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头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况及影响因 素分析

发布时间:2021-07-16 15:06
1.1 研究背景
现今恶性肿瘤的发病率呈不断增长的趋势,已成为严重危害人类生活质量和生 命健康的主要疾病之一。2018年世界卫生组织(World Health Organization, WHO) 癌症研究机构最新发布的《全球癌症报告》[1]指出,2018 年有1 8 1 0万例癌症新增 病例,死亡病例有960万例。头颈部肿瘤是发病率和死亡率较高的恶性肿瘤,全球 每年新增病例数可达38 万人,占恶性肿瘤死亡人数的第8 位[2]。恶性肿瘤作为慢性 消耗性疾病,由于肿瘤自身和(或)治疗毒副反应,导致恶性肿瘤患者成为营养不足 及营养风险的高发群体[3],特别是中、晚期患者,其发生率在 27%〜80.6%,而头 颈部肿瘤患者营养不良发生率更高[4]。恶性肿瘤治疗的手段有手术、化学治疗、放 射治疗、靶向治疗及中医中药治疗等。放射治疗一直被认为能够有效杀伤肿瘤细胞 和其他肿瘤基质细胞包括内皮细胞和瘤内淋巴细胞,约 70%的肿瘤患者会涉及放射 治疗。有研究表明[5],针对早期头颈部肿瘤患者,单独进行放射治疗可达到 90%的 治愈率。同时,放射治疗可以保留患者器官组织结构的完整性,避免创伤带来的感 染及面部形象缺损等问题,且治疗结束后对患者的生活质量影响较小,因此放射治 疗是头颈部肿瘤患者的主要治疗方法[6]。
肿瘤在放射治疗的同时常常引起肿瘤周围正常组织不同程度的损伤,表 现为炎性反应、纤维化形成及组织坏死等病理改变[7]。而当头颈部肿瘤患者接 受头颈部放射治疗时,唾液腺受到放射性损伤,导致唾液分泌量明显减少,口腔黏 膜脆性增加,容易破溃,因此经常会出现口腔干燥、口腔疼痛、放射性口腔黏膜炎、 食欲下降等。其中放射性口腔黏膜炎( Radiotherapy-induced oral mucositis,RTOM) 是最为常见的副反应,它会在很大程度上引起或加重患者的不适和痛苦,并可能引 起一系列问题,例如减少患进食而引起营养不良[6],产生恐惧、焦虑、沮丧心理[8], 影响患者的睡眠质量,使患者的疲乏症状加重[9]。在头颈部肿瘤患者接受放射治疗 时,发生放射性口腔黏膜炎的概率在90%〜97%,其中发生III级放射性口腔黏膜炎 以上的占34%[10]。放射性口腔黏膜炎常导致口腔干燥、疼痛、烧灼感、感染和溃疡, III级和IV级口腔黏膜炎会限制患者的进食进水能力,甚至影响吞咽和说话功能["I。 有研究[12]表明,发生口腔黏膜炎的患者极度痛苦,以至于进食、饮水、说话以及睡 眠等功能受到影响甚至无法实现。
目前认为口腔黏膜炎在放射治疗时期所引起的病理机制是由化学和(或)放射 治疗后氧化应激,活性氧和免疫反应引起的对黏膜细胞的直接和间接损伤而引发的 [13]。SonisST"]提出口腔黏膜炎正常分为五个阶段:起始阶段,信号传递,扩增阶 段,溃疡形成和愈合阶段。临床上,口腔黏膜炎的特征是未角化的口腔黏膜发红和 (或)溃疡。《美国肿瘤支持治疗多国协会/国际口腔肿瘤学会临床实践管理指南 (Multinational Association of Supportive Care in Cancer and International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO) Clinical Practice Guidelines) (2014)》[15]指出,
放射性口腔黏膜炎患者会因疼痛、生活质量降低及经济困难导致营养摄入障碍。《放 射性口腔黏膜炎防治策略专家共识(2019)》 [16]也指出,心理因素、肿瘤的性质、 放射治疗剂量、化学药物及合并慢性病也可能是影响口腔黏膜炎严重程度的因素, 进而影响患者营养状况。
为了减少头颈部肿瘤放射治疗副作用所致营养不良给患者带来的一系列影响, 对其进行全面、准确的评估为临床及护理干预提供依据显得尤为重要。因此,临床 上迫切需要准确地评估头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况及分析其影响 因素,为今后实施护理干预措施及改善患者治疗结局提供参考。
1.2 国内外研究现状
1.2.1国外研究现状
国外对放射性口腔黏膜炎患者营养状况的研究较早,大量研究证实了放射性口 腔黏膜炎患者都会出现营养不良症状,给患者带来极大的痛苦。Maria OM等[17]研 究指出, 80%的头颈部肿瘤患者接受放射治疗后都会发生放射性口腔黏膜炎,患者 最常出现体重减轻的症状,严重者甚至需要鼻饲来获取营养。StempniewiczA等问 研究指出,口腔黏膜炎常引起口腔疼痛、体重减轻等,可用肠激素,生长激素释放 肽等物质来预防口腔黏膜炎的发生。Pressoir M等[19]对1545例肿瘤患者进行前瞻性 研究,结果显示,发生营养不良的占30.9%,疾病分期、肿瘤部位和治疗类型是潜 在营养不良危险因素。Kimura H等[20]对117例头颈部肿瘤患者进行回顾性分析,研 究结果表明喉切除术和口腔内原发肿瘤位置是患者摄取营养的危险因素。 Biswal B M[21 ]研究结果指出,头颈部肿瘤患者放射治疗所致的口腔黏膜炎可导致口腔疼痛、 味觉改变、疼痛和吞咽困难,进而导致营养不良。JinT等人[22]对117例鼻咽癌接受 放射治疗患者进行回顾性研究,其结果显示,患者的营养状况在治疗过程中逐渐下 降,晚期鼻咽癌患者接受放射治疗后,发生III级口腔黏膜炎的患者会加重放射治疗 期间的营养不良程度,前白蛋白水平是鼻咽癌患者体重减轻的预测指标。
1.2.2国内研究现状
国内对放射性口腔黏膜炎患者营养状况的研究较晚,且大部分研究多针对于口 腔黏膜炎的治疗及干预。放射性口腔黏膜炎属于头颈部肿瘤患者进行放射治疗时多 发的放射性损伤,其发生率约为46.0%〜78.1%[23]。韦榕飒等[24]对200例鼻咽癌患 者进行调查研究,结果显示大多数患者由于口腔黏膜损伤和口腔疼痛而害怕进食, 这将会导致营养摄入不足,从而增加营养不良的风险,甚至影响放射治疗和化疗方 案的实施进展。赵雪琪[25]研究指出,口腔黏膜炎常引起患者口腔疼痛,进而会使患 者出现进食困难,影响营养的摄取。韦燕萍[26]等研究对接受放射治疗6周后的患者 进行观察,对照组发生III、IV级口腔黏膜炎的发生率为65.8%,营养风险发生率达 70.1%。陆菲清等[27]研究对100例鼻咽癌患者进行对照实验,结果发现对照组口腔 黏膜炎和营养不良发生率明显高于观察组。李云婷等[28]研究结果显示,医护一体化 管理在疼痛护理干预中应用可以对放射性口腔黏膜炎进行有效控制,从而降低营养 不良的发生率。
1.3 相关概念概述
1.3.1口腔黏膜炎
口腔黏膜炎(OralMucositis,OM)是指发生在口腔黏膜及口腔软组织的疾病, 可表现为口腔黏膜红斑和(或)溃疡[29]。
1.3.2放射治疗
放射治疗(Radiation therapy,RT)是一种利用放射线如放射性同位素产生的a、 卩、Y射线和各个种类的X射线治疗机或加速器产生的X射线、电子线、质子束及其 它粒子束等治疗恶性肿瘤的方法[30]。
1.3.3放射性口腔黏膜炎
放射性口腔黏膜炎(Radiotherapy-induced oral mucositis,RTOM)是恶性肿瘤患 者进行放射治疗治疗过程中极常见的副反应,常发生于嘴唇、舌头,上颚、前庭沟、 牙龈等处[31]。
1.4 研究目的及意义
根据患者主观整体评定量表,调查头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者的营养状 况,分析影响头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况的相关因素,为今后临床 评估、制定护理干预措施及改善治疗结局提供参考。
2对象与方法
2.1 研究方法
本研究为横断面研究。
2.2 研究对象
便利抽样选取20 1 8年 11 月〜2019年 1 0月辽宁省某三级甲等肿瘤专科医院收 治住院确诊为头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者作为研究对象。
2.2.1纳入标准
(1)符合《中国临床肿瘤学会(Chinese Society of Clinical Oncology,CSCO)头颈 部肿瘤诊疗指南(2018)》[32]诊断标准确诊为头颈部恶性肿瘤并实施放射治疗的患 者;
( 2)符合美国国家癌症研究所常见毒性反应标准( National Cancer Institute-Common Terminology Criteria Adverse Events,NCI-CTCAE)( 2017) [33]确诊为放射性口腔黏 膜炎的患者;
(3)年龄>18岁;
(4)意识清醒,能够进行有效的语言沟通及交流;
( 5 )自愿参加并知情同意。
2.2.2排除标准
( 1)合并原发性口腔黏膜疾病和原发性消化系统疾病;
( 2)精神疾病史者;
(3)患有认知障碍者。
2.2.3抽样方法
采用便利抽样法。
2.2.4样本量
本研究为横断面研究,根据Kendall的样本粗略估算方法[34],多因素分析一般 要求样本量至少是研究中自变量个数的 5〜10倍,本研究共34个变量,考虑失防 及不合作的情况,在原有样本的基础上再扩大 20%,本研究纳入头颈部肿瘤放射性 口腔黏膜炎患者的样本量为207例。
2.3 研究工具
2.3.1一般资料调查问卷
由组内成员通过查阅文献、与患者进行沟通后总结出放射性口腔黏膜炎患者相 关资料信息,讨论后形成一般资料调查问卷,内容包括:性别、年龄、婚姻状况、 文化程度、职业、经济状况、医疗费用支付方式等;疾病相关资料包括基础疾病史、 相关治疗史、放射治疗部分(放射治疗次数、放射性口腔黏膜炎分级、放射治疗剂 量)及实验室生化指标(淋巴细胞计数、白蛋白、前白蛋白、总蛋白)。(见附录 2)。
2.3.2患者主观整体评定量表
患者主观整体评定量表( Patient-Generated Subjective Global Assessment, PG-SGA)是Ottery FD[35]在1994年根据主观全面营养评估法(Subjective Global Assessment,SGA)专为恶性肿瘤患者营养状况筛查进行改编而成。目前美国营养师 协会(American Dietetic Association,ADA)、美国肠外肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)均推荐 PG-SGA 来评估肿瘤患者营养状 况。PG-SGA分为两个部分,分别是患者自评部分和医务人员评估部分,包括体重 变化、膳食摄入量、症状、活动和功能、应激状态、疾病与年龄及体格检查等 7 个 方面[36]。PG-SGA定性评价分级分为3个,营养良好为A级(0〜1分)、可疑或 轻度营养不良为B级(2〜8分)、重度营养不良为C级(29分),PG-SGA总 评分越高,则患者的营养状况越差。Bauer J等[37]研究通过PG-SGA对住院肿瘤患 者进行筛查,以SGA为近似金标准测得较高的敏感性98%和特异性82%, Cronbach'a系数是0.64。李榕等[38]运用PG-SGA对132例晚期肺癌的营养状态进行 调查,结果证实了 PG-SGA与以BMI、血清白蛋白、血红蛋白为指标的传统营养评 价之间有良好的一致性。 PG-SGA 适合各类肿瘤病人,已被国内外学者广泛应用于 各种肿瘤病人的营养筛查。(见附录 3)。
2.3.3心理痛苦温度计
美国国立综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)推荐 心理痛苦温度计(Distress Thermometer,DT )[39 ]可用于评估肿瘤患者心理痛苦状况, 此表由Roth医生等[40制定的一个类似于评分尺度的自评量表。评分在0〜10 分, 0 分表示没有心理痛苦, 10分表示心理极度痛苦,可指导患者对自己患病后的平均心 理痛苦情况进行评估。 NCCN 建议用心理痛苦温度计对肿瘤患者进行心理痛苦评估 及及时干预。张叶宁[41]于2010年将其翻译成中文版,临界值取4分时敏感度是80%, 特异性是70%。钟美兴等[42]对116例鼻咽癌患者进行心理痛苦现状调查,结果证实 心理痛苦温度计可反应患者心理痛苦水平,是评估肿瘤患者心理痛苦简便有效的工 具。目前在国内外,心理痛苦温度计(DT)应用在临床各类型肿瘤患者的心理痛苦 筛查研究中。(见附录 4)。
2.3.4多维疲劳量表
多维疲劳量表( The Multidimensional Fatigue Inventory-20,MFI-20 )是由荷兰 阿姆斯特丹大学医学心理博士 Sments等[43]于1995年设计的,可用于评估头颈部肿 瘤患者疲劳的严重程度。韩秋凤等[44]将该量表翻译成中文版,该量表一共20个条 目,每个条目为 1-4级评分,将各项总分进行相加后为疲劳总分,总分越高表示疲 劳程度越严重。同时对174例肿瘤患者进行调查及信效度测量,结果显示多维疲劳 量表中文版的信度和效度得到了较好的验证,其Cronbach'a系数为0.87。Tian J等[45] 研究指出, MFI-20 可用是检测癌症患者疲劳程度较好的工具。(见附录 5)。
2.3.5数字疼痛评分表
数字疼痛评分表(NumericRating Scale,NRS)也可以称作“数字评估法”,是单 维度的自评量表,为在一条直线上从0〜10共11 个点进行平均分, 0分代表无痛, 10分代表剧烈疼痛,分数越高代表患者的疼痛程度越严重,可由患者根据自己的疼 痛程度情况来进行打分。此量表于1978年由DownieWW[46]提出,丁俊俊[47]将NRS 用于对晚期肿瘤患者疼痛的评估,由于其操作简便,评估较直观,因此在临床上用 NRS 评估疼痛的应用较为广泛。(见附录 6)。
2.3.6癌症患者生活质量量表
癌症患者生活质量量表( Quality of Life-core 30 questionnaire,QLQ-C30 )是欧洲 癌症研究治疗组织开发的癌症患者生活质量测定量表体系中的核心量表[48],一共有 30个条目, 分为15 个领域,其中 5 个功能领域包括躯体功能、角色功能、认知功 能、情绪功能、社会功能, 9 个症状领域包括疲乏、疼痛、恶心与呕吐、呼吸困难、 失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济困难和 1 个整体健康状况。古模发等[49]研究对
391名鼻咽癌患者进行调查研究,结果显示所有领域的Cronbach's a系数都大于0.7, 因子分析结果证明实际数据与理论模型一致。该研究证实了 QLQ-C30 具有良好信 效度,操作性强,可用于评估鼻咽癌患者的生活质量。其中,患者的功能领域和整 体健康状况领域得分越高,说明患者的功能状态和生活质量越好,若患者的症状领 域的得分越高,说明患者该症状越严重。万崇华等[50]将QLQ-C30汉化成中文版量 表,已通过对中国肿瘤患者的测评,可广泛应用于临床。(见附录 7)。
2.3.7放射性口腔黏膜炎诊断及分级标准
根据美国国家癌症研究所常见毒性反应标准(NCI-CTCAE) (2017) [33]将放射 性口腔黏膜炎划分 5 个等级。
0 级:口腔黏膜无异常。
I级:无痛性溃疡,红斑,轻度口疮。
II级:红斑疼痛,水肿,溃疡,但能进食。
III级;红斑疼痛,水肿,溃疡,但不能进食。
IV级:需肠内或肠外支持治疗。
2.3.8技术路线
 
2.4 数据统计与分析
本研究采用Excel建立数据库并录入管理,使用SPSS 23.0软件对收集的样本 数据进行统计分析,对于PV0.05为差异具有统计学意义。
(1) 研究对象的一般资料和疾病相关资料中计数资料采用频数、百分比,计量资 料采用均数±标准差进行描述。
(2) 研究对象的心理痛苦得分、疲劳得分、疼痛得分、生活质量各维度得分及 PG-SGA 得分采用均数±标准差进行描述。
(3) 对于头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况的单因素分析中,计数资料 采用非参数检验Ridit分析,计量资料采用非参数检验Kruskal-Wallis H检验。
(4) 对于头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者心理痛苦程度、疲劳程度、疼痛程度、 生活质量和营养状况进行相关性描述时,采用 Spearman 秩相关分析进行统计分析。
(5) 以患者营养状况作为因变量,以单因素分析和相关性分析中具有统计学意义 的变量作为自变量,进行有序 logistics 回归分析。
2.5 质量控制方法
2.5.1研究设计阶段
通过大量阅读文献及小组讨论,全面搜索关于头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患 者的相关资料,做好理论基础准备。严格设计实验步骤以及制定严格的纳入标准、 排除标准,选择信效度较高的测评工具并及时与患者沟通以便更好地掌握患者对问 卷的理解程度及问卷内容的全面性等。
2.5.2资料收集阶段
严格按照纳入和排除标准筛选后,发放问卷,如遇无法理解问卷内容的患者, 研究者为其详细讲解,帮助患者完成问卷的填写。问卷当场发放当场收回,如发现 有空缺,与患者核对并解释请患者再次填写,完成问卷调查。
2.5.3数据录入、分析阶段
每份问卷均由双人录入,收集的数据及时归纳整理并评估其是否完整,对于部 分缺失的问卷给予剔除。严格按照统计分析方法的使用条件,对资料进行统计分析, 随机抽取 10%的信息录入复查,保证数据准确无误。
2.6 伦理原则
本研究已通过调查医院伦理委员会的批准,编号为20190610。在本次研究实施 前请患者仔细阅读知情同意书,并加以解释,告知患者本次研究的目的和方法,尊 重患者的意愿,知情并同意参加,对患者的个人信息进行严格保密,且只用于本次 研究,研究完成后全部销毁。(见附录 1、 8)。
3结果
3.1头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者的统计学描述
研究者于2018年11月〜2019年10月辽宁省某三级甲等肿瘤专科医院头颈放 疗病区收集资料。本研究共发放207份问卷,剔除不符合标准问卷5份,剩余202 份,有效率是 97.58%。
3.1.1头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者社会人口学资料
头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者社会人口学资料研究结果显示,女性58例, 占总人数的28.7%,男性144例,占总人数的71.3%;年龄小于60周岁有100例, 占总人数的49.5%,大于等于60周岁有102例,占总人数的50.5%;汉族181例、 满族8例、其他民族13例,分别占总人数的89.6%、 4.0%、 6.4%;已婚196例, 占总人数的97.0%,未婚6例,占总人数的3.0%;职业中,学生4例、干部/职员 34例、工人46例、农民41例、个体37例、离退休人员 40例,分别占总人数的 2.0%、 16.8%、 22.8%、 20.3%、 18.3%、 19.8%;完全自费18例、公费医疗9例、 医疗保险175例,分别占总人数的8.9%、 4.5%、 86.6%。见表1。
表1头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者社会人口学资料(n=202)
项目 类别 均数±标准差 例数(n) 构成比( %)
性别
144 71.3
58 28.7
年龄 57.43±11.76
<60 100 49.5
260 102 50.5
民族
181 89.6
8 4.0
其他 13 6.4
婚姻状况
已婚 196 97.0
未婚 6 3.0
文化程度
小学及以下 45 22.2
初中 88 43.6
高中/中专 48 23.8
 
 
表 1 头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者社会人口学资料( n=202 )(续)
项目 类别 均数±标准差 例数(n) 构成比( %)
本科及以上 21 10.4
职业
学生 4 2.0
干部/职员 34 16.8
工人 46 22.8
农民 41 20.3
个体 37 18.3
离退休人员 40 19.8
经济水平
1000 元及以下 10 5.0
1001〜3000 元 97 48.0
3001〜5000 元 90 44.5
5000 元以上 5 2.5
医疗支付方式
完全自费 18 8.9
公费医疗 9 4.5
医疗保险 175 86.6
 
3.1.2头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者疾病相关资料
头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者疾病相关资料研究结果显示,肿瘤位置的分 布分别是鼻咽癌 70例、口腔癌 70 例、喉癌 1 0例、涎腺癌 5例、下咽癌 37例、其 他包括食管癌上段10 例,分别占总人数的 34.6%、34.6%、5.0%、2.5%、18.3%、 5.0%;合并化疗有125例,占总人数的61.9%;放射性口腔黏膜炎I级75例、II 级82例、III级43例、V级2例,分别占总人数的37.1%、40.6%、21.3%、1.0%; 放射治疗次数小于等于10次的有39例、11〜19次的有31例、大于等于20次的有 132 例,分别占总人数的 19.3%、 15.4%、 65.3%。见表2、 3。
表 2 头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者疾病相关资料( n=202 )
项目 类别 均数±标准差 例数( n) 构成比( %)
肿瘤位置
鼻咽癌 70 34.6
口腔癌 70 34.6
喉癌 10 5.0
涎腺癌 5 2.5
下咽癌 37 18.3
其他 10 5.0
 
 
表2头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者疾病相关资料(n=202)(续)
项目 类别 均数±标准差 例数( n) 构成比( %)
病理分期
I期 18 8.9
II期 33 16.3
III期 84 41.6
IV期 17 8.4
IVA期 46 22.8
VB 期 4 2.0
手术治疗情况
无手术 101 50.0
头颈部 85 42.1
其他部位 16 7.9
放射治疗次数 21.51±9.33
<10次 39 19.3
11〜19 次 31 15.4
三20次 132 65.3
原发灶放射治疗剂量 64.89±6.91
V66Gy 139 68.8
266Gy 63 31.2
放射性口腔黏膜炎分级
I级 75 37.1
II级 82 40.6
III级 43 21.3
V级 2 1.0
是否合并化疗
125 61.9
77 38.1
是否合并慢性病
140 69.3
高血压 35 17.3
糖尿病 12 5.9
其他 10 5.0
既有高血压又有糖尿病 5 2.5
 
 
表 3 头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者生化指标相关资料( n=202)
项目 类别 均数±标准差 例数( n) 构成比( %)
淋巴细胞计数 0.98±0.67
<0.8x109/L 98 48.5
三 0.8xl09/L 104 51.5
 
项目 类别 均数±标准差 例数(n) 构成比( %)
前白蛋白 210.10±61.13
<180mg 70 34.7
2180mg 132 65.3
白蛋白 37.89±5.38
< 35g/L 131 64.9
235g/L 71 35.1
总蛋白 66.70±8.30
< 60g/L 78 38.6
三 60g/L 124 61.4
 
3.1.3头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者心理痛苦、疲劳、疼痛得分情况
本研究调查结果显示,头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者的心理痛苦得分为
(4.24±1.79)分,疲劳得分为(56.94±5.56)分,疼痛得分为(4.85±1.57)分。见 表 4 。
表4头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者心理痛苦、疲劳、疼痛得分情况(n=202)
变量 均数±标准差
心理痛苦得分 4.24±1.79
疲劳得分 56.94±5.56
疼痛得分 4.85±1.57
3.1.4 头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者生活质量得分情况
 
本研究调查结果显示,头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者生活质量得分为 (54.40±10.93)分,在功能领域和总体健康状况领域得分由高到低依次为认知功能、 角色功能、情绪功能、躯体功能、社会功能、总健康状况;症状领域得分由高到低 依次为经济困难、疲倦、食欲丧失、失眠、疼痛、气促、恶心呕吐、便秘、腹泻。 见表 5。
表5头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者患者生活质量得分情况(n=202)
项目 均数±标准差
生活质量总分 54.40±10.93
躯体功能 74.82±20.97
角色功能 84.32±24.58
情绪功能 77.56±15.89
认知功能 88.04±17.55
社会功能 61.22±18.46
 
 
项目 均数±标准差
总健康状况 疲倦 恶心呕吐 疼痛 气促 失眠 食欲丧失 便秘 腹泻 经济困难 54.58±13.04
28.77±17.58
11.88±14.56
22.36±21.34
12.71±19.34
28.55±23.61
28.71±24.22
10.89±20.01
6.27±14.65
52.15±18.47
 
3.2头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况描述
本研究调查结果显示,头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者的 PG-SGA 得分为 (7. 3 7±4. 96 )分,营养状况评价结果显示,营养状态良好22例,占总人数的 10.9%, 可疑或轻度营养不良 107 例,占总人数的 53.0%,重度营养不良 73 例,占总人数的 36.1%。见表6。
表6头颈部放射性口腔黏膜炎患者营养状况(n=202)
类别 均数±标准差 频数 构成比( %)
营养状态良好(A组)
可疑或轻度营养不良(B组)
重度营养不良(C组)
PG-SGA总分 22 10.9
107 53.0
73 36.1
7.37±4.96
 
通过PG-SGA各项评估结果可以看出,头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者中, 存在体重下降的有139例,占总人数的 68.8%;存在膳食摄入减少的患者有159例, 占总人数的 78.7%;存在饮食相关症状的有156例,占总人数的 77.2%;活动和功 能下降的有120例,占总人数的59.4%;发生应激状态的有41例,占总人数的20.3%; 存在疾病问题的有202例,占总人数的 100.0%;存在体格检查相关问题的有60例, 占总人数的 29.7%。见表 7。
表 7 头颈部放射性口腔黏膜炎患者 PG-SGA 评估结果( n=202 )
类别 频数 构成比(%)
A项 体重下降 139 68.8
B项 膳食摄入减少 159 78.7
C项 饮食相关症状 156 77.2
D项 活动和功能下降 120 59.4
E项 应激状态 41 20.3
F项 疾病状态 202 100.0
G项 体格检查 60 29.7
 
3.3头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况的单因素分析
3.3.1一般资料对头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况的影响
本研究调查结果显示,头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况与职业的差 异具有统计学意义(PV0.05);与性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、经济 水平、医疗支付方式的差异无统计学意义(P>0.05)。见表8。
表 8 一般资料对头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况的影响( n=202)
变量 PG-SGA 分级
n( %) Z/X2 P
营养状态良好
( A 组) 可疑或轻度营养 重度营养不良
不良(B组) ( C 组)
年龄 0.183* 0.833
<60 10( 45.5) 54( 50.5) 36( 49.3)
260 12( 54.5) 53( 49.5) 37( 50.7)
性别 1.892* 0.058
13( 59.1) 73( 68.2) 58( 79.5)
9( 40.9) 34( 31.8) 15( 20.5)
民族 2.156 0.340
21( 95.5) 94( 87.9) 66( 90.4)
1( 4.5) 6( 5.6) 1( 1.4)
其他 0( 0.0) 7( 6.5) 6( 8.2)
婚姻状况 1.087* 0.277
已婚 22( 100) 101( 94.4) 73( 100)
未婚 0( 0.0) 6( 5.6) 0( 0.0)
文化程度 4.302 0.054
小学及以下 4 (18.2) 28 (26.2) 13 (17.8)
初中 13 (59.1) 49 (45.8) 26 (35.6)
高中/中专 2 (9.1) 23 (21.5) 23 (31.5)
 
 
表8 一般资料对头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况的影响(n=202)(续)
变量 PG-SGA分级
n( %) Z/X2 P
营养状态良好
( A 组) 可疑或轻度营养 重度营养不良
不良(B组) ( C 组)
本科及以上 3 (13.6) 7 (6.5) 11 (15.1)
职业 学生 0 (0.0) 4 (3.7) 0 (0.0) 11.496 0.042
干部/职员 6 (27.3) 17 (15.9) 11 (15.1)
工人 9 (40.9) 22 (20.6) 15 (20.5)
农民 5 (22.7) 27 (25.2) 9 (12.3)
个体 2 (9.1) 15 (14.0) 20 (27.4)
离退休人员 0 (0.0) 22 (20.6) 18 (24.7)
经济水平 1000 元以下 0 (0.0) 8 (7.5) 2 (2.7) 0.470 0.626
1001〜3000 元 10 (45.5) 51 (47.7) 36 (49.3)
3001〜5000元12(54.5) 44 (41.1) 34 (46.6)
5000 元以上 0 (0.0) 4 (3.7) 1 (1.4)
医疗支付
方式 完全自费 3 (13.6) 6 (5.6) 9 (12.3) 1.566* 0.823
公费医疗 2 (9.1) 5 (4.7) 2 (2.7)
医疗保险 17 (77.3) 96 (89.7) 62 (94.9)
 
注:*采用两样本 Ridit 分析
3.3.2疾病资料对头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况的影响
本研究调查结果显示,头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况与是否合并 化疗、放射性口腔黏膜炎分级、病理分期、放射治疗次数、前白蛋白、白蛋白、淋 巴细胞计数、总蛋白的差异具有统计学意义(PV0.05);与是否合并慢性病、肿瘤 位置、原发灶放射治疗剂量的差异无统计学意义(P>0.05)。见表9、10。
 
表9疾病资料对头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况的影响(n=202)
变量 PG-SGA 分级 n( %)
营养良好 可疑或轻度营 重度营养不良 Z/X2 P
( A 组) 养不良(B组) C 组)
肿瘤位置 鼻咽癌 7 ( 31.8 ) 46 ( 43.0) 17 ( 23.3) 17.968 0.056
口腔癌 12( 54.6) 33 ( 30.9) 25 ( 34.2)
喉癌 0 ( 0.0) 4 ( 3.7 ) 6 ( 8.2)
涎腺癌 0 ( 0.0) 4 ( 3.7 ) 1 ( 1.4)
下咽癌 3 ( 13.6) 16 ( 15.0) 18 ( 24.7)
其他 0 ( 0.0) 4 ( 3.7 ) 6 ( 8.2)
病理分期 I期 8 ( 36.4) 10 ( 9.3) 0 ( 0.0) 55.805 <0.001
II期 1 (4.5) 26 ( 24.3) 6 ( 8.2)
III期 5 (22.7) 47 ( 43.9) 32 ( 43.8 )
IV期 0 ( 0.0) 5 ( 4.7 ) 12 ( 16.5 )
IVA期 8 ( 36.4) 19 ( 17.8 ) 19 ( 26.0)
手术治疗情
IVB期 0 ( 0.0) 0 ( 0.0) 4 ( 5.5) 9.675 0.046
无手术 12( 54.5) 49( 45.8) 40( 54.8)
头颈部 7 ( 31.8 ) 54( 50.5) 24( 32.9)
放射治疗次
其他部位 3 ( 13.7 ) 4( 3.7) 9( 12.3) 18.646 0.001
<10次 9 ( 40.9) 13 ( 12.2) 17 ( 23.3)
11〜19次 3 ( 13.6) 24 ( 22.4) 4 ( 5.5)
三20次 10( 45.5) 70 ( 65.4) 52 ( 71.2)
原发灶放射
治疗剂量 V66Gy 4 ( 18.2) 63 ( 58.9) 47 ( 64.4) 0.912* 0.537
266Gy 18( 91.8) 44 ( 41.1 ) 26 ( 35.6)
放射性口腔 黏膜炎分级 I级 14 ( 63.6) 37 ( 34.5) 24 ( 32.9) 21.587 <0.001
II级 6 ( 27.3) 54 ( 50.5) 22 (30.1)
III级 2 ( 9.1 ) 16 ( 15.0) 25 ( 34.2)
V级 0 ( 0.0) 0 ( 0.0) 2 ( 2.8)
 
 
表9疾病资料对头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况的影响(n=202)(续)
PG-SGA 分级
n( %)
营养良好 可疑或轻度营 重度营养不良
(A组)养不良(B组) (C组)
是否合并化
是 否 14
8 ( 63.6)
( 36.4) 63
44 ( 58.9)
( 41.1 ) 48
25 ( 65.8)
( 34.2) 18.196* 0.020
是否合并慢
性病 0.902 0.637
13 ( 59.1) 72 ( 67.3) 55 ( 75.3 )
高血压 4 ( 18.2) 23 ( 21.5) 8 ( 11.0)
糖尿病 0 ( 0.0) 6 ( 5.6) 6 ( 8.2)
其他 既有高血压又 3 ( 13.6) 6 ( 5.6) 1 ( 1.4 )
有糖尿病 2 ( 9.1) 0 ( 0.0) 3 ( 4.1 )
注:*采用两样本 Ridit 分析
 
表10生化指标对头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况的影响(n=202)
变量
PG-SGA 分级
n( %)
 
3.3.3心理痛苦程度、疲劳程度及疼痛程度对头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营 养状况的影响
本研究调查结果显示,心理痛苦程度、疲劳程度及疼痛程度与头颈部肿瘤放射
性口腔黏膜炎患者营养状况的差异均具有统计学意义(PV0.05)。见表11。
表11 心理痛苦程度、疲劳程度及疼痛程度对头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况的影
响(n=202)
变量 PG-SGA 分(X±S)
营养良好( A 组) 可疑或轻度营养
不良( B 组) 重度营养不良
( C 组) H P
心理痛苦程度 3.36±1.59 4.09±1.73 4.71±1.82 11.276 0.004
疲劳程度 57.09±6.36 56.41±5.51 57.67±5.56 29.847 0.040
疼痛程度 4.36±1.47 4.44±1.36 5.59±1.63 32.300 <0.001
 
3.3.4生活质量对头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况的影响
本研究调查结果显示,生活质量中的总健康状况、五项功能领域(躯体功能、 角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能)和八项症状领域(疲倦、恶心呕吐、 疼痛、气促、失眠、食欲丧失、便秘、经济困难)与头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎 患者营养状况的差异均具有统计学意义(PV0.05)。见表12。
表12生活质量头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况的影响(n=202)
PG-SGA分级
(X±S)
营养状态良好 (A组) 可疑或轻度营养
不良( B 组) 重度营养不
良(C组) H P
躯体功能 99.09±3.12 91.65±12.89 70.50±31.89 46.292 <0.001
角色功能 90.91±15.19 90.19±19.42 73.74±29.78 21.739 <0.001
情绪功能 77.27±6.89 81.31±11.89 72.15±20.80 9.183 0.010
认知功能 87.88±12.79 92.99±10.75 80.82±23.52 17.070 <0.001
社会功能 72.72±14.13 65.42±14.96 51.60±20.06 31.480 <0.001
总健康状况 44.32±18.44 56.52±13.19 54.68±10.39 9.923 0.007
疲倦 16.67±8.91 27.41±16.32 34.40±19.17 17.031 <0.001
恶心呕吐 7.58±15.20 9.35±12.37 16.89±16.08 13.338 0.001
疼痛 12.88±12.53 17.29±14.28 32.65±27.42 19.271 <0.001
 
 
表12生活质量头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况的影响(n=202)(续)
PG-SGA分级
变量 (X±S) H P
营养状态良好 (A组) 可疑或轻度营养
不良( B 组) 重度营养不
良(C组)
气促 4.55±11.71 9.97±15.33 19.18±24.16 11.538 0.003
失眠 19.69±16.77 26.17±21.97 34.70±26.32 7.681 0.021
食欲丧失 25.76±17.61 26.79±23.54 32.42±26.63 1.946 0.038
便秘 4.55±11.71 4.36±13.80 22.37±24.251 41.378 <0.001
腹泻 9.09±15.19 4.67±12.50 7.76±17.14 3.016 0.221
经济困难 40.91±14.30 50.16±17.96 58.45±18.24 17.508 <0.001
 
3.4头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况的相关性分析
3.4.1头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者心理痛苦程度、疲劳程度及疼痛程度与营 养状况的相关性
本研究调查结果显示,头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者心理痛苦程度、疲劳 程度、疼痛程度均与营养状况呈正相关(r=0.228〜0.295, PV0.01)。见表13。
表13 头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者心理痛苦程度、疲劳程度及疼痛程度与营养状况的相
关性( n=202)
变量 A项体B项膳食摄C项症D项活动功E项应激状F项疾病状G项体格检PG-SGA
重评分 入评分 状评分 能评分 态评分 态评分 查评分 总分
心理痛
苦程度 0.109 0.262** 0.167* 0.138 0.082 0.097 0.162* 0.243**
疲劳程 度 0.168* 0.189** 0.184** 0.194** -0.146* 0.103 0.216** 0.228**
疼痛程 度 0.310** 0.359** 0.206** 0.114 -0.147* -0.105 0.159* 0.295**
 
注:*P<0.05,**P<0.01为差异具有统计学意义
3.4.2头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者生活质量与营养状况的相关性
本研究调查结果显示,头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者生活质量总分与营养 状况呈正相关(r=0.588, PV0.01),其中总健康状况和五个功能领域(躯体功能、 角色功能、情绪功能、认知功能和社会功能)与营养状况均呈负相关(r=-0.551〜 -0.161, PV0.05),症状领域中的疲倦、恶心呕吐、疼痛、气促、失眠、食欲丧失、
 
便秘、经济困难与营养状况呈正相关(r=0.113〜0.472, PV0.01)。见表14。
表14头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者生活质量与营养状况的相关性(n=202) 十冃 A项体重B项膳食摄C项症状D项活动功E项应激F项疾病G项体格检PG-SGA
评分 入评分 评分 能评分 状态评分 状态评分 查评分 总分
生活质量 -0.608** -0.673** -0.662** -0.588** -0.036** 0.253** -0.613** 0.588**
总分 -0.363** -0.602** -0.484** -0.424** 0.056 -0.227** -0.381** -0.551**
躯体功能
角色功能 -0.100 -0.277** -0.260** -0.322** -0.136 -0.316** -0.266** -0.333**
情绪功能 -0.185** -0.164* -0.102 -0.164* -0.086 -0.107 -0.163* -0.161*
认知功能 -0.101 -0.231** -0.146* -0.113 -0.101 -0.050 -0.178* -0.187**
社会功能 -0.441** -0.381** -0.446** -0.382** 0.020 -0.285** -0.331** -0.497**
总健康状 -0.129 0.134* 0.085** -0.063** 0.000 -0.104 -0.028 -0.335**
疲倦 0.276** 0.257** 0.190** 0.269** -0.015 0.291** 0.148* 0.249**
恶心呕吐 0.171* 0.244** 0.256** 0.065 0.139* 0.140* -0.021 0.259**
疼痛 0.290** 0.402** 0.374** 0.366** 0.051 0.190** 0.220** 0.420**
气促 0.330** 0.357** 0.219** 0.211** -0.091 0.198** 0.370** 0.314**
失眠 0.285** 0.306** 0.243** 0.116 -0.097 0.148* 0.104 0.252**
食欲丧失 0.100 0.110 0.131 -0.053 0.133 0.181* 0.000 0.113**
便秘 0.297** 0.380** 0.415** 0.390** 0.078 0.102 0.321** 0.472**
腹泻 0.154* 0.084 0.119 -0.023 0.063 0.137 0.175* 0.132
经济困难 0.252** 0.166* 0.231** 0.256** 0.159* 0.121 0.241** 0.257**
 
注:*P<0.05,**P<0.01为差异具有统计学意义
3.5头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况的多因素分析
将单因素分析中有统计学意义的变量(职业、是否合并化疗、手术治疗情况、 放射性口腔黏膜炎分级、病理分期、放射治疗次数、淋巴细胞计数、前白蛋白、白 蛋白、总蛋白、心理痛苦程度、疲劳程度、疼痛程度、躯体功能、角色功能、情绪 功能、认知功能、社会功能、疲倦、恶心呕吐、疼痛、气促、失眠、食欲丧失、便
秘、经济困难) 26项为自变量,以患者营养状况作为因变量。进行有序 logistic 回 归分析,最终放射性口腔黏膜炎分级、病理分期、心理痛苦程度、疲劳程度、疼痛 程度、便秘、经济困难7项纳入到回归方程中。见表15、 16、 17。
表 15 自变量赋值情况( n=202)
自变量 赋值
是否合并化疗 0=是 1=否
黏膜炎分级 1=1级 2=11 级 3=111级
病理分期 1=1期 2=11 期 3=111 期 4=IV 期 5=IVA 期 6=IVB 期
放射治疗次数 1=<10 次 2=11〜20 次 3=^20 次
淋巴细胞计数 0=<0.8x109/L 1=20.8x109/L
前白蛋白数 0=<180mg 1=2180mg
白蛋白数 0=< 35g/L 1=》35g/L
总蛋白数 0=< 60g/L 1=》60g/L
心理痛苦得分 原数值带入
疲劳得分 原数值带入
疼痛得分 原数值带入
躯体功能得分 原数值带入
角色功能得分 原数值带入
情绪功能得分 原数值带入
认知功能得分 原数值带入
社会功能得分 原数值带入
疲倦得分 原数值带入
恶心呕吐得分 原数值带入
疼痛得分 原数值带入
气促得分 原数值带入
失眠得分 原数值带入
便秘得分 原数值带入
经济困难得分 原数值带入
 
 
表 16 哑变量赋值( n=202)
自变量 分类 哑变量 1 哑变量 2 哑变量 3 哑变量 4 哑变量 5
职业
学生 0 0 0 0 0
干部/职员 0 1 0 0 0
工人 0 0 1 0 0
农民 0 0 0 1 0
个体 0 0 0 0 1
手术情况
无手术史 0 0 0
头颈部手术 0 1 0
其他部位手术 0 0 1
 
 
表17头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况影响因素的有序logistic回归分析(n=202)
项目 S.E Wald P OR 95%CI For(p)
Lower Upper
常数项 1 4.489 4.071 1.216 0.270 0.011 -3.490 12.468
常数项 2 10.538 4.265 6.105 0.013* 0.000 2.179 18.898
放射性口腔黏膜炎分级 0.771 0.335 5.297 0.021* 2.161 0.114 1.427
病理分期 0.607 0.167 13.214 <0.001** 1.835 0.280 0.934
心理痛苦程度 0.439 0.122 12.914 <0.001** 1.551 0.199 0.678
疲劳程度 -0.185 0.070 7.046 0.008* 0.831 -0.322 -0.048
疼痛程度 0.637 0.154 17.180 <0.001** 1.890 0.336 0.938
便秘 0.076 0.015 26.373 <0.001** 1.079 0.047 0.105
经济困难 0.058 0.015 14.789 <0.001** 1.060 0.029 0.088
 
4讨论
4.1头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况的现状
癌症是威胁人类生命和健康的重要因素之一,因其高发生率和死亡率日益引起 社会的广泛关注[51]。目前,恶性肿瘤患者的营养状况是临床关注的焦点,由于肿瘤 自身位置及其引起的高代谢状态和治疗引起的各类不良反应,头颈部肿瘤放射治疗 患者的营养问题尤为突出[52],且肿瘤患者放化疗期间的营养状况是保证其能否坚持 治疗的前提。本研究调查结果显示,头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者PG-SGA得 分为(7.37±4.96) 分,而曾巧苗等[53]研究显示,在放射治疗的第2周,PG-SGA得 分已经达到(9.29±2.12)分,与本研究结果略有差异,分析其原因是本研究从患者 发生口腔黏膜炎开始就测评PG-SGA得分,因此得分略有不同。于佳妮等网研究显 示,在食管癌患者放射治疗或同步放化疗后第25次,PG-SGA得分是(6.28±1.34) 分,与本研究结果相近。 Ng 等[55]对 38例鼻咽癌患者进行营养状况调查,发现放射 治疗期间82%鼻咽癌病人有明显的体重下降,有55%的患者体重下降超过5%。
Nitichai N等[56]研究显示,肿瘤患者在疾病及其治疗的整个过程中都有营养不良的风 险,营养不良在肿瘤患者中的发生率在40%〜80%之间,同时治疗会影响患者食欲, 减少饮食摄入,这些都会导致营养不良。
4.2头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况的影响因素分析
本研究对头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者的回归分析结果显示,放射性口腔 黏膜炎分级、病理分期、心理痛苦程度、疲劳程度、疼痛程度、便秘、经济困难7 个自变量纳入回归方程(b=0.771, b=0.607, b=0.439, b=-0.185, b=0.637, b=0.076, b=0.058, PV0.05),与单因素分析结果一致。回归分析结果提示医护人员应注重 疾病本身、治疗副反应以及患者情绪所带来的影响,应为患者提供有针对性的护理 干预措施,进而改善患者营养不良的状况,因此临床中此类人群应更加关注。
4.2.1放射性口腔黏膜炎分级
本研究调查结果显示,头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者放射性口腔黏 膜炎严重程度与营养状况之间的差异具有统计学意义(PV0.05)。其中放射性口腔 黏膜炎I、II级占绝大多数。De Sanctis V等[57]研究表明,在头颈部肿瘤治疗过程 中,由于放射治疗引起的口腔黏膜炎已成为患者主要临床症状和体征。分析原因可 能是放射性口腔黏膜炎会导致口腔疼痛、出血、吞咽困难、感染、进食障碍等,进 而导致患者发生营养不良,影响治疗效果,降低了患者的生活质量。蒙如闯[58]的研 究结果显示,及时有效地防治及缓解鼻咽癌患者在治疗过程中发生的口腔黏膜损伤 而导致的疼痛,可提高临床治疗效果。McGuire D B等[59]等研究也指出放射性口腔 黏膜炎是鼻咽癌最常见的并发症, 常给患者带来二次伤害,进而影响患者的营养状 况。因此针对头颈部放射性口腔黏膜炎患者,应及时进行口腔护理并用漱口液缓解 口腔黏膜炎的严重程度,促进患者进食,改善患者的营养状况。
4.2.2病理分期
本研究调查结果显示,头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者患者病理分期与营养 状况的差异具有统计学意义(PV0.05)。其中,肿瘤病理分期为III、IV期的占大多 数,与黎娜等[60]研究结果相近。王莉等[61]研究结果也显示,病理分期与营养风险差 异具有统计学意义。刘丹丹炉]研究结果显示,肿瘤分期进入III、V期,患者的营养 状况也会随之变差,V期患者营养不良发生率达94.94%。郭尔钢等[63]研究结果表明, 处于肿瘤临床分期较晚的患者可影响鼻咽癌患者的营养状况。刘凯等[64]人对 876例 癌症患者进行调查,结果显示病理分期处于III期以上是影响营养状况的因素。鲁良 秀[65]对184例肿瘤患者进行营养筛查及评估,研究结果显示,肿瘤病理分期与营养 状况的差异有统计学意义。贺英[66]研究结果显示,病理分期处于III、V期的患者比 处于I、II期的患者更容易发生营养不良。因此临床上对处于病理分期较高的患者 应及时给予有效的护理干预以减少营养不良的发生。
4.2.3心理痛苦程度
本研究调查结果显示,心理痛苦程度与营养状况差异具有统计学差异(P< 0.05),大部分患者存在显著心理痛苦,比钟美兴等[67]研究的结果略高,分析其原 因,可能是与头颈部肿瘤放射治疗后的副反应放射性口腔黏膜炎的产生有关,放射 性口腔黏膜炎的发生因疼痛及进食困难导致机体营养不良,进而造成患者痛苦的情 绪及不良心理。本研究结果还显示,患者心理痛苦程度与营养状况呈正相关 (r=0.243, PV0.01),即心理痛苦程度越高,PG-SGA总分越高,营养状况越差。 心理痛苦是癌症的患者的主要问题,并且与死亡风险增加密切相关[68]。在放射治疗 的过程中,放射线会损伤周围正常组织,从而出现一系列并发症,给患者的生理和 心理造成巨大的痛苦阿。MaL等[70]研究发现,晚期头颈部肿瘤患者,营养状况与 心理痛苦呈显著相关,与本研究结果一致,即心理痛苦程度越高,患者的营养状况 则越差主要表现为食欲下降、口腔疼痛等。心理干预已经成为临床护理措施中必不 可少的一部分,因此,应根据时机给予头颈部肿瘤患者科学、系统的心理干预,对 患者可进行有针对性的心理辅导,采取情绪疏导来缓解患者的心理痛苦,鼓励患者 宣泄心理压力,以降低其心理痛苦,缓解负性情绪,促进患者以积极的心态面对疾 病和生活, 提高头颈部肿瘤患者心理健康水平。
4.2.4疲劳程度
本研究调查结果显示,头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者疲劳程度与营养状况 差异具有统计学差异(PV0.05),结果与费佩佩[71 ]等研究结果相近,且患者的疲 劳程度与营养状况呈正相关(r=0.228, P<0.01),即疲劳程度越高,PG-SGA总分 越高,营养状况越差。MunchTN等[72]研究调查了 278名晚期癌症患者,结果显示 存在焦虑的患者在疲劳量表中得分较高。分析其原因,可能肿瘤患者会出现一种扰 乱机体正常功能的、持续的、主观的乏力感和疲惫感,从而影响患者营养状况。谢 琰等[73]、卫建宁等[74]研究结果都表明,癌症患者的疲劳程度与营养状况具有相关性。 张海荣[75]对192例头颈部肿瘤接受放射治疗的患者进行调查,研究结果指出,头颈 部肿瘤患者疲劳的严重程度与营养状况存在相关性。因此,在临床中可嘱患者睡觉、 打盹、休息、进食及静坐等方法来患者疲劳,若以上方法不能解除患者的疲劳程度, 护理人员应给予专业性的指导和帮助,以减轻疲劳程度。
4.2.5疼痛程度
本研究调查结果显示,头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者疼痛程度与营养状况 差异具有统计学差异(PV0.05),与薛梅芳[76]研究结果相似,且患者的疼痛程度 与营养状况呈正相关(r=0.295, PV0.01),即疼痛程度越高,PG-SGA总分越高, 营养状况越差。分析其原因,癌症疼痛是持续存在并逐渐加重的过程,对肿瘤患者 及家属是一种折磨,很多患者因为疼痛而失去生存的意志,出现绝食或厌食情况, 从而影响患者营养状况。唐富平的研究指出[77],在癌症的初始及治疗过程中,有 75% 的患者都经历着不同程度的疼痛。苏翔宇等[78]研究显示,患者的疼痛强度与营养状 况呈正相关,营养状况评分越高则疼痛强度越高。如果疼痛控制不佳,营养不良的 发生率就会上升。罗迪等[79]研究指出,癌性疼痛为恶性肿瘤患者晚期的常见症状, 由于肿瘤局部压迫及胃肠功能紊乱,患者出现食欲下降、营养物质吸收减少。因此, 针对晚期癌症患者,首先对患者的疼痛程度进行评估并及时宣教,给予患者人性化 护理,通过社会、家庭和医护人员的关怀与支持,让患者感受到自己被尊重、重视, 让患者有乐观的态度去面对疾病的治疗,以此来最大程度缓解患者疼痛。
4.2.6便秘程度
本研究调查结果显示,头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者便秘程度与营养状况 差异具有统计学差异(PV0.05),且便秘程度与营养状况呈正相关(r=0.472, P< 0.01),即便秘程度越严重,其营养状况越差。陈永春等[80]研究对69例晚期癌症患 者进行调查,结果显示便秘与营养状况的差异有统程度计学意义,即便秘程度越严 重的患者更容易发生营养不良,与本研究分析结果一致。肿瘤患者由于化疗所带来 的副反应,患者常常出现便秘的症状,且除了肿瘤本身以外,治疗给患者带来的精 神及心理压力、治疗期间的癌痛等副作用,都会使头颈部肿瘤患者厌食,丧失食欲, 因而营养状况也会下降。因此临床上针对便秘的患者,可增加粗纤维和水的摄入, 必要时可给予缓泻剂。
4.2.7经济困难
本研究调查结果显示,头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者经济困难与营养状况 差异具有统计学差异(PV0.05),且经济困难与营养状况呈正相关(r=0.257, P< 0.01),即经济状况越差,患者营养状况越差。赵春倩[81]对 101 例恶性肿瘤患者进 行调查,结果显示,重度营养不良患者平均住院费用比营养状况良好的患者花费要 高,其差异有统计学意义,与本研究分析结果相近。卓银霞[82]研究结果显示经济上 有困难的患者,其营养状况也随之变差。当患者经济能力不能负担治疗费用时往往 会担忧后续的治疗,进而在住院期间,常常入睡困难,甚至失眠,影响患者的睡眠 质量及后续治疗对疾病恢复的效果,进而影响患者的营养状况。
4.3头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况的其他一般性资料分 析
4.3.1职业
本研究调查结果显示,头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况与职业的 差异具有统计学意义(PV0.05)。其中,工人、农民、离退休人员占患者的大多数。 陈玉洁[83]的研究指出,有工作的患者营养不良发生率较低,无业的患者营养不良发 生率较高,与本研究结果近似。分析其原因,一是农民、工人、个体这类患者,经 济收入不稳定,可能导致不良情绪的产生,进而营养状况不佳;二是由于疾病的特 殊部位,手术的患者存在外貌变样的可能,对患者心理和精神及社交都造成了困扰, 可能导致营养不良的发生。
4.3.2手术治疗情况
本研究调查结果显示,头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者患者营养状况与手术 治疗情况的差异具有统计学意义(PV0.05)。其中,头颈部曾做过手术的患者占 42.1%。由于头颈部肿瘤患者术后往往会造成皮肤缺损,对患者的吞咽功能和语言 等方面造成极大的影响,进而患者的营养状况也较差。张国民等[84]研究结果也证实 头颈部肿瘤患者术后副作用对机体的影响极大。头颈部恶性肿瘤患者手术后的创伤 性较大、且术后患者经常会出现张口、吞咽功能受阻, 这使患者无法及时吸收营养 物质, 最终导致患者营养不良[85]。
4.3.3合并化疗
本研究调查结果显示,头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况与是否合并 化疗的差异具有统计学意义(PV0.05)。其中,合并化疗的患者占人数的61.9%。 肿瘤患者由于自身代谢障碍和放化疗引起的食欲下降或进食困难,营养不良 状况频繁发生。冷月婷[86]研究指出同步放化疗组与单纯放射治疗组相比,副反应 的发生率更高,导致患者进食减少,造成营养不良。NagataK等[87]研究结果显示, 患者在新辅助化疗期间可能会出现明显的体重减轻和营养不良,这与本研究 结果一致。覃美玉等[88]研究结果显示,在鼻咽癌患者中,同步化疗的患者更 容易发生营养不良,且随着治疗时间的延长,患者体重逐渐下降。
4.3.4放射治疗次数
本研究调查结果显示,头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况与放射治疗 次数的差异具有统计学意义(PV0.05)。其中,放射治疗次数大于20次的占大多 数,岑洁等[89]研究结果与本研究结果相似。于凤梅等[90]研究结果显示,头颈肿瘤患 者放射治疗期间营养不良发生率为 82.3%,当患者放射治疗 10 次时,黏膜反应的发 生率都比较高,患者普遍出现各种副反应,进而严重影响了患者的营养状况。岑洁 [91]研究结果显示对照组在放射治疗 15 次、 30 次的 PG-SGA 的营养不良的发生率明 显高于干预组,这说明随着放射治疗次数的增加,头颈部肿瘤患者的营养状况也随 之变差。
4.3.5生化指标
本研究调查结果显示,头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况与淋巴细胞 计数、前白蛋白、白蛋白、总蛋白的差异具有统计学意义(PV0.05)。其中,疾病 本身的严重程度及生化指标的降低直接反应患者的营养状况。血清白蛋白是反映人 体营养状况的重要指标,并且该指标不受主观影响,已广泛用于临床研究[92]。余燕 [93]研究结果显示,血清前白蛋白、淋巴细胞计数越低,患者营养状况越差。岑洁等 [89]研究结果显示,PG-SGA营养状况评分与白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、 总蛋白、白蛋白、血清前白蛋白、转铁蛋白水平均呈负相关。
4.3.6功能领域
本研究调查结果显示,生活质量中的功能领域与营养状况的差异具有统计学意 义(PV0.05),这与谭晓娟等[94]研究结果相似,结果说明头颈部肿瘤放射治疗患 者的生活质量较差。头颈部肿瘤患者因肿瘤部位及治疗方式引起总体健康状况下 降,且由于手术部位的特殊性,会对患者的外貌、社交活动及身体活动都会造成一 定的限制和影响。周婉等[95]研究结果显示,功能领域与营养状况总分呈负相关。
4.3.7症状领域
本研究调查结果显示,生活质量中的症状领域与营养状况的差异具有统计学意 义(PV0.05),周群英等[96]研究结果也显示其差异具有统计学意义。周婉等a]研究 证明,症状领域与营养状况呈正相关。韦夏等[97]对 136例晚期鼻咽癌患者进行调查, 结果显示疲劳、腹泻、口干、食欲丧失和失眠等因素与营养状况密切相关 De Oliveira LC 等[98]研究显示,鼻咽癌患者放射治疗后生活质量与营养状况呈显著正相关。
综上所述,头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养不良的发生率高,在此期间 应积极做好患者营养状况的筛査及评估,多因素回归分析得出放射性口腔黏膜炎分 级、病理分期、心理痛苦程度、疲劳程度、疼痛程度、便秘、经济困难是头颈部肿 瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况的影响因素,此结果为头颈部肿瘤放射性口腔黏 膜炎患者制定营养干预措施提供依据。
5结论
1.头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者中,一半以上处于可疑或轻度营养不良水 平,超过三分之一处于重度营养不良水平。
2.影响头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况的因素较多,多因素回归分 析显示,放射性口腔黏膜炎级别越高、病理分期越高、心理痛苦程度越严重、疲劳 程度越严重、疼痛程度越严重、便秘程度越严重和经济越困难的患者更容易发生营 养不良。
6本研究的局限性
1本研究仅为横断面研究,并未在研究结束后进行干预。未来可进一步做纵向 研究,并根据研究结果进行干预。
2本研究的对象选取的是辽宁省某三级甲等肿瘤专科医院,未调查其他不同地 区不同医院,样本量存在一定的局限性和区域差异性,未来研究中应扩大研究范围 和样本量,开展全面的研究。
本研究创新性自我评价
随着恶性肿瘤发病率和死亡率的不断增加,恶性肿瘤患者由于疾病本身及治疗 过程产生的营养不良状况备受关注。本研究通过临床调查研究,了解头颈部肿瘤放 射性口腔黏膜炎患者营养状况,分析影响头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状 况的相关因素,为今后临床制定相关护理干预措施提供相关参考依据并奠定基础。
附录
附录 1
知情同意书
尊敬的患者:
您好!目前我们正开展《头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况及影响 因素分析》研究项目。本研究并经辽宁省肿瘤医院伦理委员会批准(批准编号: 20190610)同意进行本项研究。本次研究的目的是了解头颈部肿瘤放射性口腔黏膜 炎患者的营养状况并分析其影响因素,为临床评估、护理干预措施及改善治疗结局 提供参考。您参与本研究是完全自愿的,您可以随时退出研究而无需理由,绝不会 影响您和医务人员的关系及今后的诊治;您的所有个人资料和观察记录均属保密, 仅供本研究使用。如果您对参加本项目有任何受试者权益问题,请联系辽宁省肿瘤 医院伦理委员会,电话:024-31916632。如果您同意,请根据实际情况填写一份调 查表,大概需要20 分钟的时间,请您答完所有的问题,这非常重要。如果您对调 查的问题有不明白的地方,请随时与我联系;如果您因为疲劳或者视力不清的原因 无法亲自填写,请找我按您的口头选择代您填写。
现在,如果您同意参与本研究,请您在下面签名,填写后面的调查表的所有 题目。非常感谢您对本次研究的配合和支持!
研究者:王璇
患者签名: 年月日 附录 2 一般资料调查问卷
请您认真填写以下内容,在最合适的选项前打7。
问卷编号: 填写日期:
1.姓名: 年龄: 岁 住院号: 联系方式:
2.性别:口 1=男 口 2=女
3.民族: 口 1=汉族 口2=满族 口 3=回族 口4=其他
4.婚姻状况:口 1=己婚 口2=未婚
5.文化程度:口 1=从未上过学 口 2=小学 口 3=初中 口 4=高中/中专 口 5=本 科及以上
6.职业: 口1=学生 口 2=干部/职员 口3=工人 口4=农民 口5=个体 口 6=离退休人员
7.经济水平(月收入):口 1=1000元及以下 口 2=1001元〜3000元
口 3=3001元〜5000元 口 4=5000元以上
8.医疗费用支付方式:口 1=完全自费 口 2=公费医疗 口 3=医疗保险(包括社
会医疗保险、商业医疗保险和新型农村合作医疗保险)—
9.手术治疗情况 口 1=否 口 2=头颈部 口 3=其他部位
10.病理分期:
11.是否合并化疗: 口 1=否 口 2=是
12.是否合并慢性病:口 1=无 口 2=高血压 口 3=糖尿病 口 4=其他
口 5=既有高血压又有糖尿病
13.本次为放射治疗中第
14.放射治疗剂量
15.生化指标: 血清前白蛋白结果值为
血清白蛋白结果值为
总蛋白结果值为
淋巴细胞计数 结果值为
16.放射性口腔黏膜炎分级
附录3 患者主观整体评定量表(PG-SGA)
 
 
 
应激状态 无(0) 轻度(1) 中度(2) 高度(3)
□发热 37.2~38.3°C 38.3~38.8C >38.8C E 评分:
□发热持续时间 <72 小时 72 小时 >72 小时 取最高分
□糖皮质激素用量 <10mg 10~30mg >30mg
 
 
疾病和年龄 分数
□肿瘤 1
□艾滋病 1
□肺性或心脏恶病质 1 F评分:
所得数值
□褥疮、开放性伤口或瘘 1 相加
□创伤 1
□年龄>65 岁 1
 
 
1 月内体重丢 分数 6 月内体重丢失
10%或更大 4 20%或更大
5~9.9% 3 10~19.9%
3~4.9% 2 6~9.9%
2~2.9% 1 2~5.9%
0~1.9% 0 0~1.9%
 
 
体格检查评分参考表
无消耗:0 轻度消耗:1+ 中度消耗:2+ 重度消耗:3+
脂肪 眼窝脂肪垫 0 1+ 2+ 3+
三头肌皮褶厚度 0 1+ 2+ 3+
肋下脂肪 0 1+ 2+ 3+
肌肉 颞肌 0 1+ 2+ 3+
肩背部 0 1+ 2+ 3+
胸腹部 0 1+ 2+ 3+
四肢 0 1+ 2+ 3+
体液 踝部水肿 0 1+ 2+ 3+
骶部水肿 0 1+ 2+ 3+
腹水 0 1+ 2+ 3+
总体消耗的 0 1 2 3
主观评估
 
中国医科大学硕士学位论文
附录 4 心理痛苦温度计(DT)
姓名: 编号: 得分:
在疾病的发生、 治疗及康复过程中,您可能会因为一些身体或心理上的不适而
产生痛苦的体验。比如睡眠、疼痛、食欲不振、心慌心烦等。
作为医护人员,我们非常希望能够了解您的痛苦并提供专业的服务。请在最符 合您最近一周所经历的平均痛苦水平的数字上打“V”。
 
附录5 多维疲劳量表(MFI-20)
姓名: 编号: 得分:
1-符合,2-较符合,3-一般,4-不符合
1 2 3 4
1.我感觉良好
2.我感觉只能做一点体力活动
3.我感觉很有活力
4.我愿做各种令我开心的事
5.我觉得疲惫
6.我觉得我一天干太多的活
7.我能专心做事
8.在体力上我能做很多事
9.我害怕必须做事
10.我一天只能做很少的事
11.我能很好地集中精力
12.我一直在休息
13.我要很努力才能集中精神
14.我要很努力才能应对糟糕的处境
15.我有很多工作计划
16.我容易觉得疲劳
17.我几乎没做任何事
18.我不想做任何事
19.我容易走神
20.我感觉体力状况很好
附录6 数字疼痛评分表(NRS)
姓名: 年龄: 住院号: 记录日期:
您现在有身体疼痛的情况吗?以下数字中 0 表示无疼痛,5 表示中度疼痛,
10表示重度疼痛,请您在符合您疼痛状况的数字下面打“V”。
9 ¥ 彳 ,彳 $ 勺 彳 f 耳 叫
 
附录7 癌症患者生活质量量表(QLQ-C30)
姓名: 编号: 得分:
为更好的治疗您的疾病,我们想了解有关您及您的健康的一些情况。请您仔细阅读并回答下 面所有问题,这里的答案没有“对”与“错”之分,只需要在最能反映您情况的那个数字上画“O”。 您所提供的资料我们将会严格保密。
没有 有点 相当 非常
1.您从事一些费力的活动有困难吗?
比如说提很重的购物袋或手提箱 1 2 3 4
2.长距离行走对您来说有困难吗? 1 2 3 4
3.户外短距离行走对您来说有困难吗? 1 2 3 4
4.您白天需要呆在床上或椅子上吗? 1 2 3 4
5.您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗? 12 3 4
在过去的一星期内 没有 有点 相当 非常
6.您在工作和日常活动中是否受到限制? 1 2 3 4
7.您在从事你的爱好或休闲活动时是否受到限制?1 2 3 4
8.您有气促吗? 1 2 3 4
9.您有疼痛吗? 1 2 3 4
10.您需要休息吗? 1 2 3 4
11.您睡眠有困难吗? 1 2 3 4
12.您觉得虚弱吗? 1 2 3 4
13.您食欲不振(没有胃口)吗? 1 2 3 4
14.您觉得恶心吗? 1 2 3 4
15.您有呕吐吗? 1 2 3 4
16.您有便秘吗? 1 2 3 4
在过去的一星期内 没有 有点 相当 非常
17.您有腹泻吗? 1 2 3 4
18.您觉得累吗? 1 2 3 4
19.疼痛影响您的日常活动吗? 1 2 3 4
20 您集中精力做事有困难吗?读报纸或看电视 1 2 3 4
21.您觉得紧张吗? 1 2 3 4
22.您觉得忧虑吗? 1 2 3 4
23.您觉得脾气急躁吗? 1 2 3 4
24.您觉得情绪低落吗? 1 2 3 4
25.您会感到记忆困难吗? 1 2 3 4
26.您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗? 1 2 3 4
27.您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗? 1 2 3 4
28.您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗? 1 2 3 4
 
对下列问题,请在1-7之间选择一个最适合你的数字并画“O”。
非常差 非常好
29.您如何评价在过去一星期内您总的健康情况? 1 2 3 4 5 6 7
30.您如何评价在过去一星期内您总的生活质量? 1 2 3 4 5 6 7
 
 
附录 8 伦理委员会审查批件
辽宁省肿摘底院医学伦理娄员会批件
辽宁省肿瘤医院医学伦理委员会审查批廉
伦理批件編号:20190610
 
注:本伦理委员会的职责、人员组成、作用、操作舫如裳遵循ICH-GCP和中国
的相关法律法规. a玄
].临床研究人员签收:呷席 日期:W矢/.少
2.申办单位人员签收: 日期:
地址:辽宁省沈阳市大东区小河沿路44号邮110042电话/传真:024-31916632 e-maikszlyy3l5@l63.com
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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综述
头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养状况的研究进展 摘要:头颈部肿瘤是临床常见的恶性肿瘤之一,放射性口腔黏膜炎是放射治疗过程 中极常见的副反应,给患者造成巨大的痛苦,其副反应可导致营养不良、疲乏、焦 虑等,严重影响患者的生活质量。针对头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者需临床评 估营养状态,为今后护理干预措施及改善治疗结局提供参考。 关键词:头颈部肿瘤;放射性口腔黏膜炎;营养
Progress of Nutritional Status of Patients with Head and Neck Cancer with
Radiotherapy-induced Oral Mucositis
Abstract: Head and neck tumors are one of the common malignant tumors in the clinic. Radiation oral mucositis is a very common side effect during radiation therapy, causing great pain to patients. The side effects can cause malnutrition, fatigue, anxiety, etc., which seriously affect Patient's quality of life. For patients with head and neck tumors with radiation-induced oral mucositis, nutritional status needs to be clinically evaluated, providing a reference for future nursing interventions and improving treatment outcomes. Keywords: Head and neck cancer;Radiotherapy-induced oral mucositis;Nutrition
一研究背景
现今恶性肿瘤的发病率有呈不断增长的趋势,已成为严重危害人类生活质量和 生命健康的主要疾病之一。2018年世界卫生组织(World Health Organization, WHO) 癌症研究机构最新发布的《全球癌症报告》[1]指出,2018年有 1810万例癌症新增 病例,死亡病例有960万例。在恶性肿瘤中,头颈部肿瘤具有高发病率和高死亡率 的特点,在全世界范围内,占全部恶性肿瘤的 3%左右,其中死亡病例 19.6 万,占 恶性肿瘤死亡的第8位[2]。恶性肿瘤作为一种慢性消耗性疾病,由于疾病本身及给 患者带来的副反应,导致恶性肿瘤患者成为营养不足及营养风险的高发群体,特别 是中、晚期患者,其发生率在27%〜80.6%[3]。沈怡[4]研究表明,头颈部肿瘤患者常 常在诊断和治疗之前就已经出现营养不良,治疗初始阶段和治疗结束时,营养不良 的概率分别为 24%和88%[5]。恶性肿瘤治疗的手段有手术、化学治疗、放射治疗、 靶向治疗及中医中药治疗等。放射治疗一直被认为能够有效的杀伤肿瘤细胞和其他 肿瘤基质细胞包括内皮细胞和瘤内淋巴细胞。约 70%的肿瘤患者治疗会涉及放射治 疗。研究显示[6],对于早期头颈部肿瘤患者,单独进行放射治疗即可达到 90%的治 愈率。同时,放射治疗保留了患者器官组织结构的完整性,免受创伤带来的感染及 面部形象受损问题,且治疗完成后对患者的生活质量影响较轻,因此放射治疗成为 临床上治疗头颈部肿瘤患者的主要治疗方法[4]。
头颈部肿瘤患者在接受放射治疗时,口腔黏膜、唾液腺、皮肤和味蕾细胞等组 织也会受到放射性的影响,因此患者常常会发生口腔黏膜炎、口腔干燥、口腔疼痛、 食欲下降等副反应。其中放射性口腔黏膜炎(Radiotherapy-induced oral mucositis,RTOM)是极常见的副反应,因好发的部位在唇、舌、腭、前庭沟、齿龈 等处,导致患者承受巨大痛苦。放射治疗给患者带来的副反应,会给患者造成极大 的痛苦,带来身体上的不适感和疼痛感等,可能导致一系列的身体问题产生,比如 患者进食减少,引起营养不良[7],导致情绪不稳定如恐慌、焦虑抑郁[8],严重地影 响患者睡眠质量,增加患者的疲乏感[9],进而影响患者的生活质量。放射线可以直 接损伤口腔黏膜细胞,尤其是分裂增殖较快的上皮细胞,例如软腭、舌腹及舌侧缘、 口腔底部等部位。由于放射治疗给头颈部肿瘤患者带来的副反应,给患者带来了巨 大的痛苦,影响了患者的生活质量,甚至有些患者不得不中断放射治疗,从而对患 者整个治疗效果造成不良影响[10]。而放射治疗是头颈部肿瘤最常用治疗方式之一, 对疾病预后和临床治疗结局起到了至关重要的作用。SuSF等[11]研究结果显示,大 部分头颈部肿瘤患者都需要进行放射治疗,并且取得了较好的治疗效果。
1.1口腔黏膜炎发生机制
口腔黏膜炎在放射治疗时期所引起的病理机制还不是很清楚。目前认为口腔黏 膜炎是由化学和/或放射治疗后氧化应激,活性氧和免疫反应引起的对黏膜细胞的直 接和间接损伤而引发的[12]。SonisSJ13]提出口腔黏膜炎正常分为五个阶段:起始阶 段,信号传递,扩增阶段,溃疡形成和愈合阶段。临床上,口腔黏膜炎的特征是未 角化的口腔黏膜发红和(或)溃疡。有研究[14]表明,发生口腔黏膜炎的患者极度痛 苦,以至于进食、饮水、说话以及睡眠等功能受到影响甚至无法实现。
1.2研究头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎患者营养的必要性
有研究结果显示,恶性肿瘤患者患有中、重度营养不良发生率高达57%[15]。营 养不良及体质量减轻成为恶性肿瘤患者在普遍存在的现象[16-18]。营养不良是恶性肿 瘤患者最常见的表现之一,在诊断及治疗前,就有一半以上的肿瘤患者体重下降, 特别是晚期肿瘤患者,其营养不良的发生率可达40%〜80%,头颈部肿瘤患者甚至 更高[5,19]。头颈部肿瘤患者的营养不良常常表现为低蛋白性[20],最主要的临床特征 是体重下降较普通患者显著。头颈部肿瘤患者在接受头颈部放射治疗时,口腔黏膜、 皮肤、唾液腺等组织也会受到照射,因而常常会出现口腔疼痛、营养摄入障碍、口 腔干燥、放射性口腔黏膜炎、食欲下降、味觉减退等放射治疗引起的毒性反应[21,22], 从而影响患者的生活质量及营养状况。
二国内外研究现状
2.1国外研究现状
国外对放射性口腔黏膜炎患者营养状况的研究较早,大量研究证实了放射性口 腔黏膜炎患者都会出现营养不良症状,给患者带来极大的痛苦。Maria OM等[23]研 究指出, 80%的头颈部肿瘤患者接受放射治疗后都会发生放射性口腔黏膜炎,患者 最常出现体重减轻的症状,严重者甚至需要鼻饲来获取营养。StempniewiczA等创 研究指出,口腔黏膜炎常引起口腔疼痛、体重减轻等,可用肠激素,生长激素释放 肽等物质来预防口腔黏膜炎的发生。Pressoir M等[25]对1545例肿瘤患者进行前瞻性 研究,结果显示,发生营养不良的占30.9%,疾病分期、肿瘤部位和治疗类型是潜 在营养不良危险因素。Kimura H等卩6叹寸117例头颈部肿瘤患者进行回顾性分析,研 究结果表明喉切除术和口腔内原发肿瘤位置是患者摄取营养的危险因素。 Langius J A等P7]研究对238名接受放射治疗患者进行调查研究,结果显示肿瘤的位置、TNM 分类、放射治疗剂量、恶心/呕吐、疼痛、吞咽、社交问题、饮食困难、口腔干燥 和使用止痛药均与营养不良显著相关。JinT等人[28叹寸117例鼻咽癌接受放射治疗患 者进行回顾性研究,结果显示,患者的营养状况在治疗过程中逐渐下降,晚期鼻咽 癌患者接受放射治疗后,发生III级口腔黏膜炎的患者会加重放射治疗期间的营养不 良程度,前白蛋白水平是鼻咽癌患者体重减轻的预测指标。
2.2国内研究现状
国内对放射性口腔黏膜炎患者营养状况的研究较晚,且大部分研究多针对于口 腔黏膜炎的治疗及干预。放射性口腔黏膜炎属于头颈部肿瘤患者进行放射治疗时多 发的放射性损伤,其发生率约为46.0%〜78.1%[29]。韦榕飒等[30]对200例鼻咽癌患者 进行调查研究,结果显示大多数患者由于口腔黏膜损伤和口腔疼痛而害怕进食,这 将会导致营养摄入不足,从而增加营养不良的风险,甚至影响放射治疗和化疗方案 的实施进展。赵雪琪[31]研究指出,口腔黏膜炎常引起患者口腔疼痛,进而会使患者 出现进食困难,影响营养的摄取。高凤莉[32]等研究发现在放射治疗的头颈部肿瘤患 者治疗期间有 82.1%的患者出现体重丢失,严重影响了患者放射治疗期间的营养状 况及生活质量。陆菲清等[33]研究对100例鼻咽癌患者进行对照实验,结果发现对照 组口腔黏膜炎和营养不良发生率明显高于观察组。李云婷等[34]研究结果显示,医护 一体化管理在疼痛护理干预中应用可以对放射性口腔黏膜炎进行有效控制,从而降 低营养不良的发生率。
三测评肿瘤患者营养风险及营养不良的研究工具
Detsky 等[35]研究的观点指出对患者营养进行评估的重要性,并提出了主观全面 营养评估法(Subjective Global Assessment of Nutrition, SGA),在当时,研究者们更 加关注肿瘤患者患病的影响因素及研究,便于在肿瘤发病时抵抗肿瘤的发生及发 展。英国国家多学科指南指出[36],营养在头颈部肿瘤及其相关治疗方式的管理中起 着重要作用,进行全面的营养评估十分有必要,以确保尽早发现患有营养不良或有 营养不良风险的患者,以便及时采取有效的干预措施,营养干预措施是可改善生活 质量并增强患者治疗效果,因此,对患者进行营养状况评估逐渐被研究者们重视及 广泛应用。目前临床上现有的对肿瘤患者进行营养筛查及评估的工具主要有营养风 险筛查表法、营养不良筛查工具、微型营养评估法、主观全面营养评估法、患者主 观整体评估法等[37]。
3.1营养风险筛查
1987年成立的欧洲肠外肠内营养学会工作小组根据近20年来发表的128个随 机对照研究(RCT)来分析和评价营养支持的有效性,制定出营养风险筛查的规范 方法[38], 营养风险筛查( Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)是世界上第一 个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具,其信度和效度已得以认证。2004年, 中华医学会肠外肠内营养学分会推荐使用营养风险筛查。NRS 2002操作简单,一 般情况下, 3分钟即可完成床旁评估,是目前临床中对患者进行营养风险筛查最广 泛使用的工具。张明等[39]研究在患者入院后48小数内的进行营养风险筛查,采用 营养风险筛查(NRS2002)调查营养不足发生率及患者住院期间的营养支持状况。 结果显示, 300 例早、中期胃肠道癌患者总营养风险的发生率为 61.7%,营养不足 的发生率12.3%。
3.2营养风险指数
营养风险指数(Nutrition Risk Index,NRI)是Buzby于1988年首次描述使用,
用来评估年轻成人手术患者术后并发症的严重程度。营养风险指数(NRI)计算公式 =(1.519x血清白蛋白浓度,g/L)+41.7x(目前体质量/健康时体质量)[40]。NRIS97.5被 认为有营养风险, NRI>97.5 被认为无营养风险。 法国国家营养和健康机构[41]推 荐采用营养风险指数评估住院患者的营养风险。
3.3营养不良通用筛查工具
2003 年,营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Took,MUST) 英国肠外肠内营养学会营养不良咨询组研究出的营养风险筛查工具[42],该工具的信 度和效度都得到了证实,是英国最常用于患者营养筛查的工具,也是欧洲肠外肠内 营养学会推荐评估患者营养状况的筛查工具。此研究工具主要包括3 方面: BMI 、 体重下降和疾病导致的膳食摄入减少,将以上3 项得分相加,总分为 0分者为低营 养风险状态,需定期重新进行营养筛查。
3.4微型营养评估法
微型营养评估法(Mini-nutritional Assessment,MNA)是由 Guigoz Y 等[43]在 1996 年专为老年人的营养评估而开发的一种新型评价人体营养状况的工具。其内容包括 人体测量指标、整体评估、饮食评估、主观评估等 4 个部分。该工具的信度和效 度已得到认证,且操作简单、便捷, 10 分钟即可完成对患者的筛查和评估。 MNA 比 PGA 更适合于 65 岁以上的营养不良患者,更能准确的评估老年严重 营养不良患者。
3.5患者主观整体评估
患者主观整体评估( Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA) 是OtteryFD[44]在1994年根据主观全面营养评估法(SGA)专为恶性肿瘤患者营养 状况筛查进行改编而成。PG-SGA评分结合了数字评分。并提供了营养良好、轻度 或可疑营养不良、重度营养不良的总体评分。PG-SGA分为两个部分,分别是患者 自评部分和医务人员评估部分,包括体重变化、膳食摄入量、症状、活动和功能、 应激状态、疾病与年龄及体格检查等 7 个方面[45]。前 4个部分由患者自己进行相应 的评估并记为A评分,后3个部分由医务人员评估并记为B评分(疾病与年龄)C 评分(应激) D 评分(体格检查)。 PG-SGA 总评分越高,则患者的营养状态越差。 营养良好(A级)、轻度或可疑营养不良(B级)、严重营养不良(C级)三个级 别为PG-SGA定性评价分级。因此,得到美国营养师协会、美国肠外肠内营养学会 对肿瘤患者营养状态评估的广泛应用。
四影响头颈部肿瘤患者营养状况的因素
4.1一般特征和临床特征对营养状况的影响
EhrssonYT等[46]研究结果显示研究对象的营养状况一般资料及疾病相关资料 进行单因素分析,结果显示:不同性别、吸烟史、临床分期之间的差异可影响患者 放射治疗期间营养状态,而多因素分析结果显示肿瘤分期是患者放射治疗期间营养 状态的独立影响因素。肿瘤是一种慢性消耗性疾病,患有头颈部肿瘤的患者由于肿 瘤的机械阻塞而常常患有口腔和上消化道的机械功能受限,并且经常难以咀嚼或吞 咽。患者的肿瘤临床分期越高,肿瘤患者越处于晚期。因而肿瘤患者身体的消耗越 大,机械阻塞的程度越大,患者的营养状况越差[47],结果与袁平等[48]研究结果一致。
4.2同步化学治疗对营养状况的影响
同步化学治疗可以直接杀灭肿瘤细胞,从而达到放射治疗增敏。另外,同步化 学治疗对放射治疗后肿瘤患者体内所残留的肿瘤细胞及远处转移灶也有杀灭作用, 可防止肿瘤的局部复发和远处转移,巩固放射治疗的疗效。但与此同时,相应治疗 所带来的副反应也会增加[49]。关于鼻咽癌放化学治疗综合治疗的研究报道,同步放 化学治疗组与单纯放射治疗组相比,III、IV度急性放射治疗毒副反应的发生率高, 导致患者进食减少,进而造成肿瘤患者营养不良[50]。
4.3心理痛苦对营养状况的影响
美国国家癌症综合协作网(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)将 “心理痛苦”定义为由多种因素引起的不愉快的情绪体验[51],这种体验将进一步影 响患者的生活质量。所有肿瘤患者在患病的各个时期都会经历不同程度的心理痛苦 [52]。心理痛苦是一个连续性的发展过程,疾病起初仅仅表现出焦虑、害怕、悲伤等 普通的情感体验,严重时可能会发展为抑郁、恐惧症[53],从而影响患者应对疾病的心 态和疾病的治疗结果[52,54]。在治疗过程中,患者可因为心理痛苦导致积极参与治疗 性下降[55],可直接或间接影响患者营养状况。MaL等[56]研究表明,疾病本身及相 关因素造成患者体重下降,与心理痛苦程度密切相关。Britton B等[57]研究调查了 99 例晚期头颈部肿瘤患者的心理痛苦与营养状况的关系,其结果表明,心理痛苦与营 养状况呈正相关,且心理痛苦程度越高,患者的营养状况则越差(r=0.37, P<0.001), 主要表现为食欲下降、口腔疼痛或吞咽困难。该研究通过分析接受放射治疗的头颈 部肿瘤患者基线抑郁水平,认为抑郁可以作为接受放射治疗头颈部肿瘤患者营养不 良的独立危险因素。
4.4睡眠质量对营养状况的影响
睡眠障碍亦是肿瘤患者中非常普遍的一个症状。睡眠障碍不仅会导致患者身体 机能下降,精神状态不佳等,同时也可能使患者因睡眠质量不佳导致体力得不到恢 复以及机体免疫功能下降等问题。Cheng KK等[58]研究调查了 214例肿瘤患者,结 果显示,肿瘤患者发生睡眠障碍的发生率为 68%,另外,该研究结果还表明睡眠障 碍可能会对肿瘤在治疗期间患者的生理功能状态和生活质量有较大的影响。
4.5疲劳对营养状况的影响
近年来,肿瘤相关性疲劳引起了国内外专家的广泛关注和重视。疲劳是头颈部 肿瘤患者放疗期间非常常见且痛苦的症状。与放射治疗引起的口腔黏膜炎、口腔干 燥、放射性皮炎及吞咽困难等症状相比,在放射治疗过程中患者产生的疲劳症状常 常被低估,甚至被临床工作者忽视,然而,相关报道表明,与肿瘤相关的疲劳严重 影响患者心理状况、身体功能及生活质量。
4.6疼痛对营养状况的影响
癌性疼痛是晚期肿瘤患者的常见症状,同时,癌性疼痛刺激可反射性兴奋交感 神经,增加饱腹感而导致营养不良[59] 。同时,因放射性口腔黏膜炎的发生,导致 口腔疼痛,无法进食,进而也会影响患者的营养状态。此外,对于疼痛的患者而言, 机体处于应激状态,体内代谢紊乱;儿茶酚胺、皮质醇、促肾上腺皮质及胰高血糖 素分泌增加,促使糖原、蛋白质及脂肪分解代谢增加,这些代谢改变均可使患者静 息能量消耗增加,从而加重营养不良[60]。对于恶性肿瘤患者而言,慢性疼痛和营养 不良是两个相互影响且互为因果的因素,导致患者形成恶性循环[61]。因此,在恶性 肿瘤患者治疗过程中,应注意由疾病本身引起的患者的睡眠障碍和疼痛,以最大程 度地提高患者的生活质量并改善临床治疗效果。
五总结
目前,由于肿瘤患者接受放射治疗,导致口腔黏膜炎患者营养状况普遍呈下降 趋势。头颈部肿瘤患者的营养状况受到了很多复杂因素的影响,比如肿瘤患者不同 时期存在不同的心理、疼痛、疲劳等问题,这都会影响肿瘤患者的治疗效果,进而 影响生存质量及营养状况。因此,在今后的临床治疗和护理工作中,应积极针对放 射性口腔黏膜炎患者营养状况进行系统评估并分析影响因素,为临床评估、护理干 预措施及改善治疗结局提供参考。
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