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同种异体肾移植手术三种麻醉方式比较
发布时间：2023-03-30 15:12
肾移植麻醉方式选择
张亚朋 综述 张铁铮 审校
终末期肾脏疾病［End-stage renal disease （ESRD）］是指如果不进行 血液透析将有致命危险的多器官功能衰竭的临床综合症。长期透析虽可 有效延长终末期肾病患者的生命，但临床上大量的合并症发生率和死亡 率均与之相关。1954年Murry首次施行单合子双生间肾移植成功［1］,此 后肾移植手术便成为治疗该病最重要的方法之一。目前，由于免疫抑制 治疗、供体器官获取技术、病人术前准备、麻醉技术及外科技术等取得 了一系列的进步，肾移植患者的存活率和生活质量有了很大的提高［2,3］。 研究表明，终末期肾病患者进行肾移植手术无论是存活率还是成本收益 比均优于长期透析［4,5］。
然而，因为终末期肾脏疾病除肾功能衰竭外，还经常存在其他器官 功能障碍，故该类患者全身情况差，合并症多，如高血压、心肌病、心 包炎、胸腔积液、凝血机制异常、代谢和内分泌机能紊乱及神经系统和 消化系统的各种疾病，容易发生心脏意外事件和其他围术期并发症［6］。 这些都给围术期麻醉处理提出了很高的要求。肾移植手术的麻醉既要满 足手术操作的需要，又要考虑肾衰终末期患者特有的病理生理变化，尽 可能减少手术创伤刺激、麻醉方法和麻醉药物等对病人的生理扰乱，减 少可能损害和影响肾功能的因素,为移植肾复苏创造良好的生理环境［7］ 。 因此，最理想的麻醉方法应满足下列条件： （ 1 ）麻醉起效快； （ 2 ）麻醉 可控性强；（3）麻醉药用量少，对肾功能无影响，对全身情况影响小或 无影响；（ 4）麻醉操作对患者无损伤； （ 5）并发症少或无并发症； （ 6） 费用低。
自从20 世纪50 年代记载肾移植手术的麻醉方法以来，该手术的麻 醉经历了各种方式的尝试和不断改进，从最早的局部麻醉到现在的椎管 内麻醉、全麻和联合麻醉，麻醉方式逐渐成熟，但目前还没有任何一种 麻醉方式能完全满足上述所有条件。本文对同种异体肾移植手术曾使用 过的各种麻醉方式进行综述如下。
1局部麻醉 由于局麻对肾血流量和肾小球滤过率及全身情况的影响 最小［8］，故在早期人们曾尝试在局部浸润麻醉下行肾移植手术，但由于 局麻的肌松不完善，镇痛不全可影响手术操作，而且局麻药用量过大， 易出现局麻药中毒的不良反应，甚至可出现严重的心律失常危及生命。 临床常用的局麻药利多卡因虽主要经肝脏降解，但其代谢产物甘氨酸二 甲苯胺主要经肾脏排泄，甘氨酸二甲苯胺虽无直接致惊厥作用，但可显 著增加利多卡因的毒性 ［1］，故现在肾移植术一般不采用局麻。
2椎管内麻醉 相对与局部麻醉，椎管内麻醉的局麻药用量大大减少， 而且有满意的肌松和镇痛效果，可满足手术操作的要求。椎管内麻醉包 括连续脊麻、硬膜外阻滞麻醉和硬-脊联合阻滞麻醉。
2.1连续脊麻（CSA） 该麻醉方法是选用Spinocath连续腰麻包，经 L3-4间隙用内含针芯导管（导管外径为22G）的细硬膜外针行腰麻穿刺， 置管后注入局麻药，术中可根据需要适当追加局麻药。 Denny NM 等推 荐使用 0.25%~0.5%的布比卡因［9］，陈利民等［10］推荐布比卡因的剂量为 10〜13mg。CSA用于肾移植手术具有以下优点［10］：（ 1 ）局麻药用量少；
（2）麻醉起效快，效果确切，肌松效果良好；（3）避免硬膜外腔出血并 发症；（ 4 ）穿刺置管后蛛网膜孔可完全被导管封闭，避免脑脊液外漏， 减少术后头痛的发生。
但 CSA 也有如下缺点，如（1）操作技术要求高，而且需要特殊的 穿刺针和导管；（2）麻醉平面可控性差，易致麻醉平面过高°Caplan RA［11］ 等研究发现针刺法测麻醉平面上界达T1-T5时可产生广泛的交感神经阻 滞，抑制压力感受器的反应，使血管明显扩张，血压降低。对于合并心 肌病、心包炎等心脏疾病的肾衰患者，若麻醉平面过高，可致心脏做功 减少，全身氧供也减少，使原有疾病加重。（3 ）循环抑制明显。CSA后 血压下降明显，低血压发生率可达 90%［1］。正常情况下当收缩压降至 80mmHg时肾血流量及肾小球滤过率均下降，当平均动脉压小于35mmHg 时，肾小球滤过即停止［1］。术前透析后患者本身即存在不同程度的低血 容量和低血压，故低血压的发生率会更高；（4）术中易发生恶心、呕吐。 这主要与血压下降脑供血不足而兴奋恶心呕吐中枢有关。据统计蛛网膜 下腔阻滞患者恶心、呕吐发生率约 20%［1］。同时肾衰患者术前合并的慢 性缺血性胃炎则会进一步提高恶心呕吐发生率。（ 5 ）术后有头痛、背痛、 颅神经受累、尿潴留、感染、血管损伤及脊神经损伤等并发症，头痛的 发生率一般在 3%~30%之间，背痛发生率约为 2%~25%，下肢瘫痪是最 严重的并发症，其发生率约为 0.015%，置管过深可能损伤脊髓和导致马 尾综合征［1］。因上述缺点的存在及其发生率高，故该麻醉方式并没被广 泛应用。
2.2硬膜外阻滞麻醉（epidural anaesthesia EA） 一般采用 T12-L1 和 L2-3 或L3-4两点穿刺法。常规硬膜外穿刺成功后，两点均朝头端置管或T12-L1 朝头端，2-3或L3-4朝下置管，两管交替推注局麻药，至麻醉平面达T6-S5。 术中根据手术要求适当追加局麻药。EA用于肾移植手术的优点有：（1） 麻醉平面可控性好。影响 EA 麻醉平面的因素主要有穿刺间隙、置管方 向、局麻药用量及推注速度。两点穿刺置管很容易获得满意的麻醉平面 这不仅满足手术操作而且还能阻断肾交感神经,使阻滞平面内血管扩张, 缓解移植肾血管痉挛,减弱肾皮质反射性血管收缩,增加肾血流量,调控供 体肾的有效滤过压,有利于肾血流灌注和排尿功能的恢复,以利于保护肾 功能,同时还降低心脏前后负荷，有助于防止心衰和肺水肿的发生［12,13］；
（ 2）对循环干扰的程度远比脊麻轻，发生过程也比较缓慢，使循环系统 有较充裕的代偿时间。Akpek［14］等的研究证实硬膜外麻醉对循环系统的 影响较小,失血及输液量亦低于全身麻醉的患者,同时麻醉后被阻滞血管 扩张,可减轻心脏前负荷,有利于高血压、心功能不全患者顺利完成手术； （3）病人术中神志清醒，对呼吸、代谢和肝肾功能影响均小，术后并发 症少，护理方便；（4）所用局麻药利多卡因既可以抑制抗利尿激素的分 泌，又利于扩张血管，降低高血压病人的血压，减轻肾脏负担；（5）无 全麻的插管反射和术后肺部感染等，对于终末期慢性肾衰患者，EA比全 麻更安全［15］；（6）避免使用镇静药、肌松药（除外阿曲库铵）、阿片类 药物和氟烷等需经肾脏排泄的静脉麻醉药和具有肾毒性的吸入麻醉药；
（7）根据手术需要，可任意延长麻醉时间，且方便行术后硬膜外自控镇 痛（PECA）。应用PCEA能有效消除术后切口疼痛引起的焦虑.减轻由 交感神经的兴奋导致的肾功能的损害，进而加速肾功能的恢复。
EA虽有上述优点，但也有很多缺点：（1 ）局麻药用量大，易致局麻 药中毒。慢性肾衰患者局麻药时效较正常人可缩短40%［1］，有报道肾移 植病人硬膜外局麻药用量可增加 25%~30%［16］。；（2）麻醉效果不确切， 而且起效慢。单纯硬膜外阻滞失败和阻滞不全发生率较高，有报道在我 国为9 . 5 6%［1 7］； （ 3 ）镇静不全。长期透析治疗和巨大的心理压力使肾移 植病人多有焦虑和紧张，有的还伴有皮肤瘙痒，病人在清醒状况下忍受 长时间（一般达2 . 5 ~7小时）的手术有一定困难,在后期往往出现烦躁而 影响手术［18］。因此，术前经常给予适宜的咪唑安定等镇静药,以消除病人 的紧张情绪,但因慢性尿毒症病人常并存肝功能障碍,对麻醉药物耐量差, 用一般剂量的辅助药物后均有不同程度的舌后坠和呼吸抑制［19］；（ 4）并 发症多，如硬膜穿破致头痛、神经损伤、脊髓前动脉综合征、硬膜外血 肿、穿刺部位感染及全脊麻等。
由于 EA 的优点使其在国内作为同种异体肾移植手术的首选麻醉方 式，但因为上述缺点以及硬-脊联合阻滞技术的完善和发展，EA在肾移 植手术中的应用已越来越少。
2.3硬-脊联合阻滞麻醉（combined spinal-epidural anaesthesia CSEA） 近年来， CSEA 已广泛应用于经腹盆腔手术，并取得满意效果。通常采 用L2-3 一点穿刺或T12-L1和L2-3两点穿刺的方法。CSEA是应用特制的 脊麻硬膜外联合阻滞套件行“针内针”技术。L2-3 一点穿刺具体方法是 用硬-脊联合穿刺针于L2-3间隙先行硬膜外穿刺，然后经硬膜外穿刺针置 入脊麻针刺破蛛网膜，见脑脊液后注入局麻药，退针并朝头端置管°T12-L1 和L2-3两点穿刺具体方法是先于T12-L1行硬膜外穿刺并朝头端置管，然 后在L2-3如一点穿刺法进行操作。CSEA将CSA的可靠性和EA的灵活 性相结合，具有起效迅速、阻滞完善、可持续给药的优点 , 而且肌肉松弛 好、牵拉反应少、对手术创伤应激反应小,同时局麻药用量大大减少,对循 环、呼吸和内环境的影响也减少［20］。李向荣等［21］报道肾移植术应用 CSEA 对循环的干扰主要表现在麻醉初期的血压变化,一般不会对移植肾的复 苏产生很大影响。
一点穿刺法对患者损伤小、硬膜外失败率低、脊麻后头痛发生率低， 但存在麻醉平面不够或上升慢的缺点，而且由于穿刺位置低，若手术时 间延长需追加较大剂量的局麻药才能满足手术要求；两点穿刺法辅助镇 静镇痛药使用率低，可以满足长时间手术，也可以行PCEA，但因为是 双穿刺和双置管，所以对患者损伤相对较大,并发症发生率也会增加。
同种异体肾移植手术患者术前24 小时都需进行过血液透析治疗,行 椎管内阻滞有引起硬膜外血肿的潜在危险,但检索国内外资料并未见相 关报道,因此,对于无出血倾向,出、凝血时间正常的患者行硬膜外穿刺还 是比较安全［22］。CSEA虽然也有缺点，但因其发生率低（据李树人等［23］ 报道 CSEA 失败率为 0.36%，神经并发症发生率为 0.20%,均显著低于 EA），而且优势明显，目前已在国内外医院麻醉科广泛应用。
3全身麻醉（general anaesthesia GA）在国外肾移植术多采用全身麻醉。 全麻的优点包括［24］：（1）适应症广泛，尤其适应于有凝血功能障碍，严 重低血容量，体质量大，肾衰未经透析治疗和其他硬膜外穿刺禁忌证的 患者； （ 2 ）机械通气可保证充分供氧； （ 3 ）镇静充分，可消除患者焦虑 恐惧心理，减轻应激反应的伤害；（4）麻醉可控性强，能较好地维持循 环稳定 ［18］。在开放循环后，由于血流重新分配，下肢酸性代谢产物和内 源性血管活性物质进入全身循环,加之尿毒症患者本身肾脏泌尿功能严 重受损,可引起代谢性酸中毒,导致低血压发生，影响移植肾的灌注压［25］, 故此时维持循环血容量和血压的稳定是重点。（5）无硬膜外穿刺的各种 并发症。
由于肾衰患者特殊的体质和全麻本身的特点，在肾移植术中采用全 麻存在以下缺陷：（ 1 ）全麻药对肾功能的损害。大多数吸入性麻醉药物 均可导致肾血流量和肾小球滤过率的暂时性降低［26］；部分静脉麻醉药可 降低肾小球滤过率和肾血流量，如吗啡和哌替啶，前者分别减少17%和 19%，后者可达 21%-45%和 25%-50%［8］；（2）全麻药的蓄积。大部分药 物都经肾脏排泄，肾功能不全或无功能时药物的半衰期就会延长，如肾 脏无功能时美维库铵和泮库溴铵的消除半衰期分别延长1 . 7和 4.8倍；阿 曲库铵本身不受肾功能不全的影响而改变药效，但其有害代谢产物N-甲 四氢罂粟碱（Laudanosine）在肾衰病人体内清除时间延长10倍［1］； 一般 情况下,常用剂量芬太尼不会明显影响血压及肾血流量。但反复多次给药 后可于体内蓄积,药物作用时间明显延长,可出现迟发性呼吸抑制［27］；（3） 插管反射。置入喉镜、气管插管或套囊充气时均可能并发一过性血压升 高。在浅麻醉下气管插管约有 5%~15%发生心律失常。这类一过性的循 环反应对循环功能正常的人影响轻微，但对原有高血压的病人可加重升 压反应，还可危及冠状动脉硬化的病人。拟行肾移植的患者多合并高血 压和心律失常，故更易发生心血管反射； （ 4 ）呼吸道感染和损伤。尿毒 症病人的免疫反应受到损害，极易被感染，进行气管插管操作时若无菌 条件不严格或导管刺激使呼吸道分泌物增加就易引起呼吸道感染；另外， 对于困难气道或操作粗鲁时很容易损伤牙齿及口腔软组织； （ 5 ）发生心 衰和肺水肿。慢性肾衰或移植肾功能未完全恢复时，输液过多或存在呼 吸系统疾病时更易发生；（6）术后苏醒延迟，ICU停留时间长。杨荣富［22］ 曾比较采用静吸复合全麻和椎管内阻滞麻醉的同种异体肾移植手术患者, 显示两组术后 ICU 停留时间有显著性差异,静吸复合全麻组比椎管内阻 滞组 ICU 停留时间更长,主要原因是静吸复合全麻的患者手术结束后循 环功能较不稳定、躁动，所有患者都送到了 ICU，而椎管内阻滞的患者手 术结束后循环功能较稳定,烦躁不安少见,一些患者无需送 ICU 而直接回 到病房；（7）相对于椎管内麻醉，全麻操作和用药费用均高。
随着麻醉技术的进展和麻醉药的不断更新，全麻在国内已被渐渐推 广。近来研制出来的丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵等短效、肝肾功 能影响小的全麻药已作为理想药物应用于肾移植手术。异丙酚用于该类 患者时药代动力学变化小且蓄积少,能通过抑制体内内皮素-1 水平对肾 功能起到保护作用［27］；瑞芬太尼是近年阿片类药的新发展,为强效、超短 效阿片受体激动药，它具有独特的代谢机制一一N2酰基端存在酯键，可 被组织和血液中的非特异性脂酶在肝外持续水解，故无论持续输注多长 时间，输注停止后瑞芬太尼血浆浓度减少一半的时间仅需3~5 min，即使 从最大有效速率（maximaly benificia rate,如 ED99速率）输注，停药后仍无 恢复延迟之虞［28,29］。阿曲库铵的Hofman代谢与肝肾功能无关，肾脏无功 能时，阿屈库铵消除半衰期基本正常，是目前用于有肾功能损害病人中 较为理想的肌松药［30］。肖业达等［31］通过临床观察，提出瑞芬太尼持续微 量泵输注复合异氟醚用于肾移植手术麻醉安全、有效 , 是较理想的麻醉方 法。
有学者总结对有凝血功能障碍，严重低血容量,体质量大,心肺功能差 的高危患者和其他硬膜外穿刺禁忌证的患者以及肾衰未经透析治疗或术 前刚透析过的年轻患者可以选择全麻［12,22,32］。
4联合麻醉（combine anaesthesia CA） 该麻醉方式可以发挥每种麻醉
药物或麻醉技术的优点，取长补短，减少单一种药物的剂量和副作用， 增强麻醉安全性和可控性，提高麻醉质量。临床上最常见的是静吸复合 全麻与硬膜外麻醉联合。肾移植手术采用该麻醉方式具有以下优点：（1） 麻醉效果更完善，病人围术期的安全性更高；（2）消除病人对手术和麻 醉的恐惧心理和精神紧张，使病人感觉舒适；（3）减少全麻中镇痛镇静 药的用量，或局麻药的应用，或吸入麻醉药的应用，从而减少药物的毒 副作用和不良反应，使病人术后苏醒迅速、恢复快。 Her C 等［33］通过对 联合麻醉与全麻的比较提出联合麻醉可以明显减少术后并发症的发生 率；（4）可免用或少用肌松药；（5）术后保留硬膜外导管，可提供完善 的术后镇痛。Shah VR［34］等通过分析儿童肾移植手术的麻醉提出硬膜外 麻醉与全麻联合既保证术中稳定的血流动力学变化，又取得了满意的术 后镇痛。（6）对合并心功能不全或心肌缺血的病人，硬膜外麻醉后交感 神经被阻滞，全麻机械通气后保证充分的氧供，可以减轻心脏负荷、缓 解心肌缺血，维持稳定的血流动力学，从而提高病人对手术的耐受力。 虽然联合麻醉效果良好，麻醉经过平稳，但该麻醉方式联合应用多种麻 醉药物也同时增加了药物间的相互作用的复杂性；其次，静吸复合全麻 与硬膜外麻醉联合应用，既会出现全麻的并发症又有硬膜外阻滞麻醉的 并发症；最后，联合麻醉对麻醉和监护设备要求较高，而且费用更高。 权衡利弊，联合麻醉用于肾移植手术有很强的实用性，目前已逐渐成为 临床麻醉主要方向之一。
5小结
经过多年的不断改进,肾移植的手术及麻醉方法已基本定型。国内肾 移植多采用椎管内麻醉, 而国外多采用全麻 [35]。实际上，在临床实践中, 麻醉方式的选择主要应取决于患者病情特点、手术性质和要求、麻醉医 生的技术经验习惯以及医疗设备的条件等因素，同时还要尽可能考虑手 术医生对麻醉选择的意见和 病人自己的意愿。
虽然目前还没有一种理想的麻醉方式能满足同种异体肾移植术的所 有要求，但是，随着麻醉技术的不断发展和改进，我们终会研究出一种 麻醉方式既能满足肾移植术的各种要求，又能提高移植肾的存活率。
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同种异体肾移植手术三种麻醉方式比较
硕士生姓名：张亚朋
指 导 教 师：张铁铮 教授 指 导 小 组：周 锦 博士 专 业 名 称：麻醉学
1936年，前苏联Voronoy首次开展了人类同种肾移植，1960年吴阶 平率先在国内进行了尸体肾移植手术，此后同种异体肾移植手术在国内 迅猛发展，特别是80年代环抱菌素A的广泛应用，使肾移植后的感染、 排斥反应发生率及死亡率明显下降，肾移植手术例数逐年增加［1］。截止 2006 年全世界已开展了 50 万例肾移植手术，我国有3 万例，居世界第 二。同种异体肾移植手术是目前开展最多、存活率最高的一种器官移植 手术。随着手术技术不断提高，同种异体肾移植手术相对于腹膜透析和 血液透析成本较低、效果较好，存活率较高，因此是终末期肾脏疾病的 最佳治疗方法。
拟行同种异体肾移植手术的患者多为终末期肾脏病，术前多伴有严 重的肾功能障碍和多种并发症，如：水钠潴留、电解质紊乱、酸碱失衡、 贫血、高血压、心功能不全等，甚至存在多器官功能不全，因此，对麻 醉和手术的耐受性明显降低。
同种异体肾移植手术可在局部麻醉、椎管内麻醉、全麻或联合麻醉 下实施 ［2］。椎管内麻醉包括连续脊麻、硬膜外阻滞和硬-脊联合阻滞。联 合麻醉常用的是全麻与硬膜外麻醉联合。由于局麻对全身情况的影响最 小，故在早期人们曾尝试在局部浸润麻醉下行肾移植手术，但因为局部 麻醉肌松不完善，镇痛不全，影响手术操作，而且局麻药用量过大，易 出现局麻药中毒的不良反应，所以现已不再使用。连续脊麻起效快、局 麻药用量少，较局部麻醉效果好，但由于存在操作技术要求高、设备特 殊、麻醉平面可控性差及循环抑制明显等缺点，未能在临床广泛应用。 硬膜外阻滞麻醉操作简单，循环抑制轻微，肌松完善，一般能满足手术 操作。因此，国内同种异体肾移植手术首选硬膜外阻滞麻醉［1］。随着硬- 脊联合阻滞麻醉的开展，该麻醉方式在同种异体肾移植手术中被广泛采 用，并取得满意效果［3］。近年来随着大量短效全麻药和肌松药（如异丙 酚，雷米芬太尼，顺式阿曲库铵和七氟烷或地氟烷）的研制与应用，在 国内全麻已逐渐应用于同种异体肾移植手术。但是，由于大多数全麻药 经肾脏代谢，慢性肾衰时易引起药物蓄积及肾损害、药物中毒或苏醒延 迟等不良反应［4］，而且全麻费用远大于椎管内麻醉，故在国内同种异体 肾移植手术选择全麻的相对少，而国外则多选择全麻 ［1］。全麻与硬膜外 麻醉联合应用可以发挥各自的优势，提高麻醉质量，它能在减少全麻药 用量和药物不良反应的同时，弥补硬膜外麻醉效果不完善及适应证有限 等缺点，其临床实用性很强［5］。目前在国外同种异体肾移植手术采用全 麻联合硬膜外麻醉较多，国内报道较少。
麻醉方式的选择是患者治疗的重要组成部分，在一定程度上关系到 患者的预后，因此，同种异体肾移植手术的麻醉受到麻醉医师的重视。 选择哪种麻醉方法，既能使麻醉平稳安全，又能提高移植肾的存活率， 长期以来，众说纷纭。我院自开展同种异体肾移植手术至2007年先后采 用了连续硬膜外阻滞麻醉，全麻和硬-脊联合阻滞麻醉三种方式。本文通 过分析我院1997年-2007年同种异体肾移植手术病例，比较三种麻醉方 式的优缺点，探讨不同的肾移植患者选择何种麻醉方式更为合理安全。
资料与方法
1病例选择 选择沈阳军区总医院1997年-2007年同种异体肾移植手术1051例病 例。纳入病例标准为：行首次尸体肾移植手术。排除病例标准为：原始 资料不全；术中发生急性排斥反应行移植肾切除。
2研究方法
本研究对符合条件的 521 例病例进行回顾性分析。
2.1分组
除外 2 例连续硬膜外阻滞和12 例硬-脊联合阻滞术中改全麻，剩余
507例根据麻醉方式不同分为三组：
2.1.1EA组（连续硬膜外阻滞麻醉组）本研究中1997年-1998年同种 异体肾移植术多采用该麻醉方式。共26例，其中2例采用T12-L1 一点 穿刺， 24例采用 T12-L1 和 L2-L3 两点穿刺， T12-L1 向头端置管， L2-L3 向足端置管。两个硬膜外导管均推注试验量和追加量达到满意平面，术 中依据手术要求和病人情况各管适当追加局麻药。对镇静镇痛不满意者
均辅助镇静镇痛药。
2.1.2GA组（全身麻醉组）本研究中1998年-2000年同种异体肾移植 术多采用该麻醉方式。共104例，以异丙酚1〜2mg/kg，咪达唑仑 0.05〜0.1mg/kg，芬太尼4~5ug/kg，琥珀胆碱0.05~1mg/kg，阿曲库铵 0.4~0.5mg/kg或维库溴铵0.1mg/kg诱导气管内插管，术中静滴1%普鲁 卡因（依麻醉深浅调节滴速）或吸入安氟烷（或异氟烷）或静吸复合维持 麻醉，间断给阿曲库铵0.15mg/kg或维库溴铵0.03mg/kg维持肌松。术 毕患者生命体征平稳、清醒时拔出气管导管。
2.1.3CSEA组（硬-脊联合阻滞麻醉组）该麻醉方式在我院自2000年 开始应用于同种异体肾移植术， 2001 年-2007年除三例选择全麻外其余 病例均选择硬-脊联合麻醉。本组共 377 例病例，均采用两点穿刺，即 T12-L1硬膜外穿刺向头端置管，L2-L3蛛网膜下隙穿刺给药后硬膜外向 足端置管。针刺法测麻醉平面不足T8时经头端硬膜外管推注局麻药。对 镇静镇痛不满意者亦辅助镇静镇痛药。
2.2 观察指标
2.2.1患者一般情况包括性别、年龄、身高、体重、ASA分级、手术 时间及术前合并症。
2.2.2术中血流动力学变化 包括平均动脉压、心率和脉搏氧饱和度。依 据麻醉和手术操作分别选取8个时间点，T1：麻醉前，T2：麻醉后5分 钟（第一次推注局麻药后5min），T3：麻醉后10分钟（第一次推注局麻 药后10min） , T4：手术开始，T5：阻断循环即刻，T6：开放循环即刻， T7：术毕，T8：术毕后10min。
2.2.3麻醉效果 以局麻药用量、术中辅助镇痛镇静药和血管活性药的使 用比例、麻醉起效时间（从第一次推注局麻药至切皮的时间）和所达到 的最高麻醉平面表示。
2.2.4麻醉不良反应发生率 包括术中恶心呕吐、局麻药中毒和硬膜外出 血；术后恶心呕吐、头痛、呼吸道感染、心衰和肺水肿。
2.2.5术中出入量和来尿时间
2.2.6术后镇痛（PCEA）和移植肾一年存活率
3统计分析
采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以均数土标准差（X ±s） 表示。计量资料行单因素方差分析和独立样本 t 检验；计数资料行卡方 检验。P < 0.05表示差异有显著意义，P < 0.01表示差异有非常显著意义。
1患者一般情况
三组间男女比例、年龄、身高、体重、ASA分级、手术时间以及术 前合并症差异无统计学意义（P>0.05）。原发病为慢性肾小球肾炎378例， 糖尿病肾病35例，多囊肾86例，其他22例。其中391 例合并高血压， 376 例合并左心室肥大，98 例合并心包炎，62 例术前有心衰病史，290 例合并胸腔积液，330例贫血，400例合并慢性胃炎，6 例有皮肤瘙痒症 状。
表1 三组患者一般情况（x 土s）
性别（男/女） 年龄（岁） 身高（cm） 体重（kg） ASA 手术时间（min）
CSEA 组 246/131 42.23土10.76 169.73土8.41 60.75土11.02 II - IV 134.23土29.06
EA 组 16/10 41.81土12.04 167.92土7.92 59.67土8.91 II - V 141.35土28.13
GA 组 69/35 41.90土10.30 169.03土8.06 59.26土10.48 I -V 134.13土25.52
2 围术期血流动力学变化
平均动脉压变化率：三组间 T4、 T5、T6 时差异无统计学意义 （P >0.05）； T2时，与CSEA组和GA组相比，EA组变化率小（P <0.05）； T7和T8时，与GA组相比，CSEA组变化率明显降低（P <0.01）。（见表 3 和图1）
心率变化率：三组间 T2、T3、T4、T5、T7 五个时间点差异无统计 学意义（P>0.05）； T6时，与EA组相比，CSEA组变化率小（P<0.05）； T8时，与EA组和GA组相比，CSEA组变化率明显降低（P<0.01）。（见 表 4 和图2）
脉搏氧饱和度：三组间T1时的差异均无统计学意义（P>0.05）； T2、 T3、T4、T5、T6、T7、T8五个时间点GA组均大于其他两组（P<0.01）, CSEA组与EA组差异均无统计学意义（P>0.05）。（见表2和图3 ）
表2 三组患者各时间点血流动力学变化（X 土s）
时间 组别 MAP (mmHg) HR(bpm) SPO2(%)
T1 CSEA 组 121.24±12.93## 91.49±14.91 97.21±1.55
EA 组 123.57±13.90## 93.15±13.46 97.16±1.18
GA 组 118.40±11.41 94.02±12.92 97.32±1.00
T2 CSEA 组 120.05±13.24* 91.20±35.63 97.46±1.45##
EA 组 124.58±13.79 98.62±18.92 97.04±1.49##
GA 组 122.51±14.46** 94.76±14.55 98.92±0.51
T3 CSEA 组 118.12±13.58 89.25±16.33 97.03±1.37##
EA 组 122.97±14.08 90.96±19.39 96.92±1.29##
GA 组 126.36±10.44 89.04±14.45 99.08±0.55
T4 CSEA 组 113.84±15.23**# 84.54±16.02 97.70±1.23##
EA 组 117.29±17.33 92.73±17.05 96.92±1.19##
GA 组 114.65±14.71 88.36±16.55 99.12±0.51
T5 CSEA 组 112.38±15.14 81.71±14.46* 97.58±1.33##
EA 组 116.03±13.28 86.69±14.30# 97.00±1.41##
GA 组 109.30±13.40 84.89±16.24 99.05±0.44
T6 CSEA 组 114.14±13.69 87.11±16.53## 97.24±1.38##
EA 组 114.40±19.04 92.27±14.10 96.97±1.45##
GA 组 115.78±13.69 93.54±16.68 98.74±0.56
T7 CSEA 组 119.43±12.75## 87.96±13.66## 97.58±1.31##
EA 组 118.46±13.82## 92.04±15.65 97.28±1.02##
GA 组 125.75±10.98 92.39±11.59 98.87±0.47
T8 CSEA 组 114.61±15.28## 89.82±14.05## 97.56±1.38##
EA 组 115.17±11.21## 94.34±15.35 97.46±0.66##
GA 组 126.42±9.10 99.77±10.13 98.60±0.82
注：与 EA 组相比，*P<0.05 **P<0.01 与 GA 组相比,# P<0.05 ##P<0.01
表3 三组患者平均动脉压变化率（x ±s）
CSEA 组（%） EA 组(%) GA 组(%)
T2 6.31±0.31* 3.33±0.60# 6.68±1.64
T3 10.56±2.09 5.28±0.87 17.39±5.25
T4 10.18±0.46 9.17±1.15 9.66±0.70
T5 14.76±2.43 10.65±1.13 12.08±0.84
T6 12.34±0.52 10.41±1.80 11.92±0.43
T7 10.20±2.59## 9.01±1.31 13.77±4.32
T8 9.90±0.50## 8.52±1.55 16.23±1.73
注： 平均动脉压变化率=（Tx-T1）/T1 （ Tx代表T2-T8）
与EA组相比,*P<0.05 与 GA 组相比,# P<0.05 ## P<0.01
表4 三组心率变化率（x ±s）
CSEA 组(%) EA 组(%) GA 组(%)
T2 8.15±2.44 7.45±2.14 7.69±0.55
T3 8.90±0.50 9.80±2.13 8.91±0.75
T4 10.96±0.53 12.61±2.63 10.88±1.16
T5 13.74±0.47 15.87±2.74 14.32±1.30
T6 13.17±0.60* 19.05±3.09 14.21±1.15
T7 11.85±0.48 15.76±2.53 12.17±1.11
T8 7.77±0.38**## 9.80±3.10 12.87±1.02
注：心率变化率=（Tx-T1）/T1（Tx代表T2-T8）
与 EA 组相比，*P<0.05 与 GA 组相比,#P<0.05 ## P<0.01
口 CSEA组
■ EA组
□ GA组
30
25
20
15
10
5
0
25
20
15
10
5
0
T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8
时间点
图1三组患者平均动脉压变化率
图2 三组心率变化率
T——h
莖 Tfel— —IT J s It
o 5 o ・
CSEA 组
EA组
GA组
图3 三组患者术中脉搏氧饱和度
12例术中患者躁动影响手术操作改全麻；EA 术搏患者躁动改全麻，1 例术前有皮肤瘙痒症状，手术刚开始由于患者 不合作改全麻，该14例患者年龄最小为16岁，最大为33 岁，平均年龄 为21.13岁。两组间0.5%罗哌卡因用量差异无统计学意义（P>0.05）；
CSEA组2%利多卡因和0.5%布比卡因用量明显小于EA组（P<0.01）。
CSEA组麻醉起效时间明显短于EA组（P<0.01）, CSEA组最高麻醉平 面明显高于EA组（P<0.01）。（见表5 ）
三组间多巴胺使用比例分别为52.8%，53.8%和 53.8%，差异无统计
学意义（P>0.05）。CSEA组和EA组咪达唑仑、曲马多和芬太尼使用比
例差异无统计学意义（P>0.05）； EA组氟哌利多和哌替啶使用比例均比
CSEA 组高（P<0.01）。（见表 6）
表5 椎管内麻醉各组麻醉用药量及麻醉效果（x 土s）
0.5%罗哌 2%利多卡因
卡因（ml） （ml） 0.5%布比卡
因（ml） 起效时间
（min） 麻醉平面
（T）
CSEA 组 6.88土1.50 12.10土3.29** 13.59土3.79** 14.81土4.27** 7.25土1.36**
EA 组 10.36土2.34 21.62土7.77 14.27土4.70 25.00土7.37 8.04土1.37
注：与EA组相比,**P<0.01
表 6 椎管内麻醉各组术中辅助用药
CSEA 组（％） EA 组（%
镇静 咪达唑仑 46.7 65.4
氟哌利多 12.2** 30.8
镇痛 曲马多 46.4 30.8
哌替啶 5.8** 46.2
芬太尼 8 7.7
注：与EA组相比,**P<0.01
4麻醉不良反应发生率
三组术后心衰、肺水肿和头痛发生率比较无统计学意义（P>0.05）。
与EA组相比，CSEA组术中恶心呕吐发生率高（P<0.01）,局麻药中毒 发生率低（P<0.01）。CSEA组和EA组硬膜外穿刺出血发生率差异无统 计学意义（P>0.05）,两组无1例发生硬膜外血肿。GA组5例术前凝血 功能异常，术中和术后均无严重出血。与GA组相比，CSEA组术后恶心 呕吐和呼吸道感染发生率均低（P<0.01）；与EA组相比，CSEA组术后 恶心呕吐发生率低（P<0.05）；与GA组相比，EA组术后恶心呕吐发生 率低（P<0.05）； GA组苏醒延迟发生率明显比另外两组高（P<0.01）。（见 表7）
表7 三组不良反应发生率
CSEA组（%）（比例） EA组（%）（比例） GA组（%）（比例）
术中 恶心呕吐 31.3(118/377)** 23.1(6/20)
局麻药中毒 1.9(7/377)** 11.5(3/26)
硬膜外出血 0.08(3/374) 3.8(1/25)
术后 恶心呕吐 3.4(13/377)*## 11.5(3/26)# 37.5(39/104)
头痛 9.3(35/377) 3.8(1/26) 7.7(8/104)
感染 4.8(18/377)## 7.7(2/26) 25(26/104)
心衰 4.2(16/377) 7.7(2/26) 4.8(5/104)
肺水肿 2.9(11/377) 3.8(1/26) 4.8(5/104)
苏醒延迟 0## 0## 15.5(16/104)
注：与 EA 组相比,*P<0.05 **P<0.01 与 GA 组相比，#P<0.05 ## P<0.01
5术中出入量及来尿时间
三组患者术中出入量差异无统计学意义（P>0.05）；与EA组相比， CSEA组来尿时间短（P<0.05）；与GA组相比，CSEA组来尿时间明显 缩短（P<0.01）。
表8 三组患者术中出入量和来尿时间
入量（ml） 出量（ml） 来尿时间（min）
CSEA 组 30 1 5 . 72±746. 66 438.88±18.44 1.90±0.38*##
EA 组 2879.23±751.73 438.53±17.71 2.75±0.27
GA 组 3001.20±759.50 426.42±18.62 2.74±0.69
注：与EA组相比,*P<0.05 与GA组相比,## P<0.01
6术后镇痛和移植肾一年存活率
CSEA组术后307例行PCEA, EA组术后14例行PCEA,两组患者 术后均无明显不适，血流动力学平稳，GA组术后均无PCEA，术后第一 天患者均有疼痛不适、血压高、心率快；移植肾一年存活率：CSEA组 为96.6%, EA组为84.6%, GA组为85.6%, CSEA组明显高于EA组和 GA组（P<0.01）, EA组和GA组间差异无统计学意义（P>0.05）。
讨 论
拟行肾移植手术的患者多表现为慢性肾衰症状，以肾功能减退、水 电解质和酸碱平衡失调症状为主，表现为水钠潴留，高钾、高镁、高磷、 低钙血症和代谢性酸中毒等。其次是心血管系统和血液系统症状，如高 血压，左心室肥大，心包炎，尿毒症心肌病，贫血，出血倾向及白细胞 异常等。同时神经系统、消化系统和皮肤亦可受累,表现为感觉异常，食 欲差，恶心呕吐，慢性胃炎，皮肤瘙痒等。由此可见，慢性肾衰的病理 生理变化不是一个孤立的变化，而是一种临床综合征［6］。本研究中大部 分患者存在高血压、贫血、心包积液等上述合并症，由于患者术前2 4小 时均进行了血液透析故术前电解质异常者较少，内环境相对稳定。
慢性肾衰患者特殊的病理生理变化给麻醉方式的选择提出了特殊的 要求。肾移植手术的麻醉既要满足手术操作的需要，又要考虑肾衰终末 期患者特有的病理生理变化，尽可能减少由于手术创伤刺激、麻醉方法 和麻醉药物等对病人生理的扰乱,减少可能损害和影响肾功能的因素,为 移植肾复苏创造良好的生理环境。最理想的麻醉方法应满足下列要求： (1)麻醉起效快。(2)麻醉可控性强。(3)麻醉药用量少，对肾功能无 影响，对全身情况影响小或无影响［7］。(4)麻醉操作对患者无损伤。(5) 并发症少或无并发症。 ( 6 )费用低。但是，目前还没有一种麻醉方式完 全满足要求。国外多采用全麻，国内则首选连续硬膜外麻醉［8］。近年来 随着硬-脊联合麻醉的发展，该方式被广泛应用于肾移植术的麻醉。本研 究共507例，连续硬膜外阻滞麻醉26例，占 5.1%；全麻104例，占 20.5%； 硬-脊联合阻滞麻醉377例，占74.4%。
为了达到研究结果的科学性，避免出现资料的完整性和准确性方面 的问题，我们在分析过程中剔出了原始资料记录不全的病例。由于亲体 肾移植时移植肾冷却血和热缺血相对尸体肾移植短，对移植肾功能的恢 复有一定的影响，因此排除了亲体肾移植手术病例。术中行移植肾切除 的病例均是由于发生了超急性排斥反应，与麻醉方式关系不大，故排除 该类病例。行二次肾移植手术的患者可能存在硬膜外间隙粘连或者麻醉 药耐受性低，影响麻醉效果的评价，因此亦排除二次肾移植手术的病例。 由于肾移植手术的麻醉要求用少量的麻醉药达到满意的麻醉效果和较少 的不良反应，同时要维持循环系统平稳及移植肾良好的灌注，因此本研 究选择三组间不同时间点血流动力学变化、术中和术后不良反应发生率 以及两组椎管内麻醉间局麻药用量和麻醉效果进行比较。三组患者血管 活性药(多巴胺)的使用比例差异无统计学，排除了血管活性药对循环 稳定的干扰。
同种异体肾移植手术的麻醉关键在于维持循环系统的稳定,确保移 植肾的有效血流灌注［9］。同种异体肾移植手术一般要求在开放循环前， 为满足移植肾的灌注，视患者的心功能状况将血压和中心静脉压维持在 较高水平（MAP>112mmHg、CVP>7 cmH?。） ［10］。本研究中在循环开放 即刻三组患者的平均动脉压分别是 114.14±13.69 mmHg、 114.40±19.04 mmHg和115.78±13.69mmHg,平均值都大于112mmHg，因此均能满足移 植肾的灌注。在麻醉后5分钟、术毕和术后10分钟，GA组平均动脉压 变化率大于CSEA组，术后10分钟GA组心率变化率明显大于CSEA组， 这主要是由于全麻气管插管和拔管刺激引起的心血管反射。在麻醉后 5 分钟EA组平均动脉压变化率小于CSEA组，这是因为EA组此时只给与 患者试验剂量的局麻药，交感神经阻滞范围小，对循环干扰小，血压变 化不明显，而CSEA组由于脊麻药的作用，短时间内即出现比较宽的麻 醉阻滞范围，迷走神经反射亢进引起血压降低。在术后10分钟，EA组 心率加快，变化率大于 CSEA 组，这可能与硬膜外麻醉反复给药而对局 麻药物产生快速耐受性使麻醉效果降低［11］。GA组均选择气管插管全麻， 故术中脉搏氧饱和度明显大于CSEA组和EA组。插管反射和拔管反射 是疼痛不适刺激引起交感-肾上腺素系统介导的心血管反应，突出表现为 高血压和心动过速，这种反射对心血管功能差的患者很不利，有脑出血、 心肌缺血及心肌梗塞的危险［1］。Akpek［12］等的研究提示硬膜外麻醉对循 环系统的影响较小,麻醉后被阻滞血管扩张,减轻心脏前负荷,有利于高血 压、心功能不全患者顺利完成手术。我们通过比较三组患者不同时间点 血流动力学变化，也证实了硬膜外阻滞麻醉和硬-脊联合阻滞麻醉对循环 系统影响比全麻小。
同种异体肾移植手术，需要满意的麻醉效果以配合完成手术。肾移 植手术选择椎管内麻醉时常需要较宽的阻滞平面（针刺无痛平面上界许 需达T8以上，下界达S2〜4）［7］。本研究EA组麻醉平面上界为T8.04±1.37, CSEA组麻醉平面上界为T7.25±1.36,后者比前者高；CSEA组麻醉起效 时间也明显比EA组短，EA组辅助用镇静药氟哌利多和镇痛药哌替啶的 比例均比CSEA组高。这主要是因为少量的脊麻药直接作用于脊神经根 致阻滞范围广、起效快且效果确切，而硬膜外局麻药主要以椎旁阻滞、 经蛛网膜绒毛阻滞脊神经根以及弥散通过硬膜进入蛛网膜下隙产生“延 迟”的脊麻为作用方式［1］。同时，硬-脊联合阻滞麻醉术中还可经硬膜外 导管追加局麻药，维持麻醉平面和镇痛效果。另外，满意的麻醉平面不 仅满足手术操作，而且还能阻断肾交感神经,使阻滞平面内血管扩张,缓解 移植肾血管痉挛,减弱肾皮质反射性血管收缩,增加肾血流量,调控供体肾
的有效滤过压,有利于肾血流灌注和排尿功能的恢复,有利于保护肾功能 ［9,13］。本研究CSEA组来尿时间明显短于EA组和GA组，移植肾一年存 活率亦明显高于EA组和GA组。通过上述比较我们认为硬-脊联合阻滞 麻醉效果比硬膜外阻滞麻醉好。但是，精神高度紧张的患者应用椎管内 阻滞麻醉时，由于处于清醒状态，会出现各种不适感觉而影响手术操作， 本研究中有 14 例采用椎管内阻滞麻醉的患者术中腹腔探查或置入移植 肾时因牵拉反射患者烦躁体动影响手术操作改全麻,其中1 例患者术前合 并皮肤瘙痒症状，在手术刚开始即改全麻。该1 4例患者年龄最小为 16 岁，最大为40岁，平均年龄为22.13岁。这可能也与年轻患者情绪不稳 定，痛阈低，反射敏感等有关。因此，我们认为对于术前精神高度紧张 或有严重皮肤瘙痒症状的年轻患者可以采用全麻。
同种异体肾移植手术的麻醉不仅要求维持循环稳定和满足手术操 作，而且应尽量减少麻醉方式和麻醉用药对患者身体以及移植肾的影响。 麻醉不良反应主要由麻醉方式和麻醉药引起，因此，本研究对三组患者 术中和术后的不良反应发生率进行比较分析。
术中麻醉不良反应主要有恶心呕吐、局麻药中毒和硬膜外血肿。椎 管内阻滞麻醉抑制交感神经功能，使血压下降，脑供血不足，兴奋呕吐 中枢，同时迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，故术中患者常发生恶心 呕吐［1］。CSEA组术中恶心呕吐发生率为31.3%，EA组为23.1%,前者 明显大后者，这种情况主要发生在麻醉初期，因为硬-脊联合阻滞麻醉比 硬膜外阻滞麻醉起效快、交感神经阻滞范围广。CSEA组局麻药2%利多 卡因和0.5%布比卡因用量分别为12.10±3.29ml和13.59±3.79ml,明显小 于EA组；EA组术中局麻药中毒发生率为11.5%,也明显高于CSEA组 的 1.9%。这与慢性肾功能衰竭患者的代谢性酸中毒有关。酸性环境使局 麻药时效缩短、用量增加（据李家乐等总结局麻药用量可增加 25%~30%［14］），毒性增大［12］。慢性肾衰患者常合并凝血功能障碍，而且 术前经常透析，有硬膜外穿刺出血的潜在危险［15］。本研究中CSEA组有 3例、EA组有1例发生硬膜外穿刺出血，无一例出现硬膜外血肿。GA 组 5 例术前凝血功能异常，术中和术后均无严重出血。因此，对于凝血 功能异常者，选择全麻是相对安全的［16,17,18］。
术后麻醉不良反应主要有恶心呕吐、头痛、呼吸道感染、心衰、肺 水肿以及苏醒延迟。术后恶心呕吐是全麻后常见并发症，其发生与病人 情况、麻醉用药及手术种类有关［1］。一般情况下，吸入麻醉多出现术后 恶心与呕吐（PONV）,发生率为20%-30%［8］。本研究中GA组吸入麻醉 药大部分选用安氟烷和异氟烷，术后恶心呕吐发生率为 37.5%，本结果 明显高于上述值，可能与慢性肾衰患者术前合并消化系统疾病、研究病 例少、手术时间长及吸入麻醉药种类有关。术后头痛是蛛网膜下隙穿刺 的常见并发症，主要系脑脊液经穿刺孔漏出引起［1］。外科手术中脊麻后 头痛平均发生率为13%［16］。硬-脊联合阻滞采用“针内针”技术，对蛛网 膜损伤小，脑脊液外漏少，明显减少了术后头痛的发生率。本研究中CSEA 组术后头痛发生率为9.8%,明显小于13%,而且与EA组和GA组相比 差异无统计学意义，与上述观点一致。呼吸道感染和苏醒延迟是全麻特 有的并发症。由于身体功能不良、手术打击及免疫抑制剂的应用,肾移植 患者免疫功能降低,对各种病菌的抵抗力减弱［19］。气管导管相对于气管是 异物，若插管或吸痰时无菌操作不严格，则会增加呼吸道感染的发生。 本研究中GA组术后呼吸道感染发生率为25%,明显高于CSEA组4.8% 和EA组7.7%。一般认为，凡术后超过30分钟呼唤患者不能睁眼和握手、 对痛觉刺激无明显反应，即被视为苏醒延迟。大部分全麻药都是经肾脏 排泄的，肾功能不全或无功能时药物的半衰期就会延长，使术后肌松、 呼吸及意识恢复延迟oCSEA组和EA组患者术中清醒，术毕即返回病房， 而GA组术中以吸入麻醉或静吸复合麻醉维持，术后有16例出现苏醒延 迟，占 15.5%。本研究三组患者术后发生心衰和肺水肿的差异无统计学 意义，这可能与样本量少有关。总之，术后并发症以全麻最多见，对患 者预后产生不利影响，这可能是移植肾一年存活率低于 CSEA 组的原因 之一。
对于同种异体肾移植患者的预后，手术的成功和麻醉的平稳是关键， 同时，术后镇痛也不容忽视。疼痛刺激对患者全身各系统均有不同程度 的影响，如精神亢奋和强烈的反应、神经内分泌应激反应、血压升高、 脉搏增快、食欲不振、恶心呕吐，尤其是泌尿系统，疼痛刺激肾血管反 射性收缩，垂体抗利尿激素分泌增加、尿量减少，同时切口的疼痛使患 者不能很好利用腹压和不愿改变体位，引起排尿困难［1］。由于早期移植 肾功能未完全恢复，疼痛刺激引起术后肾血管收缩，肾血流减少，不利 于移植肾血液灌注，导致移植肾复苏困难。应用PCEA能有效消除术后 切口疼痛引起的焦虑．减轻交感神经的兴奋导致的肾功能的损害，从而 加速肾功能的恢复，排除血液中有毒物质，恢复患者的健康状态［20］。本 研究中CSEA组术后大多患者给予PCEA,而GA组无，术后第一天CSEA 组患者精神状态明显比GA组好，GA组患者均有疼痛不适、血压高、心 率快。由此可见，PCEA不仅有利于移植肾功能的恢复，而且提高了患 者的预后质量。
综上所述，我们认为硬-脊联合麻醉较连续硬膜外麻醉和全麻更适合 于同种异体肾移植手术，而对于精神高度紧张或有严重皮肤瘙痒症状的 年轻患者，凝血机制严重异常或其他硬膜外穿刺禁忌症者，可以选择全 麻。实际上，在临床实践中,麻醉方式的选择取决于患者病情特点、手术 性质和要求、麻醉医生的技术和习惯以及医疗设备的条件等因素，同时 还要尽可能考虑手术医生对麻醉选择的意见和病人自己的意愿。
1连续硬膜外阻滞麻醉效果欠佳（起效慢，麻醉平面相对低；局麻 药用量大；术中辅助用镇静镇痛药比例高），毒性反应发生率高。现在临 床已很少应用。
2全麻麻醉效果较好，适应症广泛，氧供充分，但呼吸道感染发生 率高并多出现术后苏醒延迟，故临床应用较少。
3硬-脊联合阻滞麻醉效果满意（局麻药用量少、起效迅速、阻滞 完善多不需辅助镇痛镇静药），并可行术后硬膜外自控镇痛（PCEA）。因 此，硬-脊联合阻滞麻醉比较适合同种异体肾移植手术。
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