、T10时 间点Cor大于A组，T9时间点BG大于A组，差异有统计学意义（PV0.05）；组内比较: B组T9、T10时间点及A组T9时间点Cor较高，B组T9时间点BG浓度较高，差异有统 计学意义（PV0. 05）。
表10 二组患者皮质醇及血糖的变化(x±s , n=40)
项目 组别 TO T1 T2 T3 T4 T5
Cor A 201. 3±32.8 200.9+30.8 202.9 + 33.7 205. l±37.0 208.8±37. 1 211. l±30. 0*
mg/L B 201.0±30. 1 205. 2 + 31. 0 205.5 + 31.3 209.6 + 35.65 213.3±36.4 218.4 + 34.8* #
BG A 4.6±0.5 4.6 + 0.53 4. 7 + 0.5 4. 7±0. 63 4.7±0.6 4.9±0.5
mmol/L B 4. 5 + 0.5 4. 6 + 0.5 4. 7 + 0.5 4. 8 + 0.5 5. 0 土 0.5 5.7 + 0. 6*#
注：与同组T1比较，*PV0. 05； #与人组比较P<0.05
表11 二组患者皮质醇及血糖的变化(x±s , n=40)
项目 组别 I T6 T7 T8 T9 T10
Cor A 229.8±33.0 230.7 + 32.0 231.5±30.1 263.0 + 31.6# 241.2 + 30.8
mg/L B 226.8±37.0 228.8 + 36.9 236.2 + 37. 1 283.4±46. 3*# 265.8±46. 3*#
BG A 5.8 + 0.6 5. 9 + 0. 6 6. l±0. 6 6. 2±0・6 6.3±0.6
mmol/L B 6. 1 + 0.5 6. 2 + 0.6 6. 3 + 0. 6 6. 7±0. 6*# 6.8 + 0. 5
注：与同组T1比较，*PV0.05； #与人组比较P<0. 05
图7二组患者手术中BIS的变化
-K-B 组
图8二组患者手术中BIS的变化
图9二组患者皮质醇浓度的变化
(<営“创<) 1
图10二组患者皮质醇浓度的变化
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图11二组患者血糖浓度的变化
图12二组患者血糖浓度的变化
2.5两组患者诱导时间、苏醒时间及拔管时间
诱导时间、苏醒时间及拔管的时间A组比B组没有明显差异。
表12 二组患者术后恢复情况（x±s , n=40 )
组别 诱导时间
（S） 呼之睁眼时间
（min） 拔管时间
（mim） 术后躁动
（例） 术后嗜睡
（例） P0NV
A 188. 7 + 24. 3 14. 1土&2 15.5±7.4 2 3 5% -
B 170.2 土 18. 9 12. 3 ±9. 3 10.2 土&6 4 0 3%
第三章讨论
从生理角度来说，手术创伤的刺激在持续不断的刺激机体，刺激强度在不断的改 变中，机体对于创伤的应激反应的接受程度也在不断改变，在发生创伤后交感神经- 肾上腺髓质首先发生反应巴 机体所分泌的儿茶酚胺会增加、心率会加快、血压会升 高，这样就使血流重新分配，使下丘脑-垂体轴等分泌轴激活，这就是机体对创伤刺 激的应激反应中最慢和最长的反应。心率、血压这两项指标是应激反应中敏感的指标。 应激或应激反应主要是由于麻醉或者是手术创伤所引起，从而产生了生理病理的变化 过程，其中包括神经、内分泌、代谢及免疫功能的一些变化，对患者能否安全的度过 手术以及患者术后的治疗、愈后都有着重要的影响。适度的应激反应可以使机体对刺 激的适应能力有所提高，对内环境的稳定能起到一定的作用，但是过度的应激反应会 对机体造成严重的危害，从而影响机体的循环、内分泌及免疫等系统，导致一系列严 重并发症的产生［円。交感神经的活化、儿茶酚胺的分泌都会激活心血管系统；而皮 质醇和肾上腺素也可以引起糖原异生和高糖血症，血管加压素的减少，尿量的增加， 这些反应都能引起机体增加消耗，持续的糖原异生和蛋白降解、高糖血症、'负氮平衡， 最终都会导致心肌高代谢和心肌对氧需的明显增加；蛋白质分解代谢的增加可以使伤 口延期愈合，而且可以使病人的体重下降和身体疲惫&役心肌的过渡代谢，心脏对 氧的需求会有所增加，这样会发生围手术期心脏意外。这些应激的变化是从手术中一 直到手术后一直持续的，会在手术后达到顶点，这样就对心脏、凝血功能和免疫系统 都能产生较大的影响。因此应选择合适的麻醉方法与麻醉药物是至关重要的，麻醉医 生应尽可能的减少应激的产生、减轻应激反应的危害。从研究中可以看岀，这两种麻 醉方法对血流动力学的影响有差异性统计学意义。我们一般是通过激素水平的测定来 判断围术期患者对创伤应激所反映出来的大小，尤其是皮质醇最为明显，它是创伤应 激反应中唯一的抑制性反馈调节因子巴 是反映应激反应的一个较为灵敏的指标，对 围术期人体的正常反应起到了至关重要的作用。皮质醇是肾上腺皮质束状带分泌的主 要糖皮质激素叫受下丘脑-垂体-肾上腺轴调节叫当机体受到创害性刺激的时侯， 血中皮质醇浓度会迅速的升高；同时创伤的刺激也一定程度的激活了肾上腺素受体 肾上腺素受体会促进糖原分解，使血糖升高；而血浆中的肾上腺素、皮质醇以及血糖 的浓度也都会持续升高，高血糖、高皮质醇血症、胰岛素抵抗形成了应激状态下代谢 改变的重要标志何。所以，皮质醇和血糖的升高，既能体现岀机体对创伤刺激的一种 正常反应，又是一种可以衡量人体应激反应大小的一■种指标。本研究通过测定皮质醇 与血糖的浓度来判断两种麻醉方式对患者应激反应的影响，寻找能使患者更平稳的度 过麻醉与手术的最佳麻醉方法。本研究中B组对皮质醇和血糖的抑制作用较小，在 T5、T9时刻皮质醇与血糖浓度大于A组(PV0.05), T10时刻两者浓度大于A组(P <0. 05), A组相同时间点比较差异无统计学意义(P>0.05),同一组内来看，B组皮 质醇与血糖浓度的变化幅度更大，说明A组能抑制皮质醇与血糖浓度的升高。
BIS作为一种麻醉监测技术已经在临床麻醉方面受到了多方的关注和研究。是目前 以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法⑴。临床研究证实 BIS与主要作用于大脑皮质的药物有咪哇安定、硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯和挥发性 麻醉药异氟醸、七氟醯等之间存在相关性血，BIS可以评价上述这些药物的意识水平和 麻醉的深度其中，BIS和丙泊酚的相关性是最好的，而与吗啡类镇痛药及氧化亚 氮无相关性⑴"。
由于BIS与很多全麻药物的相关性较好，所以BIS监测对术中指导麻醉药物的用 量可以保持适当的麻醉深度是非常有用的何。研究表明，根据BIS调节静脉药物和挥. 发性药物的用量，可以减少20%-38%的麻醉药网，明显降低了术后恶心、呕吐的发生呦。 3.1丙泊酚对机体血流动力学的影响
丙泊酚对心血管有一定的抑制作用，其中主要表现为：心肌的收缩力下降，外周 血管阻力的下降，血压下降，心室的输出量下降⑷。它的机制是：1、丙泊酚抑制了包 膜L-型钙离子的通道，从而阻止了钙的内流凶，使细胞内的钙的浓度下降，抑制了心 肌兴奋，引起血管扩张和收缩力的下降测。魏敏杰阿等指出，丙泊酚可以较为明显的 降低NE和5-HT诱导细胞内钙的升高；丙泊酚也有抑制IP3生物合成的重要作用，从 而证明了丙泊酚具有舒张血管平滑肌的作用；也有抑制IP3介导的细胞内钙的释放的 作用。2、血管内皮细胞可以释放NO,而NO是血管扩张剂，这可能是血管扩张和低血 压的原因之一说。研究发现，高剂量(60mg, kgT, h-1)和低剂量(30mg, kg-1, hT ) 的丙泊酚都可以使血浆NO、PGI2升高河，从而使ET和TXA2下降，这样就导致NO与ET 的平衡发生了改变，可以使心肌的收缩力有所下降、心输出量的明显减少以及对外周 阻力的明显减少，这样就导致了血压的下降、心率减慢。3、丙泊酚对心肌B受体的抑 制。丙泊酚可以使B肾上腺素的反应降低，使心功能下降。研究表明不同剂量的丙泊 酚都能使心肌B受体的密度降低何。当丙泊酚在5mg . kg-1时，B受体不会发生变化， 但是当丙泊酚的剂量增加的到12mg . kg-1时，3受体就会下降，这就说明心肌B受体 的结合力发生了变化。4、丙泊酚可以使压力感受器发生变化，使交感神经受到抑制， 迷走神经相对亢进的状态购。5、丙泊酚对M受体的亲和力增加，所以可以使NO的释 放增加，引起负性变时负性传导和负性肌力的作用岡。
3.2丙泊酚靶控输注的应用
全身麻醉可以明显的抑制自主神经刺激所导致的机体应激,同时全身麻醉又可以 有效的控制心理应激，这些都是能够明显的减轻手术对患者带来的伤害。现在有很多 研究人员在不断改进麻醉方法，如用TCI来实施麻醉的诱导和手术中麻醉的维持，TCI 这种麻醉方式对抑制患者的应激反应有较好效果，因为靶控输注可以较明显的抑制应 激，维持体内的血流动力学更加稳定，使诱导更加平稳，苏醒更快阿•
靶控输注的原理是以药动学和药效学作为基础，以血浆和效应室的药物浓度为基 准^,利用计算机来控制给药速度和给药浓度的输注设备，靶控输注也可以提前达到 预先设定好的需要给药的药物浓度，而根据临床中的需要随时进行调整给药的一种.技 术昭。靶控输注的应用可以使静脉麻醉的控制更加准确，也改进了静肮麻醉的给药方 式。把控输注丙泊酚诱导迅速，而且会很快达到血浆维持浓度。丙泊酚的效应室浓度 大约会在4min后达到要求浓度，2ug/ml为睡眠状态的效应室浓度，0. 5~1. 5ug/ml为
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镇静时效应室浓度阿。它的浓度为初始血液浓度的40%左右。如果持续输注，则效应室 浓度与血浆浓度就会更加接近。B组插管时的SBP、DBP； HR都有明显的上升，说明吸 入七氟讎维持麻醉不是很稳定，容易发生心血管的不良反应。A组在插管时SBP、DBP、 HR没有明显的变化，而且在靶控输注期间血流动力学SBP、DBP、HR保持都很平稳，当 患者意识消失后BP和HR都有所降低，但是仍在正常范围内，说明丙泊酚靶控输注使 血流动力学仍然能保持着平稳的状态昭。所以能够达到较为理想的麻醉深度，能有效 地抑制气管插管所引起的应激反应昭。丙泊酚具有抑制心肌和血管平滑肌的作用，但 是对心血管的影响与丙泊酚注入的剂量有一定的关系，持续靶控输注这种方法可以使 血药浓度的波动降到最小，能够更好的控制交感-肾上腺的反应，这样可以使心率、血 压的波动更小。与七氟醸相比，靶控输注可以更好的控制应激反应，能维持较稳定的 血流动力学，是一种较为理想的麻醉方法。另有结果表明，丙泊酚对麻醉深度和血流 动力学的抑制程度跟BIS有一定的相关性，国内外的研究表明BIS与中枢神经系统的 镇静水平有关，而且能够精确地预测出镇静和苏醒的时间。从BIS检测来看，两组患 者的BIS在诱导后B组明显下降，A组靶控浓度维持在4. Oug/ml时，测得BIS基本保 持在40-60之间，B组插管后的BIS值比A组低，这是因为在快速大量吸入七氟醞对脑 电有较为明显的抑制作用，而A组从诱导到维持对脑电的影响较小。
研究发现，挥发性麻醉药可以较明显的扩张脑血管，引起颅内压升高，丙泊酚与 挥发性麻醉药物正好相反，可以较好的收缩脑血管，使脑血流降低，从而降低了脑氧 代谢率，而且不能增加肾上腺素性心律失常，丙泊酚是一种可以代替挥发性麻醉药的 方法之一昭。而且在本研究中，A组的术后恶心、呕吐的发生率低于B组，这是跟丙泊 酚麻醉可以减少术后恶心呕吐的发生率有关⑸。
第四章结论
随着科学技术的进步，临床经验的不断积累，神经监测甲状腺手术的比例会越来 越大，神经监测甲状腺手术的麻醉除了要达到一定的麻醉深度，.这样可以保证手术中 患者血流动力学的稳定，术后需快速苏醒，对肌松药的要求相对较低，丙泊酚是一种 分布较快，消除半衰期较短的一种静脉麻醉药，因此它的起效快，药物作用消退也较 快。但是，一些起效快的麻醉药物，往往不良反应发生也较快，如低血压、心动过缓， 呼吸抑制等不良反应。与该实验结果相同，TCI需要输入病人的年龄、体重以及目标靶 浓度，这样做到了给药科学化，减少了丙泊酚的用量，使患者术中的血流动力能够维 持在一个较为平稳的状态，对术后苏醒恢复质量较好。
维持较为理想的麻醉状态，减轻手术创伤等各种原因对患者造成的过度伤害是麻 醉医生最为关心的话题。研究结果表明，与七氟醯麻醉比较，靶控输注(TCI)丙泊酚 全凭静脉麻醉的诱导、维持和术中麻醉深度的控制更容易操作。丙泊酚靶控输注可以 抑制应激反应，维持血流动力学的稳定，而且患者恢复质量高，术后恶心、呕吐的发 生率较低，使麻醉更为稳定，苏醒更快。同时全凭静脉麻醉对吸入麻醉而言，更能减 少手术室中的环境污染，具有更为安全有效的优点。
致谢
本论文完成之际，谨向导师李龙云副教授致以诚挚的谢意。感谢导师三年来在 思想、学习、工作、生活各方面给予我深切的关怀和无私的帮助。在导师的悉心指 导下，我在三年的研究生活中打下了扎实的学习、工作基础。导师严谨的治学态度、 精湛的实验技术、一丝不苟的学术作风将是我一生学习的榜样。感谢吉林大学中日 联谊医院麻醉科各位老师的支持与帮助，感谢延边大学医学部研究生处的支持。
同时要感谢参加我毕业论文答辩的各位专家、教授，谢谢你们在百忙之中听取 我的论文汇报，并给我提出了宝贵的意见。
最后，我要感谢我的父母及朋友，感谢他们一直给我的帮助与鼓励让我顺利完 成本研究。
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综述
丙泊酚靶控输注的临床应用
静脉麻醉最早开始应用与19世纪，它是把麻醉药物经过静脉注入以后，通过血 液循环作用到各个中枢神经系统后，所产生全身麻醉的一种麻醉方法⑷。全凭静脉麻醉 (total intravenous anesthesia, TIVA)是指不需要使用任何的吸入麻醉药物，完 全采用静脉麻醉药物或者是其他的麻醉药物，来对患者实施的全身麻醉方法。在20世 纪60年代，全凭静脉麻醉方法的实施和研究有了很大的进步冈。现在，全凭静脉麻醉 已经成为麻醉中主要的麻醉方法之一，而不再是一种辅助麻醉冏。
1、研究背景
在20世纪70年代，研究人员对药代动力学的研究已经达到了十分成熟的阶段， 药代动力学的标志是使任何药物在机体内的处置过程都可以用公式的形式进行详细的 描述。这也很大的促进了药效学的发展，这样可以使临床医生对血药浓度和药物效应 的关系有了更进一步的了解。为了使血浆中的药物更加的稳定，就必须使体内的有效 血药浓度维持的更加稳定，这样也可以有效的减少药物的不良反应。研究人员通过研 究药物在体内的处置过程，所以得到了药物自身的代谢动力学参数，这就为临床医生 具体用药方法提供了科学依据，因此我们就可以用公式计算出药物的首次剂量的药量 是多少，用药间隔的时间是多少和持续给药的速度是多少，预计出经过多长的时间能 够达到药物稳态的血药浓度。现如今随着科技的不断发展，计算机芯片也在不断的发 展中，这样就可以使复杂的计算简单化。就随之产生了能够具体用药的靶控输注。
2、全凭静脉麻醉药物
2.1丙泊酚 (disoprofol, diprivan, propofol)：又名异丙酚。特点：麻醉诱导起效 快、苏醒快而且苏醒完全，持续输注以后没有蓄积。这样的药物特性是其他静脉麻醉 药物无法比拟的。丙泊酚可以用作为全凭静脉麻醉的诱导和麻醉维持。丙泊酚的药代 学的特征是起效迅速、清除快，而且能够快速的在体内重新分布到外周组织中。而且 注入丙泊酚以后无肌肉不自主运动、咳嗽等不良反应。
2.2芬太尼(fentanyl):是临床麻醉中较为常用的镇痛药。芬太尼的镇痛效果是吗啡的 75~125倍，作用时间大约是30分钟左右。芬太尼是可以产生药物蓄积的，但是低剂量 使用并不能较为明显的延长患者的苏醒时间，而且低剂量的使用还能起到术后早期镇 痛效果。但是反复应用芬太尼后可以产生药物依赖性和耐药性。
2.3舒芬太尼(sufentan订)：是芬太尼家族中的超长时镇痛药，而且是强效的阿片类 受体激动药。舒芬太尼药效达到顶峰的时间大约是6分钟。镇痛作用较强，镇痛作用 是大约是芬太尼的5~10倍。
2.4瑞芬太尼(remifentanil):瑞芬太尼是超短时的强效阿片受体激动药。特点是： 静脉注射后起效迅速、作用的时间短、反复静脉使用没有药物蓄积作用，适合长时间 的输注，瑞芬太尼已成为全凭静脉麻醉药物的首选药物之一切。瑞芬太尼的效价和芬太 尼较为相似。
3、 靶控输注技术
3.1 靶控输注(target controlled infusion, TCI)
TCI的主要原理是由以药代动力学和药效学作为在基础的研究，以人体的血浆以及 效应室的药物浓度为基准阿，利用计算机来控制给药速度和给药浓度的输注设备，靶 控输注也可以达到预先设定好的药物浓度，而根据临床的需要随时调整给药的一种技 术删。它是用软件来控制整个输注过程的，在各个点上的药量都是根拯药代学来随时 调整的，它能够时刻变化，而不是像微量泵那样只能保持一个持续恒定的给药方式， 靶控输注能更符合药物在人体中的代谢，能保持平稳的血药浓度，因此靶控输注更科 学和合理呦。TCI可以分为开放环路和闭合环路两种。开放环路没有反馈装置，主要是 由麻醉医师根据需要调整和设定目标的浓度，在麻醉维持中也可根据患者的需要进行 调整。在目前临床中较多应用的还是开放环路的TCI；闭合环路是通过一定的反馈信号 来控制微量泵输注麻醉药的给药速度，可以由电子控制来自动调节麻醉深度，这种闭 合环路可以提高药物的有效利用率，而且它可以通过反馈信号来自动调节麻醉药物的 给药浓度，从而实现了对麻醉的最直接控制。现在靶控输注的优越性已经被临床试验 所证实，主要体现在：麻醉深度宜控制，使用方便，无空气污染［加。靶控输注可以达 到麻醉不同的深度状态，临床上可以根拯静脉麻醉药物不同的药理作用、手术类型、 个体差异以及并发症等因素来随时设定靶浓度，现如今在临床上已经得到了广泛的应 用。
3.2 TCI的给药方式
靶控输注有两种给药方式：1、按血浆药物的浓度来进行给药；2、按效应室药物 的浓度来进行给药。效应室是麻醉药物进入体内发挥作用的部位。而脑或者是脊髓就 是麻醉药物的效应室，而这是一个非常小的空间，在目前的科技中还无法直接测量药 物浓度。但是我们可以通过了解麻醉药物作用的时间过程，就可以描述出麻醉药物进 入体内和排出效应室的一般规律。Struys等凹发现效应室靶控输注比血浆靶控输注能 更精确的计算岀麻醉药物的效应，但是易杰等呦将丙泊酚和瑞芬太尼用不同的给药方 式进行给药比较，认为两种给药方式都能使麻醉达到比较满意的效果，只是用靶控效 应室浓度给药的时候，麻醉诱导更快，心血管的副作用更小。
3.3TCI在镇静中的应用
3.3.1丙泊酚的自控镇静作用
G订lham等旳人将TCI技术与患者自控镇静技术两者技术相结合起来，在逆行性 胰胆管照影检查的患者中加以应用。试验中，当用TCI技术使用输注丙泊酚的靶控浓 度确定开始时是lug/ml时，每当患者在Is中内按压2次以上时可以使丙泊酚输入约 0. 2ug/ml,最大的丙泊酚把控浓度是3ug7mlo试验表明，丙泊酚靶控浓度在1. 2〜
2.6ug/ml的时候，镇静效果最好。
3.3. 2丙泊酚在ICU中的镇静作用
Barr等呦等研究人员在30名内科和外科ICU患者中用靶控输注丙泊酚进行对躁 动患者镇静。应用Ramsay评分法来进行评分，评分是2〜5分，用来测量血浆丙泊酚 的浓度和镇静的评分。最后的结果是采用了三室模型的方法来进行描述。当血药浓度 分别是0.25、0.6、1. 0和2. Oug/m 1时患者的镇静评分是2、3、4、5。McMurray呦等 用TCI系统在ICU患者用丙泊酚来维持镇静，用改良后的Ramsay镇静评分调整丙泊酚 靶控浓度，靶控输注丙泊酚的同时，还用肌注吗啡或者是静脉注射芬太尼、阿芬太尼 作为辅助镇静用药。结果显示，TCI镇静可以达到理想的效果。
3.3.3丙泊酚的TCI自控镇痛作用
Schraag等阿研究人员将靶控输注瑞芬太尼与患者进行自控镇痛这两种技术结合 起来使用，这个实验选用的是靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼麻醉方法对整形外科手术的 患者。在缝皮时，停用了丙泊酚的输注，于此同时也将瑞芬太尼的浓度进行降低，直 到患者恢复自主呼吸后，使瑞芬太尼的浓度为患者清醒镇痛的浓度（0.4ng/ml）。拔管 后把患者送入苏醒室，一个TCI的手控装置与患者相连接，患者可以通过这个装置进 行自己控制瑞芬太尼的浓度，患者在Is之内如果连续按懂2次手控装置，瑞芬太尼的 药物浓度就会增加0. 2ng/ml,锁定的时间为加in。最后结果显示，可以达到较为满意 的镇痛效果。大多数的患者有轻度的镇静，但是没有发生低氧血症和窒息的风险。 3.3.4影响TCI性能的因素
准确的药代学动力学参数是决定系统性能的一个最主要的因素，系统误差所产生 的主要原因是由于药代学研究人群和TCI实施人群之间的差异⑷创。有可能是麻醉期间 的血液动力学的改变；有可能是与其他的麻醉药物的相互作用，这些因素都有可能出 现运作误差上的变化，还有采血的方式、部位、手术的种类、血药浓度的测定方法、 药代动力学分析的方法都有可能影响到药代动力学参数。药效学及其他的影响：药物 效应与效应室浓度有一定的关系，tpeak是直接作用效应学模型中达到最好效应室浓度 的时间。Tpeak可以利用药代分析建立一个药效模型。由计算机得出的tpeak与观察的 峰效应时间可以确认该模型是否准确叫陶。临床上经常出现的是患者的一般状态相同， 麻醉方法相同，而且血药浓度也相同，但是效果差异性却很大，这些就用药效学、药 代学都无法解释的，这个问题可能与药物基因组有一定的关系。
4、丙泊酚的作用机制
丙泊酚自从上个世纪80年代报道被用于全身麻醉的诱导和维持以来，由于它有优 良的药代学和药效学特点。随着在临床医生的广泛应用，丙泊酚的给药方式的研究也 在逐渐的深入，由最初的间断推注，到人工控制输注(manually continued infusion, MCI),再到结合了药代动力学和计算机控制技术的靶控输注技术(target controlled infusion, TCI),这使得现在的静脉麻醉药物丙泊酚的应用更加合理和完 善。丙泊酚是目前常用的静脉麻醉药物。
4.1丙泊酚保护作用
4.1. 1心血管系统
内皮细胞是一种内分泌腺，主要以舒张血管物质NO为代表，NO作用于延髓心血管 中枢、压力感受器和外周交感神经，有拮抗儿茶酚胺的作用，可以使迷走神经张力上 升，刺激M2乙酰胆碱受体和抑制心肌B受体时阿使心率减慢，具有房室传导的时间增 长、心肌收缩力下降负性变时变力的作用。NO又通过调节心肌兴奋收缩、突出前后传 递、心肌线粒体呼吸等活动而影响了收缩性阿。
在机体的一般状态下，NO/ET这两者之间是互相影响的，他们能保持身体内的平衡， 可以调节血管张力的恒定；还可以保持组织的灌注量和调节血压的平稳。NO对心肌有 负性变时变力的作用，而丙泊酚可以刺激心肌细胞，所以可以产生NO, NO增多了，通 过NO/cGMP刺激M2乙酰胆碱受体，这样可以使心率下降，从而抑制了 ET正性变是变 力作用。在创伤刺激下，ET的分泌也会增加，这样就可以使心率和血压升高，丙泊酚 进入人体后，可以使NO增加释放，使外周血管扩张，这样就降低了阻力，使丙泊酚对 心肌有抑制作用。但是也有研究表明，丙泊酚对心肌也有一定的保护作用，丙泊酚的 结构和VitE的结构很相近，有一定的抗脂质过氧化的作用呦，能够清除体内的氧自由 基，防止钙的增多，而且，丙泊酚的增加可以使内皮细胞产生NO,这样可以扩张冠状 动脉，使心肌血流增多⑷打可以降低心肌的耗氧量，对心肌有一定的保护作用。
4.1.2中枢神经系统
丙泊酚具有脑保护作用“役丙泊酚的结构和维生素E的结构比较相似，具有一定 的抗氧化的特性，可以清除自由基丽。GABA是抑制性神经性递质，它的主要作用是保 持氨基酸的平衡，避免过度的兴奋，丙泊酚可以增强GABA的作用如制。研究表明缺血 预处理可以产生缺血耐受现象，缺血预处理还可以减轻脑缺血损伤研究证实，在 一定限度内增加预处理的次数可以提高脑保护的作用。增加丙泊酚预处理的剂量可以 增强脑保护的作用。Bel-2是目前研究发现抗凋亡基因中最重要的因子，它的特点是可 以抑制凋亡，它的高度表达可以减少脑缺血时的神经元的凋亡，可以促进细胞生存， 对神经元有一定的保护作用。戚思华等爾证明，丙泊酚上调Bel-2的表达，从而起到 脑保护的作用。
Caspase-3为半胱氨酸蛋白酶，它是细胞凋亡的最后效应，它还可以激活脱氧核糖 核酸，使DNA发生裂解，使细胞凋亡。缺血再灌注后Caspase-3的表达有所增加，注 射丙泊酚后，Caspase-3的表达显著减少丽使脑组织代谢增快，消耗能量增大，需要从 血中获得葡萄糖和氧，想要获得葡萄糖就必须在葡萄糖转运体(GLUT)下才能完成，丙 泊酚可以通过上调脑组织中GLUT1,从而减轻了脑缺血再灌注损伤，缺血前注射丙泊酚, 可以增加脑的灌注，从而达到抗脑缺血的目的。高浓度的丙泊酚可以降低N-甲基-D- 天门冬氨酸受体(NMDA),可以诱发引起细胞内的钙离子升高，可以起到保护神经元的 作用，这样可以使细胞的存活率上升，对损伤后的神经元具有保护的作用則。
4.1. 3循环系统
感染休克时循环系统最初的表现为顽固性低血压，同时伴有对血管活性药物的敏 感度的下降，这样可以导致组织再灌注不足，严重时导致器官的代谢障碍，病死率极 高。研究表明，休克发生时脂质过氧化物的堆积和一氧化氮(NO)的生成是发病之一。 大量的氧自由基可以引起儿茶酚胺氧化，使血管反应性降低，而静脉麻醉药物丙泊酚 可以起到抗氧化的作用，丙泊酚可以与自由基直接反应，同时生成2,6-二异丙基苯样 基团，这样可以使自由基灭活。感染休克发生时，体内可以产生大量的NO和超氧阴离 子。研究表明，丙泊酚可以通过对丙二醛(MDA)和NO的抑制生成从而改善休克时血 管的低反应。王勇等卸表明丙泊酚对内毒素诱导引起的心肌损害可以起到保护的作用。 还有研究表示，一定浓度的丙泊酚在缺血再灌注发生时可以抑制心肌内皮细胞脂蛋白 酯酶LPL的活性，从而降低了游离脂肪酸(FFA)的氧化率，减弱了缺血再灌注期心肌 的改变，改善了心肌的代谢。
4.1.4免疫系统
生理状态下，神经、内分泌和免疫系统之间是一个巨大的网络，他们之间相互维 持机体的稳定。在创伤刺激下，内分泌的代谢增加启动了机体的防御反应，这样也影 响了免疫系统，或者说是激活了下丘脑-垂体-肾上腺和交感神经，对于免疫功能正常 或者是免疫功能低下的患者来说免疫受到了抑制，从而引起了感染。如术后持续高烧、 伤口感染或者是伤口不愈合，对过度免疫反应的抑制可以减轻组织损伤。前炎性细胞 因子(proinflammatory cytokine)属于促炎症细胞因子类，主要的作用是免疫和炎性 反应，使机体对创伤、应激反应所产生全身对抗反应，由此触发的细胞因子会把炎性 因子放大，这成为机体防御反应中不可缺少的一部分。前炎性细胞因子由于感染、手 术创伤、应激反应而产生和释放增多，导致炎症和抗炎症细胞因子的失衡，所以引起 全身性炎性反应综合征(SIRS)、多器官功能不全综合症(MODS)等一系列严重的并发 症。丙泊酚的输注可以减少前炎性细胞因子的产生和释放，使中性粒细胞的功能被激 活。中性粒细胞它是机体抵御感染的重要效应细胞，主要通过趋化、黏附、吞噬、细 胞内杀伤等作用杀死微生物，从而保护机体；而另一方面，中性粒细胞还可以激活活 性氧簇过量积聚，引发或者是加重多器官衰竭。研究显示丙泊酚能明显抑制中性粒细 胞的趋化作用、黏附和单层的迁移飞作用，而且是呈剂量依赖性的。丙泊酚对可以趋 化和吞噬中性粒细胞，还可以促进活化氧的产生。而在丙泊酚乳化剂中有依地酸二钠 (EDTA)或次亚硫酸钠，这是细菌和真菌生长的抑制剂。研究证明丙泊酚-EDTA乳化剂中 的EDTA成分也可以减轻炎症和脓毒症的发生。免疫系统的激发和抑制两者是相互作用 的，手术创伤引起的刺激，激发了体内的免疫系统，免疫系统会自动杀死细胞(NK)超 过正常的活性，趋化粒细胞、吞噬，导致内环境发生紊乱，使患者发生(MODS)。丙 泊酚可以抑制免疫系统的过分表达，这样可以减少免疫系统给机体带来的损伤。
4.1. 5呼吸系统
研究表明丙泊酚可以抑制肺内的炎性反应，从而可以减轻非心源性肺水肿，可以 有效地减轻内毒素性肺损伤。沈颜红等悶研究显示，对于油酸所引起的肺损伤，丙泊 酚可以使肺组织中的超氧化物歧化酶(SOD)以及MPO的活性增强，使IL-10的水平增 加，从而使MDA的含量以及IL-18的表达有所降低，这样可以减轻肺组织的炎性反应。
丙泊酚对气道的平滑肌也有舒张作用，可以用于患有哮喘患者的静脉麻醉。哮喘 发作时，可以激活各种免疫细胞，并且释放出炎症介质，从而产生氧自由基，引发脂 质过氧化反应使气道上皮受损，出现气道高反应，为了使血管通透性增强，导致黏膜 水肿。丙泊酚可以使MDA的水平降低，这样可以有效的减少气道上皮的损伤，可以降 低血栓素水平，减轻气道平滑肌的痉挛。丙泊酚对非缺血再灌注损伤也有保护的作用。 研究发现，因止血带产生的活性氧给机体带来的损伤可以使用输注小剂量的丙泊酚进 行改善悶，大剂量输注丙泊酚使因体外循环手术后红细胞的抗氧化能力有所增强。
4.1. 6消化系统
创伤刺激可以使血中的儿茶酚胺、醛固酮和皮质醇的分泌增加，胃动素和胃泌素 的分泌的减少是由于儿茶酚胺的分泌增加，从而影响了胃肠功能。丙泊酚可以控制应 激反应剧，这样可以使儿茶酚胺的分泌减少，使胃动素的水平保持在稳定的状态。丙 泊酚也可以抑制NOS的活性，这样可以收缩肠系膜微血管，可以改善血流速度，保护 肝肾功能能。
4.1.7丙泊酚的抗氧化特性
丙泊酚中包含有酚轻基(0H),所以丙泊酚可能通过清除自由基而起到抗氧化活 性的作用。研究证实丙泊酚可以与自由基反应，形成苯氧基从而起到抗氧化剂的作用。 另外有研究也证实丙泊酚能清除过氧亚硝酸盐。在大鼠试验中，丙泊酚能抑制肝脏的 微粒体、线粒体以及脑突触体氧化应激所引起的脂质过氧化。在心脏缺血再灌注模型 中，丙泊酚可以以剂量依赖的方式抑制脂质过氧化作用，而且心脏功能恢复也很好。
4.2丙泊酚在治疗中的应用
4. 2. 1丙泊酚在严重脓毒症病人中的应用
大多数的严重脓毒症病人一般都在ICU加强治疗。在ICU的治疗过程中常用丙泊酚 进行对患者的镇静，这样可以有助于机械通气和其他生命支持治疗。研究证实在脓毒 症病人中使用丙泊酚可能具有特殊的作用。丙泊酚不但可以抑制前炎性细胞因子的产 生，还可以调节NO的生成。已经证实的是NOS存在三种异构体：1、原生型NOS（ （cNOS： NOS I （神经元性）2、NOSIII （内皮性））3、诱生型NOS （iNOS或NOS II）。又有报道 发现NOS线粒体异构体（MTNOS）。在生理状态下，由cNOS产生的NO可以维持细胞正 常功能。在生理条件下iNOS没有活性，而在发生脓毒症时，许多炎性介质可以使iNOS 进行转录和翻译，使NO大量生成，同时NO可以使cNOS的表达下调，最终可以引起 血管病理性扩张，血管收缩剂反应性下降和降低心肌收缩力等一系列的病理改变。因 此丙泊酚作为一种选择性iNOS抑制剂在脓毒症的处理中可能具有一定的机体保护作 用。
4. 2. 2丙泊酚在难治性癫痫持续状态病人中的应用
难治性癫痫持续状态（refractory status ep订epticus）是指对一线、二线癫痫 治疗药物没有效果的癫痫持续状态。在癫痫持续状态患者中大约有9%〜31%的患者会发 生难治性癫痫持续状态。临床上治疗这种病的药物有咪达卩坐仑、丙泊酚、硫喷妥钠、 苯巴比妥、静脉抗癫灵、硫加宾、氯胺酮、异氟醯和静脉利多卡因等药物。在临床研 究证实静脉持续输注丙泊酚或者是咪达陞仑是目前治疗难治性癫痫持续状态的最好办 法。研究证实难治性癫痫持续状态的发生可能是由于GABA抑制性传递降低，NMDA兴 奋性传递增强有一定关系。实验表明，开始注入GABAA激动剂可以控制癫痫持续状态， 但是对该类药物的敏感性在大约1小时以后会消失。但是单纯的NMDA拮抗剂可能具有 神经毒性，但当与GABAA激动剂联合使用时可以起到神经的保护作用，因此丙泊酚可 能是治疗难治性癫痫持续状态比较理想的药物。研究证明丙泊酚的抗氧化作用比咪达 呼仑的效果好，而且有较强的抗惊厥作用。研究证明丙泊酚比咪达卩坐仑可以更有效地 控制难治性癫痫持续状态。
4. 2. 3丙泊酚在无痛腔镜检查和无痛人流中的应用
无痛腔镜检查和无痛人流手术以往多不使用静脉麻醉药物，患者精神紧张，非常 痛苦，手术质量难以保证。丙泊酚为一种起效快、维持时间短、苏醒迅速的静脉麻醉 药被逐渐应用于无痛腔镜检查和无痛人流手术中。但是丙泊酚的镇痛作用比较弱，而 腔镜检查或者是人流手术的刺激常常难以达到较为理想的麻醉效果阴。而单独使用为 了达到理想的麻醉效果，会增大丙泊酚的剂量，这样就会引起苏醒延迟，而芬太尼是 阿片受体激动剂，镇痛作用大，起效快，对心血管的抑制作用比较轻微，在腔镜检查 或者是人流手术中与丙泊酚合用，可以减少丙泊酚的用量，两种药物可以产生协同作 用，可以取得较为理想的镇静、镇痛效果。
5、丙泊酚在人体中的代谢途径
静脉麻醉药物丙泊酚的主要代谢途径位于肝脏，研究人员无肝期的药代动力学研 究实验中发现，丙泊酚还可以从肝外代谢。在无肝期也可以使药代动力学得到稳定冏， 丙泊酚的这个特点和代谢酶在体内的分布有关系。丙泊酚在体内通过代谢的途径有两 种悶，一种代谢途径是通过细胞色素P450酶的I相氧化进行代谢，从细胞色素P450 酶中获得了轻基基团，而轻基基团形成了 4-梵基丙泊酚这就是轻基化代谢产物，4-疑 基丙泊酚在尿昔二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶(UDP-glucuronosyltransferase, UGT)与 磺基转移酶(Sulfotransferase, ST)的相互作用下，与II相代谢形成了葡萄糖醛酸 化丙泊酚以及硫酸化丙泊酚，在尿液中被排出体外；第二条代谢途径是不通过I相氧 化酶，而是直接在UGT的作用下与葡萄糖醛酸相结合，这样就形成葡萄糖醛酸化，被 排除人体外，第二种代谢是静脉麻醉药物丙泊酚在人体内最主要生物转化途径。
5.1丙泊酚的主要代谢酶
I相代谢和II相代谢所需要的代谢酶在肝脏中有许多。比如与I相反应的主要代 谢酶有P450、过氧化酶系、黄氧化物水合酶等；与II相反应的主要代谢酶有葡萄糖醛 酸转移酶、乙酰转移酶等。细胞色素P450酶、UGT、ST是丙泊酚的主要代谢酶。
Guitton等悶科研人员从人体肝脏内分离出了肝微粒体酶，经过研究证实，有很 多种P450亚型都参与了丙泊酚的主要代谢，其中有CYP2C9. CYP2C18、CYP2C19. CYP2A2 等微粒体酶。其中CYP2C9参与的最大，大约参与了 50%左右的丙泊酚的氧化代谢，其 中以丙泊酚在较低的浓度时候参与的代谢最多。而CYP2C9在人体中的肝脏、肾脏、小 肠中都有分布，它的底物是酸性物质，在生理pH中，它主要的生存是状态是阴离子。
UGT是II相生物转化过程中重要的酶，主要分布在内质网膜上，特别是在滑面的 内质网膜中的活性是最好的，存在于内质网膜上可以使UGT和具有混合功能氧化酶的 反应产物发生相互转化的作用，可以更好的使I相代谢与II相代谢反应发生偶联性。 丙泊酚正是属于与UGT具有同样表达方式的物质，可以通过即时、组织特异性和环境 因素来影响调节方式厕，而一些外界因素如饮食、性别、年龄、妊娠状态、激素都可 以对UGT的活性产生影响師创。Burchell1611研究发现，UGT1A6在丙泊酚的代谢中也起 到了一定的作用，而UGT1A8或UGT1A9在体外都可以使丙泊酚葡糖醛酸化。UGT1A9和 UGT1A6大多数分布在人体的肝脏和胃肠道中，UGT1A9在人体的肾脏中也有发现，而 UGT1A6在人体中的脑等几乎所有器官中都有存在。
ST在目前人们所了解中可以分为4种：酚转磺酶（PST）、雌激素转磺酶（EST）、 軽基类固醇转磺酶（HSTT）、脱水表雄當酮转磺酶（DHEA-ST）这四种。而PST是可以 催化丙泊酚硫酸化的，但是它的专属性比其他没的专属性较弱，它只能催化较广的药 物和一些外源性的物质，这样就可以直接说明PST催化丙泊酚的硫酸化反应没有较强 的特异性。而大多数的静脉麻醉药物和一些内源性化合物都可以被葡糖醛酸化，于此 同时也可以被硫酸化。这样就导致了这两种代谢途径的具有相互竞争的作用，而根据 这两种代谢途径的动力学的特有特性，所以硫酸化能在低底物浓度中占有更主导的地 位，而葡糖醛酸化在高底物浓度中可以占主导地位附。
在目前的研究中发现，丙泊酚最主要是的排泄方式是通过肝脏排泄，而大约90% 左右的静脉麻醉药物都可以与肝内的葡糖醛酸和硫酸相互结合，这样就可以形成带有 葡糖醛酸或者是硫酸根的丙泊酚，而这样丙泊酚就会从尿液被排出体外。而肝脏的血 流量没有丙泊酚的血浆清除率多，这样就可以说明丙泊酚具有肝外代谢的途径，这也 就证实了在肝移植术中无肝期时的患者丙泊酚代谢方式。丙泊酚是一种高亲脂性的静 脉麻醉药物，它的代谢方式比较活跃，而丙泊酚的生物转化多数都在肝脏中完成，但 是研究发现在肝硬化患者中的清除率都可以平稳的分布，和正常肝功能患者相比没有 太多的区别，这样可以推断，丙泊酚也存在于肝外代谢。
5.2脂肪乳对丙泊酚的药代动力学影响
Dutta[6M6]等研究证实，用脂肪乳作为丙泊酚的赋形剂，主要是用于防止丙泊酚药 液中微生物的生长，但是研究发现脂肪乳也可以改变丙泊酚的药代动力学，丙泊酚具 有起效快、维持时间短的这些特性都与脂肪乳有一定关系。在大鼠实验中可以发现， 加入了脂肪乳的丙泊酚可以明显的缩短血浆中丙泊酚达到峰值浓度的有效时间。 Dutta网还证实了，脂肪乳还可以影响丙泊酚的重新分布，丙泊酚的药物分布由缓慢分 布可以转变为快速分布。在停止输注丙泊酚以后，含有脂肪乳的丙泊酚血浆浓度在5min 后下降了大约90%左右，而不含脂肪乳的丙泊酚血浆浓度只降低了大约50%左右，由于 脂肪乳对丙泊酚的亲脂性大大的降低了，从而影响了丙泊酚在体内的重新分布，这样 就可以说明带有脂肪乳的丙泊酚可以防止机体对丙泊酚的过度摄取和药物的蓄积。
6、 丙泊酚对机体血脂的影响
丙泊酚作为新型的静脉麻醉药，已经被临床医生广泛应用在临床手术和镇静治疗 中。由于丙泊酚是脂类溶剂，一些临床医生担心会影响患者的血脂水平和患者对脂的 代谢障碍。研究表明，以小剂量〔1〜4mg . kg-1' . h-1）输注48小时中，没有发现高 脂血症和酸中毒的患者醐，但有研究表明，大剂量长时间的输注丙泊酚可以增加患者 甘油三酯的水平，Dewamdre刚对比了 2%和1% （6~7mg • kg-1 . h-1）丙泊酚对患者血 脂的影响，实验结果表明1%的丙泊酚可以增加甘油三酯的水平，但是胆固醇的变化没 有发生太大的变化。Dewamdre认为，患者甘油三酯的增加和酶以及代谢系统的变化有 可能有一定的关系。周丽华何等得出结论，1%丙泊酚静脉注射的家兔甘油三酯浓度在 lh、3h、6h与用药前甘油三酯的比较都有明显的增高。而胆固醇只在用药以后的6h与 用药前比较有所增高。Myles研究指出，丙泊酚（6〜8mg • kg-1 . h-1）输注在对22例 心外科手术患者麻醉诱导后4h内测得的血脂变化，结果显示胆固醇、高密度脂蛋白和 低密度脂蛋白与给药之前比较都有所下降，而甘油三酯与给药前却没有较为明显的变 化—Myles认为，丙泊酚不会影响甘油三酯的水平，可以用在心外科手术当中，但是 研究发现丙泊酚的血药浓度与甘油三酯的水平有良好的相关性。丙泊酚静脉麻醉能不 能引起患者的血脂水平增高，目前还存在争议。
7、 药物的相互作用
很多因素都能够影响到麻醉诱导时丙泊酚所需要的靶浓度。输注麻醉药物丙泊酚 5min前给予咪达醴仑0. 03mg/kg可以使患者意识消失所需要的丙泊酚靶浓度降低了大 约55%左右。而阿片类药物辅助麻醉诱导也可以使丙泊酚诱导时的靶浓度降低，例如丙 泊酚输注前给于芬太尼2mg/kg,可以使患者意识消失所需要的丙泊酚靶浓度降低了大 约19%左右，而在血浆浓度为3mg/kg的芬太尼时，可以使丙泊酚的Cp50的值降低约为 40%左右。舒芬太尼是芬太尼家族中的超长时，而且是强效的阿片类受体激动药。它的 镇痛效果大约是芬太尼的5-10倍左右。起效时间比芬太尼快很多，持续时间也较芬太 尼长，大约是芬太尼的2倍左右。而且具有长时间静脉输注无蓄积的特点。可以很好 的稳定血浆中的血药浓度，是丙泊酚静脉麻醉时较理想的配伍用药。
8、 丙泊酚输注综合征
临床研究证明，大剂量、长时间输注丙泊酚可以会引起代谢性酸中毒、高脂血症、 横纹肌溶解、肾功能衰竭、难治性难治性心力衰竭等一系列的严重并发症，甚至是死 亡，即丙泊酚输注综合征（PRIS） [72\丙泊酚输注综合征多见于小儿发病，也有成人 发生，但是较少见。
8.1 PRIS的发生机制
& 1.1干扰线粒体的呼吸链：早在90年代就有人提岀了丙泊酚输注综合征。近几年的 报道在逐渐增多。研究表明经过病理生理学检查PRIS与线粒体代谢紊乱有一定的关系 还有研究表明，PRIS主要是损伤了脂肪酸的氧化，以及抑制了线粒体的氧化磷酸 化，最终导致乳酸酸中毒或者是肌肉坏死。长时间的输注丙泊酚可以抑制了线粒体转 运蛋白-肉毒碱棕稠酰基转移酶，从而阻止了长链酰肉毒碱脂进入到人体的肌肉组织 中。线粒体呼吸链受到了抑制，使C5-酰肉碱升高，线粒体ATP生成减少，导致能量平 衡失调，导致心肌及外周肌肉坏死皿同。
8. 1. 2丙泊酚代谢产物：一例病例为一个10个月大男性患儿，给予丙泊酚（lOmg . kg-1
• h-1共50h）输注后出现PRIS症状，实验室检查发现患儿出现了严重的乳酸酸中毒, 出现了严重的肌肉损伤。在患儿的血浆中还检测到一种异常物质，该物质被认为可能 是丙泊酚的代谢产物。.
& 1.3儿茶酚胺假说：丙泊酚和儿茶酚胺可以产生恶性循环。阳burgh等昭研究证实， 许多PRIS患者接受儿茶酚胺治疗以后，出现对丙泊酚的需求逐渐增大的现象，同时还 岀现肌细胞的损伤。研究表明，体内的儿茶酚胺的水平，在急性神经系统疾病中会发 生显著的升高，这样可能会使丙泊酚的麻醉效果有所降低，为了使麻醉更加的平稳。 就需要加大丙泊酚的用量，这样就可能出现了一个恶性循环，使丙泊酚和儿茶酚胺的 相互驱动增加，导致了心功能的抑制。
8. 2 PRIS的预防和治疗
研究发现，发生PRIS的主要原因是与丙泊酚输注速度、持续时间以及大剂量使用 有一定的关系。英国药物安全委员会（CSM）和美国食品药品管理局（FDA）都一致认 为“禁止16岁以下小儿采用持续输注丙泊酚”。有研究人员提出了如果长时间、大剂 量的使用丙泊酚（＞4〜6mg/kg • h-1时间〉48〜72h）必须是在严谨的情况下才可以进 行，对长时间的使用丙泊酚的患者必须在规定时间内监测血气分析、肌酸激酶、乳酸 和电解质等情况，并观察是否需要给予一定剂量的正性肌力药，如果发现有不明原因 的心率失常、代谢性酸中毒、高钾血症和高脂血症等并发症的时候，应及时降低丙泊 酚的用药量，或者是停止对丙泊酚的输注。在静脉输注早期补充碳水化合物也可以有 效的预防PRIS的发生。一旦发生了 PRIS,应先停止对丙泊酚的输注，给予支持治疗， 维持体内血流动力学的稳定，给予血液透析和体外膜氧合(ECMO)等对症治疗。血液 透析和ECMO在目前研究中对PRIS最有效的治疗手段之一。应用血液透析和ECMO能够 大大的降低PRIS的死亡率。
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