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认知行为干预对头颈部肿瘤放疗患者营养、情绪与行为的影响研究

发布时间:2021-07-16 10:28
目录
中文摘要 I
英文摘要 II
目 录 III
第一章 前言 1
1.1头颈部肿瘤流行病学现状 1
1.2营养状况评估研究现状 2
1.3肿瘤患者营养的研究现状 6
1.4HNC 患者的情绪反应 11
1.5HNC 患者放疗中的依从行为 12
1.6认知行为干预 15
1.7研究目的 19
1.8研究意义 20
1.9理论框架 20
第二章 研究内容与方法 21
2.1研究类型 21
2.2研究对象 21
2.3样本量计算 21
2.4抽样及分组方法 22
2.5研究工具 22
2.6评价指标 25
2.7干预方案具体实施过程 26
2.8数据管理与分析 32
2.9质量控制 33
2.10伦理原则 34
2.11技术路线图 35
第三章 结果 36
3.1基线资料均衡性 36
3.2干预结果 39
第四章 讨论 44
4.1HNC 患者放疗期间认知行为干预的可行性 44
4.2认知行为干预对 HNC 放疗患者情绪反应的影响 44
4.3认知行为干预对 HNC 放疗患者依从行为的影响 45
4.4认知行为干预对 HNC 放疗患者营养状况的影响 46
第五章 结论 48
5.1本研究主要结论 48
5.2本文创新点 48
5.3研究局限性 48
参考文献 49
附件 1 常见中英文缩略词对照表 62
附件 2 知情同意书 63
附件 3 一般情况调查表 65
附件4 营养风险筛查 NRS 2002 66
附件 5 患者主观整体评估 PG-SGA 67
附件 6 广泛焦虑自评量表 GAD-7 70
附件 7 患者健康问卷抑郁量表 PHQ-9 71
附件 8 营养教育处方 72
综述 74
在校期间发表论文清单 89
后记 90
第一章 前言
1.1头颈部肿瘤流行病学现状
头颈部肿瘤(head and neck cancer, HNC)是指解剖范围在颅底以下、锁骨 以上、颈椎以前的各类肿瘤,包含源自上呼吸道和上消化道被覆上皮、头颈部皮 肤等多种不同类型肿瘤的总称[1]。主要包括耳鼻喉、头面部软组织、口腔、涎腺、 颈部软组织、甲状腺等部位的肿瘤。通常不含颅内、颈椎及眼科肿瘤[2]。
据国际癌症研究中心( International Agency for Research on Cancer, IARC) / 国际癌症登记协会(International Association of Cancer Registries, IACR)发布的 全球癌症数据库( GLOBOCAN2018:http://globocan.iarc.fr/), 2018 年全球有 1810 万新增癌症病例(排除非黑素瘤皮肤癌后为 1700万)和960 万癌症死亡病例(排除 非黑素瘤皮肤癌后为 950万)。其中,头颈部肿瘤(包含口唇癌、喉癌、鼻咽癌、 下咽癌、口咽癌等在内)发病率为第七位,死亡率为第八位[3]。研究发现, 2004 年〜2013年间,我国头颈部肿瘤的发病率(10.08/10万)位于恶性肿瘤中排名第九 位,在男性中发病率(14.34/10 万)为第六位,死亡率(5.49/10 万)为第七位[4]。 我国是鼻咽癌的高发地区,发病率(2.31/10 万)和死亡率(1.10/10 万)显著高 于全球(1.2/10 万和0.7/10 万),而华南地区更为高发(发病率 9.69/10 万,死 亡率 4.92/10 万),且从南向北呈递减趋势[5]。在性别上,男性在鼻咽癌的发病 率和死亡率方面均高于女性。研究发现鼻咽癌高发年龄为40 岁以上,发病率和 死亡率在65〜70岁达到峰值[6]。研究认为,鼻咽癌与EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)感染有关,而烟草暴露和饮酒是口腔癌和咽喉癌的致病因素[7]。在我国, 咀嚼槟榔是导致口腔癌和咽喉癌的另一危险因素[8]。近年来,口咽癌在欧美国家 中的发病率明显上升,有研究认为与人乳头瘤病毒(human papilloma virus, HPV) 感染后参与头颈部肿瘤形成具有直接关系,但我国的具体感染率尚不明确[9]。
头颈部肿瘤患者在世界范围内的高发,引起研究者和临床医务工作者的关 注。有研究显示,住院患者中营养状况良好的患者与存在营养不良的患者相比, 病死率及并发症的发生率明显较低[10]。因此, HNC 患者的营养状况及其营养干 预成为研究的焦点之一。
1.2营养状况评估研究现状
营养状况是指人体对营养物质从摄入、吸收到利用和代谢的全过程,可以由 专业人员通过全面的检查进行评估。营养评估目的在于预测营养状况导致的临床 结局概率,以及营养治疗能否影响疾病预后。在恶性肿瘤患者中,营养评估需要 进行营养风险的筛查和营养评定。营养风险(nutritional risk)是指患者目前存在 的或者潜在的营养和代谢状况对疾病的临床结局发生负面影响的可能。营养风险 筛查(nutritional risk screening)是医护人员使用工具简单快速判断患者是否存在 营养风险的方法。经过营养风险筛查可以发现患者是否存在营养风险以及是否存 在营养不良。营养不良(malnutrition)指因能量、蛋白质及其他营养物质摄入不 足,或营养代谢受损引起的身体组成变化(去脂体重下降)和体细胞质量改变, 导致机体功能减退,造成疾病临床结局不良的一种状态[11]。
1.2.1营养风险筛查
营养风险筛查是针对恶性肿瘤患者营养状况评估的第一步,一般要求简单、 快捷、灵敏度高,临床中多采用复合型营养评价工具。目前常用的有以下几种:
(1)营养风险筛查(Nutritional risk screening 2002, NRS 2002)
NRS 2002[12]为欧洲临床营养和代谢协会( The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN)于2002年提出并推荐使用的营养风险筛查工具。 由三部分组成:①疾病严重程度评分;②营养受损状态评分;③年龄评分:70 岁以上(含70岁)加1分。总分为三者得分之和,范围是0〜7分。由临床随机 对照报告可得出评分为3时实施营养治疗能够改善临床结局。因此23分为营养 风险标准,此时需制定适合患者的营养计划[13]。
NRS 2002基于128项随机对照临床实验,共纳入8944例个案。研究发现使 用 NRS 2002对患者进行评估后,对其中有风险的患者进行营养支持,其良性的 临床结局比例要高于评估无营养风险患者。在NRS 2002提出后,有212个中心 参加的临床研究[14]表明, NRS 2002能较为客观地反映被测者的营养风险,可以 有效地预测患者临床结局。NRS 2002有充分的循证基础,且操作简单、无创, 是欧洲住院患者营养风险评定中的首选工具[15]。我国学者使用NRS 2002开展营 养风险筛查,针对不同病种[16、17、18、19]、不同地区[20、21]、大样本数据进行评估和 筛查[22],结果显示其敏感性高,可以早期发现营养状况变化[23],特异性较好, 是进行营养筛查的一个有效工具,推荐在临床中使用。
当然,NRS 2002也有不足的地方。由于其营养状态评分采用体重指数作为 参考之一,需要进行体重测量,而对于卧床患者无法测量体重,水肿、腹水等患 者体重结果出现异常时, NRS 2002的实用性将受到限制。另外患者意识不清无 法回答问题时,也无法使用 NRS 2002进行筛查。
( 2)主观整体评价( Subjective Global Assessment, SGA)
1987年Detsky AS等[24]提出SGA,主要根据患者主观症状变化及人体测量 结果两部分,即体重下降程度、饮食变化、消化道症状、生理功能状态和皮脂肌 肉消耗程度等 5 个方面的情况进行综合判断。其理论基础是身体组成变化与进食 的改变、消化吸收功能的改变、肌肉的消耗、身体功能及活动能力的改变等相关 联[25]。它是一种能较好预测并发症发生率和疾病转归[26、27、28]的临床评估工具, 得到欧洲肠外肠内营养学会的推荐[29]而广泛应用于内科病人[30]、外科病人[31、32]、 移植病人[33]、肝脏病人[34]和肾功能不全病人[35、36]营养状况的评估。但其作为营 养筛查工具有一定的局限性,如主观性较大,适合接受过专门训练的专业人员使 用,另外不能很好的体现急性营养状况的改变,因此不适合作为常规营养筛查工 具。
(3)患者主观整体评估(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)
Ottery FD[37]于1994年在SGA的基础上提出患者主观整体评估PG-SGA,它 可同时进行定性和定量评估,是美国营养师协会(American Dieteic Association) 和澳大利亚营养学家协会(Australian Dietician Association)共同推荐应用于肿瘤 患者营养评估的首选方法[38、39]。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会 于2013年翻译并出版了 PG-SGA中文版[40]。我国临床肿瘤学学会肿瘤营养治疗 专家委员会推荐意见认为,这是目前最为理想、应用最广的肿瘤患者营养状况评 价工具之一(I类证据)[41、42]。
PG-SGA由病人主观自我评估和医务人员评估两部分构成。患者自评部分包 括体重下降率、饮食摄入情况、症状、活动和身体功能4 个方面;医务人员评估 疾病与营养需求的关系、代谢应激状态、体格检查3 个方面。评价结果有定性评 估及定量评估两种,定性评估:A级表示营养良好,B级为中度或可疑营养不良, C级严重营养不良。定量评估:定量评估以9分为分界点[43], 29分时,需要给 予改善症状的治疗措施和恰当的营养支持。PG-SGA由定性评价和定量评价相结 合,使患者营养状况的分类更加清晰,具有很强的临床操作性,治疗指导意义也 更大。
Bauer J等[43]在肿瘤患者中应用PG-SGA和SGA进行营养风险评估,比较发 现PG-SGA的敏感性和特异性均高于SGA。与NRS 2002相比,PG-SGA具有更 高的敏感性和特异性[44],营养不良检出率更高[45],可以更好的指导临床营养治 疗[46],预测患者的疾病转归[47]。
PG-SGA是目前最合适肿瘤患者的营养评估工具,但是其评估内容总共涉及 7 个方面,项目较多,比较费时。另外对患者进行体格检查确定脂肪、肌肉及液 体情况的评价是操作者的主观评价,这是临床使用中的一个难点。
最近一项系统评价[48]对包含SGA,PG-SGA,NRS 2002等在内的14种营养 筛查工具进行验证,纳入欧洲、亚洲、北美洲、大洋洲在内 11 个国家的 21 项研 究,共 8043 个案例,分析验证后得出结论:在肿瘤患者营养风险的筛查中, PG-SGA在敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值(分别为98%, 82%,95% 和 93%)等方面表现更好。另外, NRS 2002有强大的循证医学证据,且操作简 单。因此本研究使用NRS 2002以及PG-SGA作为进行营养风险筛查的工具。
1.2.2营养评定
对患者进行营养评定是进一步确认患者营养状况的重要步骤。营养评定需要 结合患者病史、体格检查、实验室检查、人体测量等多项指标来进行综合判断。 临床中常用实验室检查和人体测量来进行评定。
( 1 )实验室检查
实验室检查关于营养状况方面的结果包括蛋白质、脂肪、维生素、微量元素 以及机体免疫功能等指标。
在血清学中,评估营养不良最常用的指标是血清白蛋白(Serum albumin, ALB)水平[49]。血清白蛋白是肝脏合成的球状蛋白,呈心形,含有585个氨基酸 残基,分子量为69KDa。血清白蛋白具有亲水性,可以自由进出毛细血管壁, 从而在血液和细胞外液之间进行动态交换。其主要功能有结合多种化合物并运输 其至靶点发挥作用,维持血液胶体渗透压平衡,参与蛋白质分解与合成来维持体 内氮平衡[50]。其合成受胰岛素浓度、氨基酸摄入、肝脏炎症反应等的影响,浓度 分布受体液分布状况、液体胶体渗透压变化等因素影响,在临床中是经典有效的 营养状况指标。
血清总蛋白(serum total protein, TP)是血液中各种蛋白总和,由白蛋白和 球蛋白两类蛋白组成。在维持血管内胶体渗透压平衡、酸碱度平衡中起重要作用, 同时还具有运输多种体内代谢物、调节被运输物质生理作用等多种功能,与机体 的免疫功能密切相关。血清总蛋白大部分由肝脏合成,其水平主要反应肝脏合成 和储备功能、肝脏受损状况[51]以及肾脏病变等原因造成蛋白质丢失的情况,一定 程度上能够反映机体营养状况[52]。
其他实验室检查指标包括一些半衰期较短的内脏蛋白,如血清前白蛋白,转 铁蛋白和视黄醇结合蛋白等,在用于营养状况评定时有自身的优势。由于半衰期 短,可以早期准确评估营养不良状况。另外由于营养不良时会伴有免疫功能减退, 常见的免疫功能指标有血IgA、IgG、IgM、淋巴细胞总数等,也可以部分反应营 养状况。
( 2)人体测量
人体测量是直观反映机体外在变化的指标,其中常用的有体重、体重指数、 体重下降率、腰围或腰臀比、上臂围、皮褶厚度、肱三头肌皮褶厚度等[53],这些 指标能够直接或间接反映人体脂肪及肌肉组织情况。
体重是最直观简单实用的营养评估指标,反映了骨骼肌、内脏蛋白、脂肪和 体液的变化。由于机体内脂肪组织和肌肉组织含量较高,体重的改变很大程度上 与机体内能量和蛋白质的平衡改变是相符合的。动态测量体重可以监测营养状况 变化。但体重的测量容易受到干扰,如饮食、衣着、排便与否等等。而且对昏迷、 水肿的患者,体重不能完全反映机体真实营养状况。在测量体重前,首先应归零 校正仪器,患者需空腹、脱鞋、着单衣。直立在体重秤中部,待读数稳定后由测 量人员读取准确数值[54]。
体重指数(body mass index, BMI)也称体质指数,是目前公认的评估个体 营养状况的可靠指标,其可靠性和有效性优于直接应用体重评估。体重指数 BMI 值为体重/身高2 (Kg/m2),按照中国肥胖问题工作组的标准[54],我国的正常值 范围为18.5WBMIV24.0kg/m2。在测量身高时,需注意量尺与地面垂直固定,患 者直立、两脚后跟并拢靠近量尺,两肩及臀部贴近量尺。对卧床病人测量身高时, 患者取平卧位,除去鞋帽和袜子,助手(或家属)协助患者固定头部使其头顶紧 密接触床单位顶板,面部朝向正上方,双臂自然放置于身体两侧。测量者协助患 者并拢双腿,左手以适当力量下压,使膝部及足跟尽量贴于床单位,并尽量保证 患者枕部、背部、臀部、足跟部在一条直线上。测量者右手压患者足底,使其脚 尖朝向正上方,与床单位垂直,并记录患者足底在床单位的位置。使用量尺测量 床单位顶板及患者足底位置之间的距离即为患者身高。
体重下降率是指下降体重占原来体重的百分比。由于国内并无统一的体重标 准,且体重受经济、文化、地区等的不同影响较大,单纯使用体重作为患者营养 状况的评价不太合理,而体重变化联合变化时间可以有效评估患者营养不良情 况。一般认为[55]1个月内体重下降率<5%为中度体重丢失,>5%为重度体重丢 失,这个可以在一定程度上反应营养状况的变化。其中患者体重为目前实测体重, 当存在任何原因使患者不能自行测量体重时,需要由其他人抱起患者一起测量, 再测量并减去抱起人的体重。
本研究由于研究条件限制,仅采取血清白蛋白、血清总蛋白、体重下降率为 研究讨论指标。由于体重指数是NRS 2002中的重要参考指标,因此也不做单独 讨论。
1.3肿瘤患者营养的研究现状
1.3.1肿瘤患者营养不良的相关因素
恶性肿瘤患者发生营养不良的原因和机制相当复杂,有肿瘤本身的原因和抗 肿瘤治疗的相关因素,很多因素可能同时或相继作用而产生营养不良。
( 1 )肿瘤因素:
实体肿瘤对患者进食有直接的削弱作用,如胃癌、食管癌等直接侵犯消化道, 引起进食通路部分或完全机械性梗阻,导致食物摄入量减少、排空延迟和消化吸 收障碍。头颈部肿瘤如口腔癌、口咽癌、舌癌等发生在与吞咽进食功能密切相关 的部位,容易引起患者咀嚼困难、吞咽困难、吞咽梗阻以及疼痛,导致患者进食 困难,引起营养不良[56]。
另外,由肿瘤及其介导的单核细胞释放的恶液质素(cachectin)作用于下丘 脑喂养中枢导致味觉改变[57]。同时,肿瘤生长伴随着厌食的产生,通过动物实验 模型,肿瘤生长过程中血浆及大脑中游离色氨酸浓度增加[58],引起下丘脑内核侧
5-羟色胺能神经元活性增强,导致食欲下降[59]。
(2)代谢因素:
肿瘤细胞增殖分裂能力远超过机体正常细胞,其生长需要大量能量及基础物 质,通常肿瘤患者的碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢变化类似于应激状态下的代 谢变化。
恶性肿瘤细胞的重要特征即以葡萄糖酵解为唯一获取能量的方式[59]。肿瘤细 胞对碳水化合物代谢的改变主要是糖异生和无效循环。肿瘤细胞摄取大量葡萄糖 后,即使在有氧条件下也不会将其分解为二氧化碳和水等产物,而是产生乳酸, 大量乳酸通过糖异生作用再次合成葡萄糖,这一循环过程会浪费机体大量能量, 即为无效循环。肿瘤患者糖异生作用的增高,导致蛋白质等营养物质向糖原的转 化,增加了蛋白质和脂肪的分解。同时宿主与肿瘤竞争导致导致大量炎性分子过 度表达和分泌,这些分子可直接特异性地诱导肌肉和脂肪组织分解代谢。也可以 作用于下丘脑-垂体-肾上腺轴,促进肾上腺素、皮质醇、胰高血糖素的产生,导 致肌肉对胰岛素敏感性降低,蛋白水解增加。另外,多种炎性因子通过特定的受 体直接分解动作肌肉,有研究发现这是肿瘤患者中特有的途径[60、61]。
机体蛋白水解的主要途径是泛素-蛋白酶体水解途径,肿瘤细胞引起泛素酶 和蛋白酶体亚基表达增强,导致蛋白质合成减少、分解增加以及转化率升高,可 能产生低蛋白血症、肌肉蛋白降解、内脏蛋白消耗等情况。脂肪代谢改变主要表 现在内源性脂肪水解和脂肪酸氧化增强,三酰甘油转化率增加,外源性三酰甘油 水解减弱,血浆游离脂肪酸浓度升高。脂肪分解和脂肪酸氧化增加导致机体体脂 储存下降。
肿瘤患者代谢的改变体现在能量消耗增加,肌肉和脂肪组织分解增加,导致 患者出现营养不良。
(3)治疗因素:
常见的抗肿瘤治疗方法有手术、化疗、放射治疗、靶向治疗等。每种治疗方 法都会不可避免地对患者的饮食和营养状况产生不利影响。
头颈部肿瘤 90%以上为鳞状细胞癌,对放疗射线敏感。因此治疗方法首选放 疗,或放疗联合铂类等药物的诱导化疗[62]。放射治疗的原理是电离辐射对生物体 有损伤作用,利用对DNA的损伤从而启动细胞凋亡[63]。由于放射线的细胞毒性 作用,细胞以及干细胞在治疗过程中会被杀灭,因此,快速分裂的组织细胞如粘 膜、腺体、毛囊、血细胞等均对放射性非常敏感。头颈部解剖结构复杂,肿瘤细 胞易向周围正常组织侵犯,在制定治疗计划时勾画的放射靶区必须将大部分头面 部组织及全颈包含在内。放疗过程中,唾液腺会受到放射线的影响,分泌功能受 损,导致分泌液生成减少和唾液黏性改变,以致患者口腔干燥,伴随咀嚼和吞咽 食物困难,而味蕾受到射线照射会产生味觉改变和食欲下降[64、 65、 66]。另外口腔 及食道的粘膜受到放射性损害后,患者会出现口腔黏膜炎、吞咽困难、咽喉疼痛 等问题;面部颞颌关节及咬肌遭到照射后,会导致张口困难,严重时会影响患者 进食功能。
化疗药物可导致患者食欲下降、恶心呕吐等胃肠道反应,影响营养摄入。细 胞毒性物质(如奥沙利铂、顺铂、阿霉素、 5-氟尿嘧啶、伊利替康)被肌肉细胞 吸收后,会抑制蛋白质合成,导致细胞萎缩、氧化损伤、细胞能量耗竭、细胞凋 亡或坏死死亡[60]。顺铂和阿霉素对脂肪组织的另一作用是降低脂肪新生和增加脂 肪分解。放疗联合化疗会加重不良反应,使患者营养进一步消耗。
1.3.2HNC患者营养不良的研究现状
肿瘤是慢性消耗性疾病,肿瘤病人因长期蛋白质和(或)热量摄入不足存在 营养不良。常见临床表现为进行性消瘦,体重减轻或水肿,低蛋白血症,各项人 体测量指标均低于正常,多种器官受损,严重者影响心脏、肝脏、肾脏等器官功 能,并且感染及其他并发症发生率高,预后不良[67]。
我国恶性肿瘤患者的营养不良发生率较高,约为40%〜80%[68],其中重度营 养不良的发生率高达58%[69]。肿瘤病人营养不良发生率的波动范围较大可能与 肿瘤位置、分型和疾病分期不同有关。
头颈部肿瘤由于其特殊的解剖位置,营养不良的发病率普遍偏高。孙振等[70] 对1217例肿瘤住院病人进行营养评估,发现头颈部肿瘤病人营养不足发生率为 10.34%,仅低于食管癌病人(41.18%),胃癌(19.47%)和结直肠癌(13.41%)。 张晓芹等[71]一项针对276例住院恶性肿瘤患者的调查中发现,恶性肿瘤患者营养 不足的发生率为 12.3%(34/276),头颈部肿瘤营养不足发生率高达(58.3%)。其另 一项研究[72]中分析发现,非终末期晚期肿瘤患者营养不足的发生率为 19.9% (34/171),其中头颈部肿瘤营养不足发生率为 50% (3/6) 。侯英兰等[73]对1,000 例肿瘤内科住院患者进行营养不良风险筛查表明, 367例患者(36.7%)有营养 不良风险,其中鼻咽癌占比 52.2%。
国外开展肿瘤患者营养不良和营养风险研究较早,早在1980年Dewys WD[74] 组织的经典研究中,其对3047例不同类型肿瘤患者进行调查发现肿瘤患者营养 不良风险的发生率为31%〜87%,其中实体瘤发生率较高,如胃癌、胰腺癌、肺 癌、结直肠癌和头颈部肿瘤。2014年Hebuterne X等[75]对1,903例肿瘤患者进行 营养评估分析,其中头颈部肿瘤营养不良的发生率为48.9%,仅低于胰腺癌66.7% 和食管/胃癌 60.2%。 Arends 等[76]在回顾各国学者的多项研究后指出, 20%〜70% 癌症患者可发生营养不良,其中以头颈部肿瘤和消化道肿瘤患者最常见。Li等[77] 研究报道指出,以血清白蛋白水平作为衡量指标,新确诊的鼻咽癌患者中营养不 良的比例为34.6%, Zhang[78]的研究中,鼻咽癌患者中不同程度体重减轻比例高 达 95.9%。
通过国内外的研究可得出,采用不同评估手段和评价标准,头颈部肿瘤患者 营养风险及营养不良发生率相对其他部位肿瘤较高。
1.3.3HNC 肿瘤患者营养不良的后果
肿瘤患者营养不良最直观的表现即体重进行性下降,以及低蛋白血症、全身 各项测量指标低于正常值等等。有专家预测,有 20%的肿瘤患者因营养不良而导 致死亡[79]。
营养不良会导致机体免疫力降低[80],主要表现为营养不良患者免疫细胞和细 胞因子TNF、IL-1等均低于正常人群,且其细胞因子的功能及血浆内毒素水平 较低[81]。免疫功能降低以及内脏和肌肉蛋白的消耗,使患者易发生感染, Tsai 等[82]对头颈癌肿瘤切除患者进行回顾性分析,采用Kaplan Meier曲线和Cox多 元回顾分析发现血清白蛋白水平与伤口感染显著相关,且术前白蛋白水平是肿瘤 预后良好的重要独立因素。
营养不良会加重不良反应的发生,引起放化疗延迟或中断。研究显示,头颈 部肿瘤患者放疗期间营养状态的变化与放疗急性毒性反应存在正相关,营养不良 程度越高,放疗急性毒性反应越明显,是其独立危险因素[83]。
另外,营养不良会降低放疗敏感性,有可能影响治疗疗效,增加肿瘤复发危 险。国外学者使用细胞系实验,在营养剥夺的情况下,细胞表现出明显的辐射超 敏性和诱导耐辐射,即在营养缺乏的环境中,细胞的放射敏感性会降低[84]。国内 李敏杰等[85]以放疗全部结束3个月后,鼻咽磁共振(MRI)或电子计算机断层扫 描(CT)检查肿瘤局部病灶完全消失,电子鼻咽镜下未见肿瘤为放疗敏感性评 价指标来进行研究。结果发现,营养状况是放疗敏感性的独立因素,放疗可引起 营养下降,增加焦虑抑郁情绪。患者因营养不良引起放疗不敏感从而会导致放疗 失败,同时增加了肿瘤复发的危险[86]。
早在 1987 年有研究[87]针对普通住院病人进行前瞻性的研究统计,以住院病 人初始营养状况为分组依据,发现营养不良患者住院时间及实际住院费用明显超 过营养正常患者,近期的研究也同样证明这一点[88]。
因此避免放疗期间营养不良是提高头颈部肿瘤患者治愈率和减少复发率的 有效临床手段,并且可以减少患者经济负担。
1.3.4HNC 患者的营养干预
营养不良会导致机体免疫力下降,增加感染风险,降低放疗敏感性,延长患 者住院时间和增加住院费用,甚至会增加肿瘤复发危险。因此,对HNC患者早 期进行营养评估和营养支持是十分必要的。
国外学者Paccagnella A[89]对接受放化疗的HNC患者进行早期营养干预,发 现早期营养干预可提高治疗耐受性,减少因放疗毒性反应引发放疗中断而导致的 放疗总时长延长,营养干预组延长(4.4±5.2)天明显短于对照组(7.6±6.5)天。 张欢等[90]对不同类型恶性放疗肿瘤患者采用营养评定联合肠内肠外营养支持等 营养干预措施,在放疗结束后与未采取营养干预的对照组相比,血清白蛋白水平 高,且放疗不良反应发生率(36.67%)明显低与对照组(73.33%)。韩东景等[91] 在鼻咽癌放疗患者出现营养不足或NRS 2002评分23时给予营养干预,观察比 较得出营养干预组III级和IV级口腔黏膜损害明显低于对照组,而营养学指标优于 对照组。
营养干预可明显提高放疗患者治疗耐受性,减少不良反应发生率,对 HNC 患者的治疗有益。我国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会于 2018 年1 月 发布了《头颈部肿瘤放疗者营养与支持治疗专家共识》[1],为头颈部肿瘤放疗患 者营养和支持治疗提供了指南和规范。然而指南颁布后应用于临床实践还需要一 定的时间,因此临床营养干预现状不尽人意。迄今为止,大部分医院对于住院患 者营养状态的评价和干预没有常规进行。
根据专家共识, HNC 患者营养不良的治疗方法应遵循五阶梯治疗原则[92]: 第一阶梯为饮食和营养教育,第二阶梯为饮食联合口服营养补充,第三阶梯是全 肠内营养,第四阶梯为部分肠内营养联合部分肠外营养,第五阶梯则是全肠外营 养。当下一阶梯不能满足目标需要量60%的能量需求3〜5天时,应选择上一阶 梯。营养教育包括营养咨询和饮食指导,即评估营养不良严重程度,明确营养不 良类型,分析营养不良原因,并提供个体化饮食指导[93]。口服营养补充是当胃肠 道功能良好时,尽量应用肠内营养剂或特殊医学用途配方食品进行口服补充[94]。 在完全没有进食条件下,所有营养素完全由肠内营养制剂提供即全肠内营养,此 时大多数需要管饲,可以采取鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘[95]等方法。肠 外营养是指在肠道完全不能使用的情况下,采用静脉通道输注营养液。
既往研究表明,放疗期间早期及时给予营养干预可以纠正和延缓体重下降及 营养不良,增加治疗耐受性及敏感性,减轻治疗毒副作用,降低治疗中断发生率。 营养干预可以提高患者生活质量,使患者更好地完成治疗,从而可能达到提高治 疗疗效的目的。然而这些干预手段集中在直接给予营养建议或采取治疗方法进行 营养干预,而忽略了患者的情绪反应和治疗的依从行为[96]。
1.4HNC患者的情绪反应
恶性肿瘤是一个重大的负性事件和应急事件,患者普遍会经历很多情绪问题, 如焦虑、抑郁情绪。在面对有生命威胁的疾病时,焦虑和抑郁是正常的反应。研 究发现,恶性肿瘤患者焦虑障碍发病率远高于健康人群。Derogatis[97]在1983年 对215名住院及门诊肿瘤患者进行了精神科评估及访谈,结果显示, 47%的患者 出现精神症状,其中 13%的患者可诊断为抑郁症, 4%的患者确诊焦虑症。 2012 年Linden W等[98]调查了 10153名不同类型的肿瘤患者,结果显示19%的患者有 焦虑症状, 12.9%的患者出现抑郁症。国内张金芳等[99]对247名恶性肿瘤患者进 行调查,结果显示其中焦虑患病率为13.36%,抑郁发生率为42.51%,焦虑和抑 郁兼有者为 12.15%,并且焦虑和抑郁的发生率与疾病分期及患者的治疗状况有 关。针对癌症康复者的长期队列研究显示, 70岁以下的癌症康复者在抗肿瘤治 疗10年后焦虑和抑郁情绪水平仍高于健康人群[100]。
头颈部肿瘤患者因肿瘤及抗肿瘤治疗产生的面部畸形会给患者的情绪产生 很大的负面影响[101]。研究表明,对 237例头颈部肿瘤住院患者使用 SAS 焦虑自 评量表、SDS抑郁自评量表进行评估,可发现35.5%的患者存在焦虑情绪,抑郁 情绪患者有36.8%,同时合并焦虑和抑郁患者 18.4%,总体焦虑抑郁情绪水平明 显高于普通人群[102]。有研究选取肿瘤诊断期以及治疗结束后 2〜4 周两个时间点 进行焦虑抑郁、生活质量量表、心理适应量表和社会功能量表的评估,结果发现 肿瘤患者在治疗前焦虑水平较高,而治疗后则存在抑郁水平高、社会支持较少、 生活质量较差等情况,其中头颈癌患者的痛苦程度更高,应对能力更差,社会功 能更差[103]。这意味着,肿瘤的诊断、治疗也会引起患者的焦虑情绪[104],导致患 者心理痛苦水平增高,患者生活质量更差,治疗依从性变差,预后更差[105]。
恶性肿瘤患者因疾病及治疗出现的躯体症状,有些与焦虑和抑郁的临床症状 很相似[106]。如癌因性疲乏、睡眠障碍及食欲不振,可能由肿瘤产生,也可能是 抑郁障碍的自主神经功能症状。放化疗产生的恶心、呕吐、乏力等症状,加重了 患者焦虑水平,反过来,焦虑水平提高可能会导致患者产生恶心呕吐,甚至预期 性呕吐。最近报道研究显示,食管癌患者在抗肿瘤治疗后进行焦虑抑郁水平调查, 发现营养不良状况(如食欲减退、体重下降)与焦虑和抑郁情绪水平有关[107]。
综上所述,肿瘤患者存在焦虑、抑郁等情绪障碍,同时多伴随厌食、早饱等 心理因素。而头颈部肿瘤患者的负性情绪更明显,这些负性心理可造成生理、精 神、免疫紊乱,引起患者胃肠功能紊乱、食欲下降,营养物质摄入减少,导致营 养不良[108、109]。
1.5HNC患者放疗中的依从行为
依从性(compliance)是指患者遵照医嘱或治疗建议的程度[110],其影响因素 有很多,有患者自身生理社会因素如年龄、性别、文化程度、收入水平等,也有 疾病因素如病种、病程、治疗方式等,另外患者的心理社会因素如因疾病产生的 情绪和心理问题等对患者的依从性也有很大影响[111]。Chen[112]及其团队研究发现 心理水平会对头颈部肿瘤患者的治疗产生影响,在其研究中有 46%的患者处于极 度抑郁状态,这些患者中未完成放射治疗的比例为 23%,而 33%处于有些抑郁 情绪状态的患者中未完成放疗的比例为 11%。因此,患者依从行为的问题是临床 治疗过程中非常重要的问题。
1.5.1HNC 患者营养支持治疗的依从行为
营养教育可以使患者获取全面的营养知识,了解自身饮食结构的缺陷,并主 动做出适宜疾病治疗的改变。研究显示,与没有接受营养教育的患者相比,接受 营养教育的患者营养摄入情况好,体重减轻少,营养状况和生活质量都较好[113]。 然而,有学者[114]在对喉和口腔癌的放疗患者进行干预时发现, 85.8%的患者可以 遵守医生建议与营养师进行面谈,而只有62.6%的患者饮食行为符合营养计划。
口服营养补充简单易实施,可以单独也可以联合营养教育进行。然而临床实 施中,患者也会由于营养液原因以及各种不良反应导致摄入量不足:如有些患者 反应营养液味道太甜,自己无法耐受;另外,患者进食口服营养液后会出现腹泻、 腹胀等不良反应。何平等[115]总结多个国家研究发现,在对肿瘤患者实施口服营 养液进行营养干预时,会有高达 54%的患者因不同原因主动停止使用。
留置鼻胃管或鼻肠管进行肠内营养适合短期的营养支持治疗患者,而对于 HNC 患者来说,由于放疗期间需要面罩进行位置固定,留置鼻饲管可能会影响 摆位的准确性;另外HNC患者在进行放疗时,鼻腔、口腔及颈部粘膜会有不同 程度的放射性损伤,长期留置鼻饲管可能会加重这些部位的粘膜反应;此外,鼻 饲管在留置过程中存在误吸风险,也容易发生堵塞等等。这些不良因素都增加了 患者不依从的危险。研究显示,胃造瘘或空肠造瘘可以有效提升患者的营养状况 及生活质量[113]。然而,手术存在有创性,会造成患者的心理负担以及额外的经 济负担,患者不易接受。由于肠外营养的静脉感染风险较高,一般提倡患者早期 进行肠内营养的干预。
综上所述,尽管营养支持治疗已经有了规范的治疗方案,但由于患者自身以 及肿瘤治疗的原因导致在营养治疗过程中存在患者不良依从行为的现象。彭敏等 的研究[116]中,让肿瘤患者主动参与饮食干预,与患者共同制定饮食计划,提高 患者对疾病和饮食干预的认知,促进其形成自觉行为,最终以转铁蛋白、血清白 蛋白、前白蛋白水平比较,干预组营养状况明显高于对照组。这项研究提示,提 高患者的主动参与性可以改变患者的营养治疗不良依从行为的情况,进而改善患 者的营养状况。
1.5.2HNC 患者功能锻炼的依从行为
放疗在杀灭肿瘤细胞的过程中,不可避免的对周围组织产生毒副作用。HNC 患者在放疗过程中面部颞颌关节和咬肌受到射线损伤后会有无菌性炎性渗出产 生,炎性渗出在吸收过程中会致使颞颌关节周围软组织粘连,从而导致其产生纤 维化挛缩以及退行性病变,主要表现为张口困难。张口困难是放射野包含颞颌关 节部位的HNC患者放疗后常见的不良反应,发生率在4.05%〜88%[117]。其表现 为患者在张口时存在颞颌关节发紧、疼痛的情况,门齿距离较正常时缩小,严重 时会引起患者语言困难、进食困难。
张口困难的发生率极高,对进食功能的影响较大。研究显示,张口困难可以 通过功能锻炼来减轻症状,并且锻炼强度越高,张口困难程度越低[118]。功能锻 炼可以有效保证机体口腔咀嚼功能良好,保证营养干预方法的落实。然而放疗过 程中,头颈部肿瘤患者的功能锻炼依从行为并不理想。陈佩娟等[119]针对 124 例 鼻咽癌放疗患者进行调查研究,结果显示 76.62%的患者未按照标准功能锻炼方 案进行。其原因可能与患者未对功能锻炼形成正确认知,缺乏应对障碍因素的策 略有关。成琴琴等[120]将国内外研究进行对比分析发现,张口功能锻炼依从性受 多种因素的影响,大部分患者由于未认识到功能锻炼的重要性而忽略进行康复锻 炼。因此,大部分针对 HNC 患者进行功能锻炼依从行为的干预是从提高患者对 功能锻炼的认知开始。不过,马冬花等[121]的研究经过多元回归分析显示,健康 信念是头颈部放疗患者主动完成功能锻炼的预测因素之一。这些研究表明,肿瘤 患者对疾病和功能锻炼的认知,其内在的信念,会增加患者从医行为的自觉性, 能够对患者的营养状况产生积极影响。
HNC 患者在放疗过程中需要遵守医疗建议按正确方法治疗及补充营养,另 外要坚持功能锻炼保证自身进食功能正常。然而部分患者因为对疾病、治疗方法、 营养干预、功能锻炼的认知不足,无正确寻求建议和帮助的策略及方法,以致不 能落实医务人员建议,甚至对医疗手段保持抵制心理的态度,造成治疗措施无法 发挥疗效。因此,营养干预的落实不能只靠医务人员给予建议或治疗方法,更需 要患者积极主动参与治疗过程。
总之,肿瘤患者的心理因素包括其内在信念、认知、情绪等会对营养干预的 依从行为产生较大影响。那么,对肿瘤患者提供心理干预纠正其不健康信念、错 误认知以及改善其负性情绪,可能会影响其治疗的依从行为,改善其营养状况。 临床实际中,由于营养支持治疗受到经济、文化等的影响因素较大,本研究将从 HNC 患者功能锻炼依从行为方面来分析患者行为的改变。
1.6认知行为干预
认知行为疗法(cognitive behavioral therapy, CBT)是心理学家艾伦.蒂姆.贝克 (A.T.Beck)于20世纪60年代提出的心理治疗干预手段,之后被广泛的应用到 多种心理障碍的治疗当中,是心理治疗最主要的干预手段之一。认知行为干预 (cognitive behavior intervention, CBI)是基于认知行为疗法,运用其中被证实 有效的成分,对患者实施的干预措施。
1.6.1认知行为干预的理论基础
认知行为疗法是一套结构化的、短程的、着眼于当下的心理治疗方法,用以 解决当前问题并矫正功能不良的想法和行为[122]。本研究借鉴认知行为疗法中认 知行为治疗模型、理性情绪疗法中 ABC 情绪理论模型及自我控制理论中自我管 理模型。
(1)认知行为疗法
认知指人们获得知识或应用知识的过程,或信息加工的过程,这是人的最基 本的心理过程。认知行为疗法是贝克于1964年提出,其理论基础是认知模型(图 1.1)。该模型认为个体内部存在“认知结构”,个体对于事件的认知是多层次 的,从表面到核心依次为自动思维、中间信念和核心信念。临床中,个体在情境 中会自动而快速地产生一些简单的评价思维,这些思维加工隐藏在有意识的思想 之下,带有自动化和富有情感性的特点,Beck将这些思维定义为自动思维或“前 意识”。自动思维是个体思想中涌现的词或想象,是在特殊情境下产生的,是认 知中最表浅的认知,其内容由个体的核心信念和中间信念决定。“图式”是组织 和加工输入信息的认知结构,是患者的核心信念,在个体发展早期获得,并随着 经验的积累而终身发展。适应不良的图式会导致个体扭曲的认知。认知模型始于 主要的核心信念,这些信念是关于自己的、他人的,以及基于成长经验建立起来 的关于世界的看法。另外,可能还会有一系列的中间信念。中间信念包括态度、 规则和假设。
认知行为治疗模型(图 1.2)中认知加工起核心作用,失调的认知评估也对 我们的情绪和行为有重要影响。该模型的关键理念为事件本身并没有影响我们的 行为,而是我们对事件的看法影响了我们的行为。图式会影响人们的自动化思维, 进而影响人们的反应。当人们发现自己在某种情境下时,自动化思维就会被激活。
自动化思维会影响人们的反应。由于人们大部分的核心信念都会在一定情境下影
响我们的想法,所以不同的人在面对相同的情境时会有不同的反应[123]。
认知行为疗法通过监测自动思维,识别认知、情绪和行为的关系,识别并改 变使个体陷入错误思维模式的图式等方式来改变认知加工过程,以达到行为激活 的目的[124]。认知行为治疗一般采取认知重建、行为实验、放松训练等方法。认 知重建的基本思路是事件、想法和感受之间存在一种关系。基本方法是:指导并 协助患者识别自动化思维,给自动化思维分类,之后由患者结合自己的经历和想 法,配合苏格拉底式询问,自己去发现这些不良信念;最后与自己的负性想法进 行辩论。认知行为疗法不仅可用于精神障碍的治疗中,也可以应用于一般“日常 生活问题”的解决中。
 
图 1.1 认知模型
 
 
图 1.2 认知行为治疗模型
( 2)理性情绪行为治疗
理性情绪行为治疗(rational emotive behavior therapy, REBT)是 ALBert Ellis 于1962年提出。其核心假设是思维和情绪显著相关,理论模型即“A-B-C”情绪 理论框架(图1.3)。在此理论中,A (Activating Events)是指引起困扰的事件 或逆境,可能是内在的或外在的,真实或想象的事件或困境,也可能是过去、现 在或未来的事件;B (Irrational Beliefs)指非理性信念,这些非理性信念一般带 有教条式、灾难化、容忍度低、贬低自我或他人等特征;C (Consequences)即 事件发生后的各种情绪反应。通常人们会直观地认为人的情绪和行为反应C是 直接由诱发事件A引起的,即A引起了 C。ABC理论认为,并非事件或经历A 导致了情绪反应C,而是人们对事件的信念、看法、解释B导致了情绪反应C[125]o 非理性信念是指:在对客观事物歪曲理解的基础上凭空想象,或不合逻辑的 推理基础上固执地认为,事情应当或必须这样或那样。现实中,每一个人或多或 少会具有不合理的思维与信念。在理性情绪行为治疗的整个过程,与非理性信念 “辩论”(Disputing)的方法是治疗中的主要方法,而由治疗产生新的情绪和行
为的治疗“效果”(Effects)是理性情绪行为疗法是主要目标。
 
图 1.3 ABC 情绪理论模型
( 3)自我控制治疗理论
自我控制治疗理论是认知行为治疗领域中关注个体自我及不同情境下自我 管理而产生的一系列干预方法。自我控制行为指个体有意识有目的监控或调整行 为的活动过程。Kanfer于1970年提出了自我管理模型。Kanfer认为任何情况下 当个体尝试控制自我行为时,个体必须首先意识到行为并评价行为,在已知的有 效行为模式中选择,并希望达到一定的行为控制效果[126]。自我管理模型(图1.4) 认为个体具有内在的封闭的适应性自我控制系统,在此系统下,某些特定的行为 即使缺乏强化仍可以维持下来。自我管理包括三个相互作用过程:自我监测、自 我评价和自我强化。在自我监测阶段,个体对事件进行选择性监控。进入自我评 价后,个体将根据内在的自我评价标准进行责任归因。归因的结果可能是自我奖 励或自我惩罚,从而产生自我行为强化。
 
图 1.4 自我管理模型
1.6.2CBI 在营养支持方面的应用
在国外, CBT 广泛应用于各种心理障碍的治疗中,包括在肿瘤患者的情绪 的改善和行为的改变方面取得较好的效果。国内对CBT在肿瘤患者方面的研究 起步较晚,在借鉴国外研究的基础上主要集中于对肿瘤患者心理状态、情绪和生 活质量方面。研究表明,认知行为疗法可以有效缓解肿瘤患者焦虑、抑郁等不良 情绪,提升生活质量[127、128]。与心理和情绪相关的症状和体征,如失眠[129]、疼 痛[130]、癌因性疲乏[131 ]进行干预和管理,研究证明CBT有较好的疗效。
同时, CBT 作为进食障碍的主要治疗手段已被广泛接受。其应用于贪食和 暴食障碍中已被美国精神病学会(American Psychiatric Association, APA)确认 有很好的疗效,同时也被英国国家卫生与临床优化研究所(The UK's National Institute for Health and Care Excellence, NICE)列入指南,作为推荐治疗神经性贪 食症的首选方式[132]。邹蕴灵等[133]在对国内外学者使用CBT治疗各类进食障碍 的研究进行分析后总结CBT可以通过认知技术改善患者饮食相关的认知紊乱, 使用行为矫正技术改善不良饮食行为症状,可以调节情绪,并有效防止不良行为 的复发。 CBT 治疗进食障碍[124]时通常采用的方法包括营养咨询、心理教育、自 我监查和认知行为干预技术。治疗时需要与患者共同决定一个可行的目标体重范 围和饮食计划,通过心理教育使患者获得维持体重的策略。患者自我监查的内容 可以是进食次数、问题性进食行为及其次数,也可以是可能引起进食障碍的环境 线索或者诱发因素等等。然后使用认知重建的练习帮助患者处理出现进食障碍性 行为时同时产生的错误的负性思维。
认知行为干预(CBI)是基于认知行为疗法的干预措施,其中采用了 CBT 中被证实有效的成分,如行为激活、认知重建等,舍弃了其中操作复杂且效果未 被证实的针对核心信念的干预部分,并且CBI拥有半结构化这一灵活性的优点。 目前国内外关于CBI与营养相关的干预性研究较少,潘妍君[134]将团体认知行为 护理干预应用于维持性血液透析(Maintenance Hemodialysis, MHD)患者中, 发现对患者焦虑抑郁水平、营养状态有积极的影响。干预后,对照组与干预组在 抑郁自评量表(62.38±12.14/51.47±10.58)、焦虑自评量表(54.69±9.71/46.23 ±5.38) , BMI 指数(18.53±1.74/19.76±2.08)、血清前白蛋白(0.23±0.08/0.28 ±0.09)之中相比有明显差异,表明通过团体认知行为护理干预来改善MHD患 者的焦虑抑郁水平和营养状态是切实可行的。赵英男[135]对食管癌术后患者实施 基于认知行为依从干预的个性化饮食干预方案,发现干预后观察组的血清白蛋白 与前白蛋白水平(39.65±3.22, 193.52±25.88)明显高于对照组(33.36±3.85, 171.52±20.85),同时也高于干预前。因此,认知行为依从干预能提高饮食依从 性,改善认知行为能力,从而缓解患者营养不良状况。澳大利亚学者Britton等[136] 提出 EatingAs Treatment 的营养干预理念,即将认知行为疗法与动机性访谈相结 合的认知行为干预,应用于头颈部肿瘤放疗患者,旨在提高此类患者的营养状况。 该研究主要面对营养师,采用对营养师进行认知行为疗法的培训,由营养师代替 心理学家对患者实施认知行为干预来提高患者从医行为的依从性,以此促进当地 头颈部肿瘤放疗患者营养行为的改变,改善了患者放疗后的营养状况。
头颈部放疗患者由于肿瘤及治疗原因,会产生厌食、早饱、味觉改变、疼痛、 恶心呕吐等不良反应,以及焦虑抑郁情绪,这些都是引起患者进食困难的不良因 素。头颈部放疗患者在出现进食困难时,可能会产生无用、悲观、痛苦等负面情 绪,对自己及治疗产生怀疑等功能紊乱性信念,以致对肿瘤治疗效果不满意。由 于进食困难的情况在治疗期间持续存在,患者的负性思维、恶劣心境与进食困难 行为会交替出现困扰患者。结合以往的研究可知,认知行为干预可以调节患者的 情绪,能矫正错误认知,矫正问题性进食行为,提高饮食依从性,进而促进机体 营养状况,因此认知行为干预可以应用于 HNC 放疗患者来改善放疗后的营养状 况。
1.7研究目的
探讨认知行为干预对头颈部肿瘤患者在放疗期间营养状况、情绪反应及行为 反应影响的效果。
1.8研究意义
本研究可以通过认知行为疗法对患者的饮食行为和进食相关功能锻炼进行 认知行为干预,改善放疗期间患者焦虑及抑郁水平,从而减轻放疗不良反应对患 者的影响,进而使患者在放疗过程中保持较好的营养状况,保证其顺利完成治疗, 同时改善其预后结局。
1.9理论框架
通过对认知行为治疗相关理论的梳理,将认知行为治疗、理性情绪行为治疗
和自我控制治疗理论作为理论依据,从而构建本研究的理论框架(图 1.5)。
本研究以认知行为治疗理论为基础架构,头颈部肿瘤患者放疗过程中遇到的 生理心理社会事件为触发因素,患者对此进行认知性评估,从而产生一系列情绪、 认知和行为反应。通过运用认知重建、理性情绪治疗、问题解决、行为激活、放 松训练等技术纠正不良应对方式,并通过自我管理模型对患者的认知性评估产生
 
 
第二章 研究内容与方法
2.1研究类型
本研究为单中心平行对照的类实验性研究。
2.2研究对象
2.2.1纳入标准
(1)年龄18岁〜60岁(包括临界值);
( 2)经病理确诊为头颈部恶性肿瘤;
( 3)行放疗,包括术后放疗及联合放化疗;
( 4)放疗最低剂量为 60 戈瑞( Gary, Gy);
( 5)认知正常,自愿参加研究且书面签署知情同意书。
2.2.2排除标准
(1)患有精神类疾病或服用精神类药物;
(2)有言语及听力障碍,智力与情感障碍,认知功能障碍;
(3)放疗前严重营养不良者;
( 4)出现脑部器质性疾病; (5)有心、肝、肾功能衰竭;
( 6)合并其他部位肿瘤。
2.2.3剔除标准:
(1)治疗过程中因病情恶化、死亡、放弃治疗者;
(2)因个人原因自行退出者。
2.3样本量计算
采用孙振球主编的第三版《医学统计学》两样本均数比较的样本量估算公式:
 
m和n2分别为每组所需的样本含量;*吐卩2,为两总体均数值差值;。为 两组的总体标准差(假设两总体标准差相等);如和妙分别为与检验水准a和第 II类错误的概率0相对应的“值。a有单侧双侧之分,0只取单侧。根据陈敏等回】 的研究结果,以血清白蛋白为主要结局指标,取5为3.7, o为3.3。
本研究按双侧a=0.05,l-0=0.9,查表得“0.05= 1.96, “o」= 1.282,代入公式 可得,计算可得m=n2^18,考虑到失访率,将每组样本量扩大20%得出总共有 44 人参加,每组各 22 例。
2.4抽样及分组方法
采用便利抽样的方法,本研究选取2018年12月〜2019年12月在广州某三 甲医院放疗科住院且符合本研究纳入标准的头颈部肿瘤患者。采取抽签法将纳入 患者随机分为干预组和对照组。
2.5研究工具
2.5.1患者一般情况调查表
由研究者在参考国内外相关文献基础上自行设计,包括患者一般人口学资料 如性别、年龄、学历、婚姻状况、职业、文化程度、医保类型等人口社会学资料, 肿瘤部位、疾病分期、既往史、放化疗情况等疾病相关资料。
2.5.2营养风险筛查 NRS 2002
营养风险筛查NRS 2002工具于2002年在ESPEN大会上提出,是一项基于 128 个临床随机对照实验而产生的评估工具[138]。 NRS 2002 内容包括4个方面:
(1)原发疾病对营养状态影响的严重程度;(2)近3 个月体重变化;(3)近 一周饮食摄入量变化;(4)体重指数(BMI)。另外年龄也是营养风险因素之 一, 70 岁以上即判断营养程度为 1 分。 NRS 2002 得分由三部分组成(1)疾病 严重程度评分:按照疾病病种和病情进行区分,评分结果以最高值为准,评分范 围0〜3 分;(2)营养受损状态评分:包括体质指数,近3 个月体重丢失量,近 1 周摄食量变化,选取最符合的指标按其分值进行评分,若几项都有则取最高分, 评分范围0〜3 分;(3)年龄评分:70岁以上(含70 岁)加1 分。总分为三者 得分之和,范围是 0〜7分。由临床随机对照报告可得出评分为 3 时敏感度和特 异度高,因此23分为营养风险标准,即评分0〜2分为无营养风险,需定时复 查;23分则是存在营养风险,需制定营养计划[139]。
2.5.3患者主观整体评估 PG-SGA
患者主观整体评估PG-SGA由病人主观自我评估和医务人员评估两部分 构成,其中包括体重丢失、饮食摄入、症状、活动和身体功能、疾病和营养需
求关系、代谢应激状态、体格检查等 7 个方面。
患者自评部分包括体重下降率、饮食摄入情况、症状、活动和身体功能 4
个方面,此4方面结果相加即为患者自评得分。其中患者体重下降率以1个月
内体重变化情况为准,如果患者 2周内出现体重下降情况,需另计1 分,评分 范围为 0〜5 分;患者进食情况为多项选择,选取符合自身状况的选项,计分 取最高分选项得分,评分范围为0〜4分;症状方面为近2周时间经常出现的 症状,偶尔一次出现的症状不作选择本项为多项选择,累计记分,评分范围为 0〜23分;活动和身体功部分则是单选,自选最符合的选项,评分范围为0〜3 分。
医务人员评估内容为疾病与营养需求的关系、代谢应激状态、体格检查3 个方面。疾病与营养需求关系按病种及年龄进行评分,为多项选择累计记分, 量表中未列举出的疾病则不予记分,评分范围为1〜6分;应激状态评分根据 当前患者是否存在发热和应用糖皮质激素的情况进行评分,累计记分,评分范 围为0〜9分;体格检查包括脂肪情况、肌肉情况、水肿情况3个方面,是医 务人员的主观评价,以肌肉丢失得分为最终得分,评分范围为0〜3 分。
评价结果包括定性评估及定量评估两种,定量评估以9分为分界点[140]。
定性评估:A级表示营养良好,B级为中度或可疑营养不良,C级严重营养不 良。定量评估: 0〜1 分,此时无需干预,常规定期进行营养状况评分; 2〜3 分,由营养师、护士或医生对病人及家属进行教育指导,并针对症状和实验室 检查进行恰当的药物干预; 4〜8分,需要营养干预及针对症状的治疗手段; 29分,迫切需要改善症状的治疗措施和恰当的营养支持[40]。
2.5.4广泛焦虑自评量表 GAD-7
广泛焦虑自评量表GAD-7是美国学者Spitzer等[141 ]研究开发的简明焦虑症 状自评量表。其中包含7个条目,每个条目赋分为0〜3分;制定者建议25分, 210分和215分代表轻中重度焦虑。最近一项多中心随机临床试验发现GAD-7 最小临床重要差值为4,该试验纳入261 例患者并有待更大样本的验证[142]。中 文版GAD-7量表在我国综合性医院心理门诊患者中应用验证[143],量表条目的内 部一致性Cronbach'a系数为0.93,主成分因子分析为单因子结构,因子特征值 4.993,总方差71.32%,所有条目因子载荷矩阵系数均〉0.78,说明量表内部同 质性好。使用ROC曲线分析,其曲线下面积AUC为0.86 (0.7〜0.9),表示其 筛查效果理想。文献报道GAD-7应用于我国肿瘤患者可良好的诊断其焦虑严重 程度[144]。评分标准[145]:0〜4分为无焦虑;25 分为轻度焦虑,需加强观察,随 时复测GAD-7; 210分为中度焦虑,需制订治疗计划,考虑心理咨询;215分 为重度焦虑,需考虑药物治疗和(或)心理治疗。
2.5.5患者健康问卷抑郁量表 PHQ-9
患者健康问卷抑郁量表 PHQ-9 是根据美国精神障碍诊断与统计手册第4 版 中有关抑郁症状而设计的 9个条目的自评量表。通过询问患者在过去两周内有多 少时间会受到条目中内容的困扰及发生频率进行评分,每个条目赋分为 0〜3 分。 量表制定者建议轻中重度的临界值分别为25 分,210 分和215 分[146]。 Teymoori[147]的研究中对18个国家的受试者进行重复测试,结果显示PHQ-9和 GAD-7 在性别、语言背景和阶层方面有测量不变性。国内研究[148]表明该量表内 部一致性及稳定性较好,筛查效能好,灵敏度为 0.88(95%CI:0.85〜0.91), 特异度为 0.89 (95%CI0.82〜0.94) 。评分标准[144]:0〜4 分为无抑郁; 5〜9 分 为轻度抑郁,需加强观察,随时复测 PHQ-9; 10〜14 分为中度抑郁,需制订治 疗计划,考虑心理咨询,随访和(或)药物治疗; 15〜19 分为中重度抑郁,需 积极药物治疗和(或)心理治疗; 20〜27 重度抑郁,立即首选药物治疗,若严 重损伤或对治疗无效,建议转诊至精神疾病专家,进行心理治疗和(或)综合治 疗。
2.5.6功能锻炼完成度自评
目前尚缺乏对 HNC 患者头颈部功能锻炼依从行为的评价标准。有研究采用 三级评分,即完全依从、不完全依从、完全不依从;也有研究[149]根据乳腺癌出 院患者功能锻炼依从性问卷自制鼻咽癌放疗患者出院后张口功能锻炼依从性问 卷。本研究针对住院头颈部肿瘤放疗患者功能锻炼的行为进行分析,研究经过认 知行为干预后患者进行功能锻炼的强度和完整度是否与对照组有差异。因此,本 研究使用患者功能锻炼完成度自评分作为患者依从行为的标准,采用 Likert5 级 评分,即“根本做不到、偶尔做得到、基本做得到、大部分做得到、完全做得到”, 分别计 1〜5 分,其中 4 分、5 分表示功能锻炼依从行为良好。在全部放疗结束 时由患者自评其功能锻炼情况,是否完全按照标准方案进行功能锻炼,其中包括
部位、方法、频率等。
2.6评价指标
2.6.1主要结局指标:
血清白蛋白( ALB)
血清白蛋白ALB正常值参考范围为35〜55g/L (不同仪器参考范围有所差 异) ,随着年龄增长略有下降,其半衰期平均为17天。该指标可以反映疾病的 严重程度,是许多疾病预后不良的标志[150],持续的低蛋白血症被认为是判断营 养不良的可靠指标[151]。
2.6.2次要结局指标:
(1)血清总蛋白(TP)
血清总蛋白TP正常值参考范围为65〜85g/L(不同仪器参考范围有所差异)。 血清总蛋白有生理性波动,受体位影响,直立体位由于体液分布原因,血液相对 浓缩,而长久卧床者血液较直立体位稀。随着年龄增长,血清总蛋白浓度会有下 降[152]。
(2)体重下降率=下降体重/原来体重X100%
本研究以干预前体重为基线水平,干预后体重为结局体重。体重下降率=(干 预前体重-干预后体重)/干预前体重X100%。患者体重为目前实测体重,当患者 不能自行测量体重时,可抱起患者一起测量,再测量并减去抱起人的体重。
(3)营养风险筛查NRS 2002评分
NRS 2002中需要测量身高与体重,本研究中使用统一的体重身高测量仪。 每周测量时间相对固定,身高精确至1mm,体重记录精确至0.1kg。测量前,首 先将仪器归零校正,患者需空腹、脱鞋、着单衣,测量时指导患者放松,直立在 体重秤中部,待读数稳定后由测量人员读取准确数值。测量身高的量尺与地面垂 直固定,患者直立、两脚后跟并拢靠近量尺,两肩及臀部贴近量尺。在评估营养 受损状态评分时需询问患者近3个月体重丢失量,近1周摄食量变化,选取最符 合的指标按其分值进行评分,若几项都有则取其中最高分。
(4)患者主观整体评估PG-SGA定性评分及定量评分
PG-SGA有定性评分和定量评分两个结果,其中需注意的是患者自评问卷中 症状项目中,必须为患者近2周时间内经常出现的症状,偶尔出现的症状不能纳 入选择,并且需由患者自我主观进行评价,切勿错误引导及否定患者的自我感受。 医务人员对患者进行体格检查时,由于是医务人员的主观性评价,建议在检查前 多调查健康成人的情况,并与自身情况进行对比,这样才能做到对患者进行准确 评估。
(5)广泛焦虑自评量表GAD-7评分,患者健康问卷抑郁量表PHQ-9评分 在进行 GAD-7, PHQ-9 问卷时,需注意采用统一的提示语,以免造成患者
的误解,对患者的疑问耐心解答。
(6)患者功能锻炼完成度自评得分
采用 Likert5 级评分,即“根本做不到、偶尔做得到、基本做得到、大部分 做得到、完全做得到”,分别计 1〜5 分。在全部放疗结束时由患者对比标准方 案自评其功能锻炼完成情况。
2.6.3评估时机
受试者在纳入本研究完成分组之后,在干预前开始收集基线资料。放疗第一 周开始进行干预,五次干预结束后,在全部放疗结束后(即放疗第七周)再次进 行评价指标的测量。
2.7干预方案具体实施过程
2.7.1HNC 放疗患者常规护理
1、 放疗前的护理
(1)健康教育:病房内准备各种可阅读的有关放疗的知识宣传手册,方便患者 阅读参考;首次放疗前向患者介绍放疗知识、治疗程序、放疗可能出现的不良反 应以及预防方法,使患者心中有数,消除焦虑情绪和恐惧,积极配合治疗。
(2)放射野准备:摘除金属物质,如金属牙套,气切患者将金属套管换成塑料 或硅胶管,避免加重局部损伤;放疗前必须做好口腔的预处理,保守治疗照射野 范围内的患齿,充填龋齿,拔除短期内难以治愈的患齿和残根,避免引起放疗并 发症;
(3)身体准备:评估全身状况,如有贫血者需纠正贫血,感染者控制感染,若 有伤口应妥善处理,一般待伤口愈合后开始放疗。
2、 放疗中的护理
(1)皮肤护理:在放疗过程中,照射野皮肤会出现色素沉着、瘙痒、红斑、脱 屑等放疗副反应,其反应程度与放射源种类、照射剂量、照射野的面积和部位等 因素有关。当放疗结束后,皮肤会逐渐恢复。指导患者治疗期间保持照射野皮肤 清洁干燥,避免风吹及阳光暴晒,减少冷热敷等物理刺激和物理摩擦,避免使用 刺激性溶液清洗,禁止擦涂刺激性物品以及含金属药物。
(2)口腔护理:口腔中黏膜和腺体极易受到放疗射线的影响,患者可能会出现 口干(唾液分泌减少)、白斑、充血红肿及溃疡等口腔粘膜反应。指导患者保持 口腔清洁,早晚用软毛牙刷刷牙,每次进食后漱口,清除食物残渣。使用合适的 漱口水保护口腔粘膜,注意要充分含漱(1〜3 分钟),鼓腮和吸吮动作相结合, 每日含漱3〜5次。如有需要,给予口腔护理。
(3)血常规监测:放疗期间每周查一次血常规,观察白细胞、血小板、红细胞 及血红蛋白值的变化。检查异常时,应遵医嘱用药。当白细胞v4X109/L时,抵 抗力会随之下降,容易感染,此时应减少家属探视,患者及陪护人员应戴口罩, 避免去公共场所,避免接触传染患者。经常开窗通风,保持室内空气清新。保持 床单位整洁卫生,做好个人防护。当白细胞V1X109/L时,需暂停放疗,实施保 护性隔离。当血小板V100X 109/L时,注意观察皮肤粘膜有无出血点,观察大小 便颜色以排除内脏出血倾向。患者需注意避免碰撞导致皮下出血,避免用力抓挠 皮肤和粘膜。女性需注意观察月经期出血量变化。
(4)饮食护理:派发营养健康教育处方,讲解相关知识。每次放疗前适量饮水, 如无特殊,不要空腹接受放疗,以免引起不适。饮食搭配合理,保证高蛋白、高 热量、高维生素。饮食种类丰富,不要盲目忌口。禁烟酒,忌生冷、过硬、过热 食物,忌油腻、辛辣食物。饮食以清淡、细软易消化为主,建议多吃炖蒸煮等方 式制作的食物。出现放疗反应后需调整饮食,在保证总热量不变的前提下,可少 量多餐。口腔粘膜反应严重引起进食疼痛时,可将新鲜蔬菜水果榨汁后饮用,可 将肉松或鱼、肉等切碎放入粥或面片中食用,以保证足够的营养。如摄食量下降, 则需使用肠内营养补充剂来弥补营养不足。当口咽、食管黏膜反应较重时,可采 用鼻饲或胃造瘘饮食。
(5)心理护理:加强护患之间的沟通,及时发现患者的心理问题,采取个体和 集体宣教结合的形式,选择合适的时机,有针对性的宣教;通过板报宣传肿瘤防 治知识,定期组织小讲课,定期安排志愿者活动,介绍成功案例鼓励患者增强战
胜疾病信心,顺利完成治疗。
(6)功能锻炼:指导患者进行张口锻炼,并告知其在出院后的一至两年内持续 张口锻炼及颈部肌肉锻炼。张口锻炼具体方法有①张口练习,张口至最大维持5 秒后闭合,每天至少200次;②按摩颞颌关节和面颊,用三个手指的指腹部按摩 局部,每次15min,每天2 次;③叩齿,上下牙齿轻叩或咬合,每天2〜3次, 每次100下;④鼓腮,闭嘴鼓气,并用手指按摩颞颌关节和面颊;⑤舌部运动, 伸舌、卷舌、舌尖绕牙周运动,每次2〜3min,每天3〜4次;弹舌,舌尖抵住 上颚弹动,每次3min,每天3次;⑥多做咽津动作。颈部肌肉锻炼方法有①肩 部活动,双肩上耸,轮流抬左肩、右肩,每天2〜3次,每次5min;②颈部抬头、 低头、左右侧弯、左右转头,头部顺时针或逆时针旋转,每天 3〜5 次,每次 2〜 3min,注意动作宜慢,幅度不宜过大,每天局部按摩颈部肌肉。其他功能锻炼如 气功、太极等有氧运动,患者可根据自身状况自行锻炼。
(7)疼痛护理:肿瘤自身及放疗副反应会造成患者疼痛。指导患者使用数字分 级评分表和面部表情测量图正确评估疼痛程度,遵医嘱合理、规范、全程使用止 痛药物。告知患者止痛药物可能产生的不良反应,如胃肠道反应、头晕、神经毒 性反应等,得到患者的理解使其积极应对不良反应。
3、出院居家护理
(1)注意照射野皮肤的保护,由于照射野皮肤抵抗力较低,应防止风吹雨淋、 阳光暴晒。
( 2)保持口腔清洁,预防龋齿。放疗后 2〜3 年内不能拔牙。
(3)气管切开需要带管出院的患者,指导患者和家属掌握气管套管自我照顾的 正确方法。
( 4)坚持功能锻炼,科学合理饮食营养,禁烟酒,劳逸结合,定期复查。
2.7.2认知行为干预方案的构建
根据本研究的理论框架,在反复咨询心理学专家后设定本研究中认知行为干 预方案如下(表 2-1):
(1)干预对象:头颈部肿瘤放疗患者。
(2)干预形式:采取个体化干预,第1 次、第2次、第5 次为面对面干预,为 减少环境的影响,此3 次干预均在患者住院期间进行,第3 次、第4 次为微信/
 
电话干预。
( 3)干预频率:传统认知行为疗法为保证治疗剂量及治疗效果,一般选择每周 进行1〜2次 60分钟左右面对面会谈[153]。本研究查阅相关文献[136]及咨询心理学 专家后设定放疗期间每周 1次,共5次。第一次、第二次、第五次干预时间为 45〜60分钟,第三次、第四次为15〜20分钟。
(4)干预者:研究者本人拥有国家三级心理咨询师资质(2013年) ,参加过认 知行为疗法培训班学习,在院内兼职心理舒缓专科护士。
(5)干预内容:营养咨询、心理教育等常见干预内容,自我监测、认知重建、 理性情绪治疗、问题解决、行为激活、放松训练等认知行为干预内容。
表 2-1 头颈部肿瘤放疗患者营养状况认知行为干预构建方案
 
 
 
 
1.巩固营养计划及行为 1.回顾上次微信/电话干预内容 微信/电话
个体干预
15min-30min
第四周 计划的实施 2.了解患者执行营养计划及行动计划的情况
巩固行为 2.增强患者应对不良信 3.了解患者放化疗毒性反应症状
念能力 4.修正患者少数错误理念导致的不良行为
 
 
 
第五周 行为重建
重建生活动机
1.回顾上次微信/电话干预内容
2.了解患者放化疗毒副反应症状及影响
3.强调营养不良相关结局
4.协助患者重建生活动机
面对面 个体干预 45min-60min
 
 
 
2.7.3HNC 患者放疗期间认知行为干预框架图
HNC 患者在放疗期间因放化疗毒性反应会产生口腔疼痛、口腔溃疡等不良 反应,这些不良反应会影响患者张口锻炼等功能锻炼的完成度,并带来一系列情 绪心理问题。根据理论框架图,可针对此实际问题制订以下认知行为干预框架图 (图 2.1 )。
HNC患者放疗期 间可能遇到的
'"件或情如
• 口腔溃疡、一> 口腔疼痛等 放化疗毒性
反应
2.7.4认知行为干预方案具体实施过程
1 、干预第一周:建立关系
研究者通过一对一面谈方式进行干预,干预时长为45〜60分钟。
首先介绍本次谈话目的,耐心倾听患者讲述治疗经过、内心感受,鼓励患者 表达内心真实想法。倾听过程中注意做到共情和积极关注,通过倾听了解患者对 疾病的认识程度及应对方式,根据患者的认知水平采用通俗易懂的语言表达对患 者的关心与对疾病的重视。
其次介绍头颈肿瘤放疗并发症、讲解不良反应及注意事项,减少患者的顾虑, 增强患者战胜疾病的信心。详细讲解以下内容:肿瘤患者饮食量的标准(即各种 营养素每日摄入量、进食时间、频率等);肿瘤营养相关症状和体征,营养相关 结局;介绍营养不良的五阶梯治疗;根据患者的认知水平分析进食相关功能锻炼 (如张口锻炼、颈部肌肉运动等)的重要性。
最后进行心理健康教育,可以通过理性情绪疗法指导患者正确面对情绪困 扰,指导患者进行呼吸或肌肉放松训练等方式消除患者的不良情绪,使其调整心 态、积极配合放疗。 干预结束前,简要复述患者表达的内心经历,询问患者是否同意复述内容, 如不同意,与患者共同找出并修改不同意内容,直到双方达成一致,并约定下次 干预的时间、地点和内容。
2、 干预第二周:认知重建
研究者通过一对一面谈方式进行干预,干预时长为45〜60分钟。 首先回顾上次谈话内容,了解患者使用理性情绪疗法及放松训练的情况,并 介绍本次谈话的目的。
其次倾听患者放射治疗经历及感受,了解患者因放疗毒副反应而产生的不适 症状,耐心解答患者的疑问,提高患者的认知程度,并告知患者获得有用信息的 方式和渠道。
再次,了解患者摄食情况和功能锻炼情况,明确患者困扰,引导患者认识到 自身的错误想法,纠正其错误理念,建立正确的认知观念。
最后介绍自我控制理论,鼓励患者管理自我行为,推荐设置营养计划和行为 计划,列出每日需执行计划条目,执行后在相应条目后打勾,以此强化自我行为。
干预结束前,简要复述本次干预内容,询问患者是否同意复述内容,如不同 意,与患者共同找出并修改不同意内容,直到双方达成一致,并约定下次干预的 时间、方式和内容。
3、 干预第三周:初步行为重建
研究者通过微信/电话联系方式进行个体干预,干预时长为15〜30 分钟。 首先回顾上次干预内容,了解患者治疗感受,对自我控制理论的接受程度, 并介绍本次干预目的。
其次了解患者放疗毒副反应情况,针对性的强调营养不良的相关结局,营养 不良的五阶梯治疗以及肿瘤患者营养饮食标准。
最后与患者合作制订营养进食计划及张口锻炼行为计划,引导患者按照每天 的行为计划进行功能锻炼,并将每一项完成的条目打勾。通过营养计划的制订和 实施,患者可以做到自我监督,自我成就,强化营养行为。
干预结束前,简要复述本次干预内容,询问患者是否同意复述内容,如不同 意,与患者共同找出并修改不同意内容,直到双方达成一致,并约定下次干预的 时间、方式和内容。
4、 干预第四周:巩固行为
研究者通过微信/电话联系方式进行个体干预,干预时长为15〜30 分钟。
首先回顾上次干预内容,了解患者治疗经历,情绪波动,对营养计划和行为 计划执行情况,并介绍本次干预目的。
其次了解患者放疗毒副反应情况。一般情况下,患者此时会出现较明显的口 腔粘膜炎,摄食量会有明显下降,功能锻炼频率会较之前降低。根据患者放疗毒 副反应针对性进行相关知识的健康教育,了解患者执行营养计划及行动计划的情 况,引导其认识到自身错误理念,修正其少部分错误认知导致的不良行为。
最后,修正营养计划及行为计划。鼓励患者酌情增加营养补充剂,或采取多 种营养治疗方法。鼓励患者继续坚持功能锻炼,可通过增加锻炼次数,减少每次 锻炼量的方法保证功能锻炼的完成度。
干预结束前,简要复述本次干预内容,并与达成一致,约定下次干预的时间、 方式、地点和内容。
5、 干预第五周:行为重建
研究者通过一对一面谈方式进行干预,干预时长为45〜60分钟。
首先回顾前几次干预内容,了解患者现在对疾病和治疗的认知情况,情绪状 况,对营养计划和行为计划执行情况,并介绍本次干预目的,告知患者此次为最 后一次干预。
其次了解患者放疗毒副反应情况。在放疗进行到第五周时,患者的饮食能力 会明显受损。了解患者此时饮食受损情况,强调营养不良预后的严重性。通过动 机性访谈或角色扮演等方式敏锐地突出患者生存欲望与现在摄食量明显减少的 营养行为之间的分歧,来引导患者做出生存的最好选择,重建患者生活的动机。
最后总结回顾几次干预内容,评估患者放松训练的掌握程度,评估患者对疾 病、治疗、放化疗不良反应的认知水平,鼓励患者继续执行营养计划及行为计划, 并邀请其家人等社会支持系统的协助。
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