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舒芬太尼、瑞芬太尼在非停跳冠脉搭桥术快通道麻醉中比较
发布时间：2023-03-30 15:17
目录
符号说明 1
综述快通道心脏外科麻醉研究进展 2
参考文献 8
舒芬太尼、瑞芬太尼在非停跳冠脉搭桥术快通道麻醉中比
较 11
前言 11
临床资料 13
结果 16
讨论 17
结论 20
参考文献 21
攻读学位期间发表的论文 23
致谢 24
中文摘要 1
英文摘要 3
符号说明
按出现先后顺序）
缩写 英文名称 中文名称
CABG Coronary artery bypass grafting surgery 冠状动脉搭桥术
OPCABG Off-pump CABG 非体外循环下冠脉搭桥术
FTCS Fast-tract cardiac surgery 快通道心脏外科
FTCA Fast-trace cardiac anesthesia 快通道心脏麻醉
ICU Intensive care unit 重点护理组
ASA American standands association 美国标准协会
LEEF Left ventricle ejection fraction 左室射血分数
ECG Electrocardiograph 心电图
ABP Arterial blood pressure 动脉血压
CVP Central venous pressure 中心静脉压
PaO2 Partial pressure of oxygen in artery 动脉血氧分压
PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide in artery 动脉二氧化碳分压
FiO2 Fractional concentration of inspired oxygen 吸入氧气浓度
综述
快通道心脏外科麻醉研究进展
近年来，随着外科、麻醉、心肌保护和体外循环技术的迅猛发展，国外从经 济、医疗等方面考虑，提出了“快通道心脏麻醉"（fast tracking cardiac anesthesia）, 其强调选用合适的麻醉处理方案，争取在心脏手术后早期拔除气管内导管（＜6h）, 缩短在 ICU 的滞留时间，以求既改善病人的预后，降低医疗费，更重要的是提 高医疗质量，减低并发症及病死率［1］。
1“快通道”概念
此概念的目的是缩短住院时间，节约医疗费用，提高医疗质量，降低并发症 和死亡率。其技术主要体现在早拔管（4〜8h）、早出ICU、早出院［2］。
2观念的改变
以往由于麻醉理念及围术期管理技术尚不成熟，导致患者通常在术后第一天 早晨气管拔管，增加了肺部并发症、机械通气危险性和ICU护士工作量。实施 快通道心脏手术麻醉首先应改变观念［3］，即对病情稳定、无并发症的病人无需长 时间机械通气之观念。但是在临床实施过程中必须有内科、外科、ICU医师、麻 醉科和护士的共同努力、通力协作。包括术前适宜病例的选择、术中精湛的手术 技术、麻醉医师的正确管理及术后良好的疼痛治疗等，只有这样才能达到快速拔 管、降低医疗成本之的目的。
3快通道心脏外科麻醉的适应症及禁忌症
尽管在心脏手术中应用快通道麻醉是一种发展趋势，甚至有学者提议几乎每 1 例心脏手术都能做到快通道麻醉［4］。但我们还是主张实施严格的快通道心脏麻 醉准入制度［5］［6］，毕竟安全是必须的。适应症为手术比较单纯, 如先天性心脏病 房室间隔缺损修补、心功能NYHA II〜III级的瓣膜替换术和左室射血分数大于 40%的CABG等；无重要系统合并症；无或轻中度肺动脉高压等。
相对禁忌症包括手术复杂或手术过程不顺利；术中或术后血流动力学不稳 定； 术后引流量过多，有活动性出血；体外循环时间大于120分钟；手术后低 氧血症或高二氧化碳血症；术后低心排血量；术后室性心律失常；年龄在 2 岁， 体重＜10kg的婴幼儿；重要脏器并发症如脑栓塞等。
4快通道心脏外科麻醉处理
麻醉和镇痛药物的选择很大程度上影响机械通气的时间。FTCA的基本原则 为既要维持足够麻醉深度，保证血流动力学稳定, 又要术后快速恢复放行早期拔 管。传统的大剂量阿片类麻醉保证了术中血流动力学稳定, 但易使术后机械通气 和气管拔管时间延迟。在临床实践中, 大剂量阿片类麻醉逐渐被以阿片类药为基 础的复合麻醉代替。虽然文献报道的麻醉方法有很多种, 但基本上都是用短效代 替长效或降低阿片类药用量, 并复合其他短效静脉麻醉药或吸入麻醉药［7］。
一般说来，切皮和纵断胸骨等强刺激时血浆芬太尼浓度应稳定在4〜 6ng/m l,同时需要辅助镇静和吸入麻醉药。FTCA恢复速度取决于麻醉药血药浓 度的降低速度。当血浆芬太尼浓度下降 50%〜 80%，患者在 ICU 既有足够镇 痛，又能保持自主通气，血浆芬太尼浓度范围大约在1〜2ng/m 1。要获得此浓 度时间, 可以用“序贯—敏感”半衰期来确定。“序贯—敏感”半衰期是指药物 停止输注后血浆浓度降低 50%的时间。“序贯—敏感”半衰期改变了过去消除半 衰期不变的概念, 即随着静脉药物输注剂量增加和输注时间延长, 消除半衰期也 在不断延长。因此, 阿片类药物的选择对“快通道”恢复非常重要。
盐酸瑞芬太尼是一种新型的阿片卩受体激动剂，具有独特的药代学特性，主 要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢［8］，具有镇痛作用强，作用时间短，可 控性好的特点。近年来应用于心脏麻醉亦显示了良好的血流动力学稳定作用，同 时也很少有儿茶酚胺释放和术中记忆［3］。由于其作用时间短，往往需要一种或多 种方法提供术后镇痛，文献报道很少。其“序贯—敏感”半衰期为 3〜 5分钟, 浓 度下降 80%时“序贯—敏感”时间几乎固定为 12〜15 分钟, 即使输注达 3 小时, 血药浓度也能快速下降。鉴于瑞芬太尼半衰期极短，术后很快出现痛觉反应，有 些甚至出现难以忍受的疼痛，为患者术后呼吸运动的锻炼带来了不利的影响，并 引起血液动力学的剧烈波动，一般术后需要采取相应的其他镇痛措施。
雷米芬太尼［9］为卩受体激动剂，与其他阿片类药物不同的是，其代谢基本不 受血浆胆碱酯酶（假性胆碱酯酶）及抗胆碱酯酶药物（如新斯的明）的影响，静 脉注射后，雷米芬太尼经非特异性血和组织酯酶水解，药物的 90％在尿中以其 代谢产物形式出现。雷米芬太尼为高度脂溶性，起效时间为 1.1 分钟，作用强度 稍弱于芬太尼。在血液中70%与a-1-酸性糖蛋白结合，其浓度的变化为三室模 型。清除率约为40〜60mlkgT，minT,终末半衰期0.1〜0.6小时。雷米芬太尼 作用的消失主要是因为药物的快速清除而不是再分布，这是它与其他阿片类的显 著不同点。雷米芬太尼血管外分布广泛，稳态时分布容积远小于其他阿片类。“序 贯一敏感”半衰期为3-5min,其上述优点使其在快通道麻醉的应用越来越广泛。
舒芬太尼是一种高脂溶性阿片类药物，血浆蛋白结合率高，血浆游离分数与 酸性糖蛋白、白蛋白呈负相关，可经静脉、椎管内或硬脊膜外间隙和鼻内给药。 镇痛效果为芬太尼的10倍，而且对心血管系统和血流动力学的影响小，能够较 好地抑制气管插管和手术中刺激所致的应激反应，呼吸抑制等副作用亦较芬太尼 轻，加之麻醉诱导迅速苏醒快且很少发生再吗啡化作用，在快通道心脏麻醉中都 表现出了一定的优越[10]。
异丙酚最突出的药代动力学特点是由血液到组织的快速分布, 从血液中代 谢清除快以及药物由周边室回到血液缓慢。快速透过血脑屏障, 随后由中枢神经 系统再分布到肌肉和脂肪组织, 导致其起效和苏醒快。异丙酚的“序贯—敏感” 半衰期相对固定在10〜30分钟。越来越多的学者已经证实异丙酚具有心肌缺血- 再灌注保护作用，其机制有以下几点：1)丙泊酚与自由基:大量自由基的产生是 心肌缺血-再灌注损伤的重要原因，自由基不仅使脂质过氧化破坏生物膜，而且 还可以使蛋白质、核酸损伤引起细胞死亡。不论是动物实验还是临床研究都发现 丙泊酚对心肌缺血-再灌注损伤具有保护作用，其心肌保护作用与减少自由基有 关[11][12]。丙泊酚的化学成分为2,6—二丙泊酚甲酚，与内源性抗氧化剂(VitE) 相似。丙泊酚和维生素E清除自由基的共同机理就是通过分子上的苯基释放氢原 子，自己转变成一个弱的自由基，阻断自由基生成的循环链。在心肌缺血一再灌 注时大量形成的自由基，尤其是羟自由基可引发生物膜中富含的多不饱和脂肪酸 均裂，形成脂性自由基，即脂质过氧化。丙泊酚能抑制脂质过氧化，减少自由基 生成和减轻细胞膜损伤[13][14]oKoki ta[15]等研究丙泊酚对外源性氧化剂-过氧化 氢的影响时观察到25uM和50uM的丙泊酚能明显减弱过氧化氢引起的大鼠心肌 组织内丙二醛(MDA)的升高。由于MDA是脂质过氧化的主要终产物，因此Kok ita 认为丙泊酚具有抑制心肌脂质过氧化的作用。2)丙泊酚与钙离子:细胞内Ca2+超 载是心肌细胞缺血-再灌注损伤又一重要因素。当心肌缺血-再灌注后，细胞内聚 集大量Ca2+，聚集在细胞内Ca2+被肌浆网、线粒体摄取的过程中消耗大量的ATP。 过多的Ca2+进入线粒体与含磷酸根的化合物结合，形成磷酸钙沉积，干扰线粒体 的氧化磷酸化，使能量代谢产生障碍，ATP生成减少。另外，线粒体基质高钙使 线粒体内膜上一种叫线粒体渗透性转运孔道(mitochondrial perme abil ity transition pore，MPTP)开放°MPTP开放可以分解线粒体，水解ATP。同时Ca2+ 与钙调蛋白(CaM)结合激活多种钙依赖性降解酶，诸如核酸内切酶、蛋白酶、磷 脂酶。磷脂酶水解生物膜磷脂而导致细胞及细胞器膜受损；蛋白酶和核酸内切酶 的活化又可引起细胞骨架和核酸的分解。许多实验发现丙泊酚具有阻止Ca2+内流 的作用［叭有人［15］利用细胞膜片钳技术发现高浓度的丙泊酚(25gM)能阻止小鼠心 肌细胞上的I型钙通道的Ca2+内流，用放射配体技术进一步发现丙泊酚的一个作用 位点可能位于L型钙通道上的二氢吡啶结合位点°Kurokawa［16］等发现临床浓度的 丙泊酚并不影响小鼠心肌细胞内Ca2+的浓度，但能够减弱儿茶酚胺(异丙肾上腺素) 引起的细胞内Ca2+升高。在心肌缺血一再灌注期间机体产生大量的儿茶酚胺类物 质，促进心肌细胞内Ca2+超载，丙泊酚的这一作用对缺血心肌具有保护效应。 Kurokawa观察到在运用了 Ca2+依赖的蛋白激酶C(PKC)的特异性阻滞剂后丙泊酚的 这一效应被取消。丙泊酚减弱儿茶酚胺(异丙肾上腺素)引起的细胞内Ca2+升高的 机制可能是通过调节腺苷酸环化酶激活PKC，PKC直接磷酸化B肾上腺受体，使B 受体下调或者PKC磷酸化B肾上腺受体激酶间接使B肾上腺受体下调。3)丙泊酚与 PMN:PM N在缺血-再灌注损伤中的作用日益受到重视。人们观察到，缺血期PMN积 聚于缺血区；用除去PMN的血液进行再灌注，可以防止水肿产生和减轻再灌注损 伤，反之再灌注损伤加重°PM N积聚于缺血区，一方面嵌顿、堵塞毛细血管，加 重组织的缺血缺氧；另一方面释放大量促炎的细胞因子，引起血管通透性增加而 引发水肿。PMN粘附于内皮细胞是其介导的缺血-再灌注损伤的重要一环。丙泊酚 可影响PMN粘附功能。Szekely等^在离体豚鼠心肌再灌注后2 min时灌注PMN (106 个)，统计2min内冠脉流出液中的PMN数量来评价不同静脉麻醉药对PMN粘附缺血- 再灌注心肌的影响时发现，丙泊酚组(25uM)中有(28.7±2.4)的PMN没有出现在 冠脉流出液中，而同样经历缺血-再灌注的对照组是(40.0±1.6),提示丙泊酚可 以防止PMN粘附于缺血-再灌注心肌。4)其他:丙泊酚也可能通过抑制内皮素-1 (Endoth elin〜1, ET— 1)的产生和干扰ET— 1的信号传导，抑制血栓素(TX)合成 酶，减少血栓素的生成，进而抑制血小板在血管里聚集［18］，从而抑制血管的强烈 收缩，改善微循环。故异丙酚在快通道麻醉具有独特的优势。
快通道麻醉技术镇静、镇痛药和肌松药用量较小，但药物减少可能导致患者 术中各种应激反应因子显著升高，术后感染、代谢性酸中毒、DIC及死亡率明显增 高［19］，故要考虑患者的年龄等其他因素, 麻醉处理强调个体化，保证对高血压的 发生率、血流动力学及患者应激反应均无影响，不增加术后并发症的发生［20］。
但是，快通道麻醉并不等于浅麻醉，应当避免术中知晓的发生。术中知晓是 全身麻醉病人意识存在的标志，反映术后病人能清晰回忆术中发生的事情。一般 认为，心脏手术的术中知晓率比一般外科手术高，据报道［21］［22］，采用不同的麻 醉技术，其发生率有明显的不同，由 0%-23%不等，其发生可能与体外循环中由 于预充液稀释或人工肺外泄体内的挥发性麻醉药有关；另外芬太尼虽有强效的镇 痛作用，且对血流动力学影响轻微，但其对中枢神经系统的镇静作用较弱，使得 以芬太尼麻醉为主的心脏手术的知晓率较一般外科手术为高。在 CPB 时采用丙 泊酚全凭静脉麻醉，能够避免因人工肺外泄体内的异氟醚所导致的麻醉过浅及术 中知晓［23］。因而合理地应用阿片类药物、短效镇静药物、吸入麻醉药物和短效 肌松剂是关键。
5早期拔管的临床操作
以往认为心脏手术患者保留气管插管进行较长时间的机械通气有利于心肌 供氧的改善及心肺功能的恢复［24］，但近期研究主张早期拔管，早期拔管不增加 术后并发症，并有利于呼吸道粘膜的恢复，减少术后肺不张及肺炎的发生，有利 于心脏功能的恢复，尤其是心脏舒张功能得到改善，减轻护理强度及费用［25］ ［26］。
拔管指征：术毕进入 ICU 后根据以下临床表现和血气分析结果，决定是否 拔管［27］：患者清醒，对简单指令有反应，血流动力学平稳，没有难以控制的心 律失常，体温>36.5°C,胸腔引流出血量<100ml/h,血气分析：PH>7.3,动脉血 氧分压（PaO2） >60mmHg, 动脉血二氧化碳分压（PaCO2） <45mmHg,吸入 氧浓度（FiO2） <0.5。
需要强调的是，对于高龄患者，由于其重要器官代偿能力低下，甚至失代偿， 所以对其早期拔管的目标估算要格外小心，拔管后必要时用面罩行无创机械通气 以保证氧供。
6ICU监护
加强ICU监护，防治并发症。患者回ICU后肛温维持在36°C以上。气管拔 管后面罩吸02,持续监测Sp02。气管拔管后鼓励患者咳痰。术后高血压可用硝 酸甘油等。心动过速可适当选用B受体阻滞药，如艾司洛尔等。
7适当的术后镇痛及镇静
术后疼痛各种管道刺激是造成心脏手术后病人不适应激反应增强和血流动 力学波动的主要原因，有效的镇痛镇静不仅使病人能更舒适和容易地耐受机械通 气，而且在自主呼吸恢复后因疼痛缓解更有利于病人的呼吸运动与咳嗽，从而使 肺部并发症减少。此外适度的镇静有利于抑制应激反应，控制心动过速和高血压， 预防心肌缺血和避免突然清醒或激动所致的不良后果，如自我拔管意外、拔除有 创监测导管等［3］［28］。
吗啡仍是目前术后最常用的镇痛药，但由于其呼吸抑制的副作用，应避免大 剂量应用，因此，提倡以多途径或联合使用多种药物的方法，期在减少单一药物 剂量和副作用的同时，产生药物的相加和协同镇痛作用，达到理想的镇痛效果。 现常联合应用的非阿片类药物如非 甾体类抗炎镇痛药、曲吗多等，这些药物的 镇痛作用可使病人术后对吗啡的需要量减少 30-50%。
8影响因素
影响早期拔管因素很多，除整个医院医疗水平外，常见因素包括［3］：①年龄: 年龄越大，气管拔管时间越晚。因为年龄较大（＞60岁）常常存在肝肾功能不足, 麻 醉药物代谢减慢，神经系统并发症较多。②体外循环时间：转机时间超过120分 钟,除体外循环本身对患者的影响外, 存在病情复杂、停机困难、心肌保护不良和 外科操作困难等情况，因而拔管时间需延长。③手术类型：二次手术尤其是瓣膜 替换术、复杂先心病手术、重症肺动脉高压、明显心功能不全等拔管要晚。④温 度：回ICU时温度恢复完全者较低体温者拔管时间明显缩短。⑤重新气管插管: 由于突发事件或医生判断错误拔管过早。抑肽酶等药物的应用使术后渗血和二次 开胸止血明显降低, 气管拔管时间缩短。
总之 ,“快通道”技术实施在围术期有诸多因素的影响［29］。这里不仅有手术 方式、外科技术的熟练程度因素，还有麻醉医师的管理水平等因素，特别是对病 人病情的评估和对药物的选择使用，而监护室内医师管理及病人自身的状况也非 常重要。
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舒芬太尼、瑞芬太尼在非停跳冠脉搭桥术快通道麻醉中比较
、八 、'
前言
近年来随着我国人口老龄化，冠心病的发病率不断升高，冠状动脉搭桥术
(coronary artery bypass grafing surgery, CABG)是治疗冠心病的有效方法之一。 目前冠脉搭桥术有三种方法，即传统的在体外循环支持下阻断主动脉行冠脉搭桥 (on-pump oronary artery bypass grafing surgery, on-pump CABG)、在体夕卜循环支 持下间断控制性诱颤进行冠脉搭桥和非停跳心脏搭桥(off-pump oronary artery bypass grafing surgery, OPCABG)。由于体外循环对生理的干扰，引起包括补体 激活、炎症因子和氧自由基释放的增加,将导致心肌水肿的加重,全身炎症反应 的激活和凝血系统的紊乱,会造成冠脉血管的狭窄和阻塞而造成术后心功能恢复 减慢。随着OPCABG外科技术及麻醉技术的显著提高，相关器械的出现及进步， 同时人们追求微创外科技术及减少住院费用，OPCABG迅速得到普及［1］。目前 OPCABG在国外的比例约为20 %〜70 %［2］。
自1993年华盛顿大学提出快通道心脏外科(fast-tract cardiac surgery,FTCS), 相应地麻醉同样提出快通道心脏麻醉(fast - track cardiac anesthesia,FTCA)。其强 调选用合适的麻醉处理方案，争取在心脏手术后早期拔除气管内导管(<6h),缩 短在 ICU 的滞留时间，以求既改善病人的预后，降低医疗费，更重要的是提高 医疗质量，减低并发症及病死率［3］。这对麻醉提出了极高的要求：要充分考虑到 冠心病病人特殊病理生理特点，既要满足一定的麻醉深度，保证血流动力学平稳， 又要术后快速恢复，达到早期拔管。
冠心病病人除心功能减退外，多合并全身血管硬化及交感神经反射损害等改 变，对循环的调节和维持稳定能力降低，麻醉手术中既易受麻醉药物的作用出现 循环功能抑制，又易受伤害性刺激引发心动过速或血压急剧增加性改变。
以前临床上多使用芬太尼作为冠状动脉搭桥术的镇痛药物，虽然其镇痛效果 好，但是剂量偏小，不足以抑制机体应激反应，引起血液动力学剧烈波动；剂量 较大时，容易出现蓄积，影响拔管时间。超短效的阿片类药为临床施行“快通道” 麻醉提供了更多选择。
目前，国内外比较推崇瑞芬太尼与舒芬太尼复合丙泊酚进行心脏快通道麻 醉，亦均有大量文献证实［4］，瑞芬太尼与舒芬太尼复合丙泊酚都能满足心脏快通 道麻醉的需要，较传统大剂量芬太尼麻醉，体现出明显的优势，但对于 0PCABG， 瑞芬太尼与舒芬太尼究竟哪一组更适合、更优越，未见明确报道。本研究旨在探 讨瑞芬太尼及舒芬太尼在OPCABG快通道麻醉中的比较，需求更加合理、安全的 麻醉方案，为临床麻醉提供参考。
1临床资料
1.1病例选择
1.1.1入选标准：
(1)择期行OPCAB的病人60例，冠脉造影证实为冠状动脉狭窄260%,均有心 绞痛或心肌梗死病史；
(2)ASA分级II-III级，左心室射血分数(LVEF) 240%，左心室舒张末直径W 65mm，心胸比V 0.65。
1.1.2排除标准：
(1)超声心动图及胸片检查示：左心室射血分数V40%，左心室舒张末直径〉 65mm，心胸比＞ 0.65；
(2)合并有慢性瓣膜性心脏病；
(3)既往心脏手术史；
(4)重要脏器功能严重受损；
(5)伴有其他可能妨碍其入组或影响生存的严重疾病，如肿瘤。
1.1.3退出标准： 术中出现持续室颤或严重心功能衰竭，不能继续行 OPCABG 术，需在体外循 环下完成手术的病例。
1.1.4分组
符合入选条件的病人随机分成两组：舒芬太尼(S组)，瑞芬太尼(R组)， 每组30 例。
1.2 试验器材和药剂
麻醉机 Drager Primus 德国 Drager 公司
监护仪PHILIPS MP70荷兰PHILIPS公司
瑞芬太尼 批号 080802 宜昌人福药业有限责任公司
舒芬太尼 批号 080903宜昌人福药业有限责任公司
维库溴铵 批号 090902 南京新百药业有限公司 丙泊酚(得普利麻) 批号 DV595 南京阿斯利康制药有限公司 依托咪酯（福尔利）批号20080806徐州恩华药业 咪达唑仑（力月西） 批号 20080807徐州恩华药业
1.3 麻醉方法：
麻醉前30min肌肉注射吗啡5mg、戊乙奎醚（长托宁）lmg,入室后监测ECG, SpO2，2L/min 氧流速面罩吸氧，局麻下行桡动脉穿刺置管连续监测动脉血压 （ABP）,并建立外周静脉通路，以10ml/kg/h的速度输入乳酸林格氏液和羟乙 基淀粉（万汶），同时静脉持续注入硝酸甘油3-5ug/kg/min。麻醉诱导用瑞芬 太尼2ug/kg （R组），舒芬太尼0.5ug/kg （S组），咪达唑仑（力月西）0.03-0.04 mg/kg,丙泊酚1-2mg/kg,依托咪酯0.3mg/kg,维库溴胺0.08-1.12 mg/kg静脉 注射，2%利多卡因2ml喷喉后行气管插管，接无创呼吸末CO2检测仪，机械通气
（潮气量8-10ml/kg，呼吸频率10-12次/min，使PetCO? 35-45mmHg）,行右颈内 静脉穿刺，置入中心静脉导管以监测中心静脉压（CVP）,术中麻醉维持（R组） 瑞芬太尼6-18ug/kg/h,（S组）舒芬太尼0.5-1.7ug/kg/h，持续泵入丙泊酚 4-6.5mg/kg/h，间断静脉给予维库溴胺0.05-0.1 mg/kg。通过分次静注艾司洛尔 20〜30 mg或山莨菪碱5-10mg控制HR在50-80次/分，术中搬动心脏出现血压下 降时，给予小剂量正性肌力药如去氧肾上腺素100-200 ug维持MAP在 60-80mmHg, 上主动脉侧壁钳前或开放时用尼卡地平适当降压。离断乳内动脉前 给肝素 100 IU/ kg ,使激活凝血时间（ACT） >300s,MAP 维持 80-90mmHg,0PCABG 完成后以鱼精蛋白1mg拮抗肝素100IU比例静脉注射鱼精蛋白，术中维持Sp02 296%,PetC02 35-45mmHgo术中按需要输注晶体、胶体及血制品，维持出入量的 平衡及循环稳定。
术毕送病人回心外科ICU,根据以下临床表现和血气分析结果，决定是否拔 管[5]:患者清醒，对简单指令有反应，血流动力学平稳，没有难以控制的心律失 常，体温〉36.5°C，胸腔引流出血量〈100ml/h，血气分析：PH〉7.3,动脉血氧分 压（Pa02） >60mmHg,动脉血二氧化碳分压（PaC02） <45mmHg,吸入氧浓度（Fi02） 〈0.5。
术后访视病人，记录病人清醒时间、拔管时间、ICU时间、围拔管期躁动人 数、主诉疼痛人数、术中知晓人数、恶心、呕吐人数。
1.4统计学方法：计量资料采用x一土s表示，用t检验进行统计学分析，计
数资料采用X2检验，P< 0.05认为差异有显著性。
2结果
表1. 患者一般情况
分组 年龄（岁） 体重（kg） EF(%) 糖尿病
（例） 高血压
（例） 手术时间（min： ） 搭桥数目
R 63.00±2.45 65.47±2.02 53.03±2.72 10 28 171.21±7.09 3.0±0.9
S 62.30±2.46 67.13±2.61 54.63±2.79 13 29 170.83±6.88 3.1±0.9
表2. 患者术后恢复指标
围拔管 主诉疼 再插
分组 苏醒时间 拔管时间 期躁动 痛（人 管 ICU时间（h） 恶 呕 术中
(min) (min) （人 数） （人 心 吐 知晓
数） 数）
R 146.00±9.44 290.83±12.04 6 11 0 27.10±0.88 6 4 0
S 160.67±12.03* 281.67±14.17 1* 4* 0 28.93±1.66 5 3 0
与R组相比，*P〈0.05 1.患者一般情况
两组患者的年龄、体重、EF值、合并糖尿病、高血压情况、麻醉时间及搭桥数 目未见显著性差异（P〉0.05）（见表1）。
2.快通道麻醉相关指标
S组与R组相比，拔管时间时间、再插管人数、ICU时间、恶心、呕吐及术中知 晓未见显著性差异（P〉0.05）,苏醒时间明显延长，差异具有显著性（P<0.05）； 围拔管期躁动人数、主诉疼痛人数明显减少，差异具有显著性（P〈0.05）（见表 2）。
3讨论
0PCABG避免了体外循环所造成的诸多并发症，具有创伤少、不用或减少输 血、恢复快、节省医疗费用等优点［6］，为“快通道”技术实施提供了重要的基础。 “快通道”技术实施的关键环节是“快通道”麻醉和术后早期拔管、早期活动、 缩短 ICU 停留时间［7］。
目前，CABG围术期管理技术尚不成熟，各种原因导致患者通常在术后第一 天早晨气管拔管，增加了肺部并发症、机械通气危险性和ICU护士工作量。在 CABG实施选择性早期拔管以来，随着整个心脏外科技术的提高，许多研究表明 了早期拔管的优点、可行性和安全性。Quasha［8］等研究认为患者尽早拔管和采取 坐位，呼吸道粘膜功能恢复较快，术后肺不张和肺炎等肺部并发症明显减少，整 个肺部转归得到改善。Palanzo［9］等通过200名患者的观察认为虽然应用“快通 道”技术的麻醉较普通麻醉浅，导致体外循环期间的平均动脉压升高，但并未使 术后神经系统并发症的发生率升高。美国Lee［10］等通过对698名接受手术患者 的回顾性研究得出结论早期拔管技术(术后8 h内)对于接受CABG的老年病人也 是安全可行的，再插管率很低，并可减少住院时间。Konstantakos［11］等认为可进 一步将早期拔管的时间(4-8 h)减少到4h以内。
0PCABG手术是在心脏跳动下进行的，术中需要对心脏做必要的翻动和抬起, 还需使用心肌局部固定器，以使血管吻合部位相对制动，这些机械因素可直接引 起左室舒张功能下降；同时使右室受挤压，引起右心回流受阻，右室泵功能失调， 也导致左室舒张期的充盈量减少，引起每搏量减少，血压下降等血流动力性变化 ［12］。因此0PCABG对麻醉管理提出了更高的要求。麻醉实施的原则是要维持血流 动力性的稳定和心肌氧供需的平衡。
传统的大剂量芬太尼麻醉保证了术中血流动力学稳定， 但易引起心动过缓、 肌强直等不良反应，也易使术后机械通气和气管拔管时间延迟。在临床实践中， 基本上都是用短效阿片类药物代替长效阿片类药物，并复合其他短效静脉麻醉药 或吸入麻醉药［13］。故本试验观察舒芬太尼与瑞芬太尼用于非停跳冠状动脉搭桥术 快通道麻醉中的比较。关于舒芬太尼、瑞芬太尼等效剂量尚存一定的争议，本实 验所用剂量为文献推荐常用剂量，应该具有可比性［14］［15］。
本实验表明，瑞芬太尼组清醒时间短于舒芬太尼组，差异具有显著性，这与 瑞芬太尼清除快、消除半衰期及持续输注半衰期短有关，盐酸瑞芬太尼是一种新 型的阿片卩受体激动剂，具有独特的药代学特性，主要经血液和组织中非特异性 酯酶水解代谢，具有镇痛作用强，作用时间短，可控性好的特点。近年来应用于 心脏麻醉亦显示了良好的血流动力学稳定作用，同时也很少有儿茶酚胺释放和术 中记忆［16］。其“序贯—敏感”半衰期为3-5分钟, 浓度下降 80%时“序贯—敏感” 时间几乎固定为12〜15分钟，即使输注达3小时，血药浓度也能快速下降［17］。
舒芬太尼组与瑞芬太尼组，拔管时间未见显著性差异，考虑虽然舒芬太尼半 衰期较瑞芬太尼长，但其持续输注半衰期仅30min，且代谢完全，体内几乎无药 物蓄积，再吗啡化发生率低［18］。两组拔管时间均〈6h，满足“快通道”麻醉的要 求，且术后均未出现呼吸抑制，未出现二次插管的发生，均体现出了较高的安全 性。
舒芬太尼组较瑞芬太尼组相比，其围拔管期躁动发生人数及主诉疼痛人数明 显减少，差异具有显著性。这与瑞芬太尼半衰期极短有关，术后很快出现痛觉反 应，有些甚至出现难以忍受的疼痛；而舒芬太尼镇痛效应强、反应时间长，故疼 痛及躁动发生率低。术后切口疼痛，各种管道刺激会影响呼吸运动，引起血流动 力学波动，甚至发生心肌缺血、心肌梗塞。有效的镇痛有利于患者的呼吸运动和 咳嗽，从而减少术后肺不张发生率，适度的镇静有利于抑制应激反应，控制心动 过速和高血压，预防心肌缺血，对冠心病患者尤为重要［19］。对于出现的疼痛及躁 动，应积极干预，本试验中，对于疼痛的患者，给与吗啡0.1mg/kg肌注，取得 良好效果。
需要注意的是，“快通道”麻醉并不等于浅麻醉，应当避免术中知晓的发生。 术中知晓是全身麻醉病人意识存在的标志，反映术后病人能清晰回忆术中发生的 事情。OPCABG病人病情较重，加之手术特点决定麻醉技术的关键在于应用麻 醉药物和血管活性药物维持血液动力学相对稳定和避免发生心肌缺氧，而这往往 容易使病人处于一种浅麻醉状态，特别是血管吻合期间，麻醉用药较少，造成 OPCABG 术中术中知晓的发生［20］。本试验采取小剂量阿片类药物复合丙泊酚麻 醉，术后随访，未见术中知晓的发生。
ICU入住时间，两组未见明显差异，考虑与传统观念有关。心脏外科一般习 惯早晨查房后，决定患者是否搬离ICU，人为因素就影响了观察指标的客观性。
实施快通道心脏手术麻醉首先应改变观念，需要制定严格、客观的拔管标准及搬 离ICU的标准，并将标准实行量化管理。
4 结论：
瑞芬太尼组较舒芬太尼组，清醒时间短，但拔管时间及ICU时间未见显著差 异，提示两组均适合在非停跳冠状动脉搭桥术快通道麻醉中的应用，但舒芬太尼 组围拔管期躁动人数及主诉疼痛人数显著少于瑞芬太尼组，更容易术后管理。
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