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危重症患者早期康复对ICU获得性衰弱的影响

发布时间:2021-07-16 15:08
1研究背景
重症监护室(Intensive Care Unit, ICU)集中了先进的仪器设备,集中了急危 重症救治最前沿的知识、技术及方法,也集中了病情危重、复杂多变的患者。随 着重症医学的发展,危重症患者生存率显著升高,生存不再是患者和医护人员的 唯一追求,重症疾病恢复后,患者的功能状态和生存质量成为现在研究人员关注 的焦点。由于危重症患者病情复杂、意识不清、留置多种管道等特点,在临床实 践中,为了保证护理治疗方案的顺利实施,控制患者躁动和拔管等意外事件的发 生,危重症患者常需使用镇静镇痛剂和制动措施,但越来越多的研究[1-2]已证实, 危重症患者长期制动与卧床休息会诱发或加重患者生理及心理并发症,如 ICU 获得性衰弱(Intensive Care Unit Acquired Weakness, ICU-AW)> 深静脉血栓、ICU 谵妄等。大量的后续研究表明[3-5],危重症幸存者的生理和心理存在显著且持久 的障碍,降低ICU幸存者健康相关的生活质量。现有研究表明I6-9】,危重症患者 行早期康复不仅安全可行,还能有效减少患者机械通气( Mechanical Ventilation, MV)时间、增强患者肌力,降低呼吸机相关性肺炎、ICU谵妄等并发症的发生。
ICU-AW 是 ICU 患者常见且严重的并发症,主要影响患者的下肢肌力,也 会影响呼吸肌的力量,短期使患者MV时间和入住ICU时间延长,带来压疮、 谵妄等不良后果,使病死率增加,生活自理能力下降,远期使致死致残率增加, 影响患者出院后的生活质量[I0」3】。危重症患者一旦并发ICU-AW,大部分不能完 全痊愈,症状会持续多个月甚至多年[10-11],给家庭造成严重的经济负担和精神负 担。研究表明,入住ICU的患者卧床1天可使肌肉力量下降约3~11%[1],患者入 住ICU的第一周是肌力丧失的关键时期,肌力损失可高达40%[14]。由此可见, ICU-AW病程发展迅速,为抓住最佳康复时机,许多学者推荐[15-16】危重症患者进 入ICU后,康复训练越早实施越好,应当与疾病治疗和其他护理常规同时进行。
2相关概念
危重症患者早期康复是指在患者生命体征平稳及血流动力学稳定的情况下, 一般在危重疾病发生后2~5d内开始[17-18],患者通过自身肌力和控制力在一定的 辅助条件下参与一系列的功能锻炼。
2009年的一次会议上第一次提出了 “ICU获得性衰弱”这一概念[19], 2014 年美国胸科学会指南[20]给出了 ICU-AW的定义,是指在重症期间发生的、除重 症疾病外又无明确原因解释的神经肌肉障碍疾病,以全身四肢肢体乏力为特征, 临床表现为脫机困难、反射减少、轻瘫或四肢瘫痪、以及肌萎缩。ICU-AW与其 他疾病导致患者肌无力的主要鉴别点在于患者无原发性的神经肌肉病变且在入 住ICU前无肌无力的症状[21]。
3文献回顾
3.1ICU-AW 的流行病学特征
目前,ICU-AW在危重症患者中发生较普遍,由于研究对象不同,所报道的 发病率不尽相同,从25%到100%不等oFarhan等[22]统计了 10个研究中ICU-AW 的发生率,其中内科ICU发病率为25%~31%,外科ICU发病率为56%〜74%。 MV患者中ICU-AW的发病率为33%~82%[20],更有研究[23-25]显示,在全身炎症 反应综合征、严重脓毒症的患者中,ICU-AW的发生率会达到70%,当并发多器 官功能障碍时其发生率可达100%。姚生[26]等人的研究指出,危重症患者入住ICU 5〜14d出现不同程度的四肢无力及肌肉萎缩,而MV患者4〜7天即会发生 ICU-AW[19]。
3.2ICU-AW 的诊断
临床评估、神经电生理学检查、神经肌肉组织活检是目前诊断ICU-AW的 主要方法旳。神经肌肉组织活检被认为是诊断ICU-AW的“金标准”,但这项检 查为有创性,无确切的活检指征,一般很少使用。而神经电生理学检查一般用于 评估周围神经系统,虽然对ICU-AW具有一定的诊断价值,但由于操作较复杂, 需要特定设备和受过专业训练的工作人员来完成,费用高,结果受组织水肿的干 扰等不足,在ICU很多患者中难以开展。临床评估方法中英国医学研究委员会 (Medical Research Council, MRC)肌力评定法是目前诊断ICU-AW的简便方法, 其操作简单,对ICU-AW的诊断具有一定的意义,得到国内外学者们的认可, 在临床使用较为广泛。MRC肌力评定法[28]评估患者双侧上肢(肩关节、肘关节、 腕关节)和下肢(髋关节、膝关节、踝关节) 12 个部位肌群的肌力,每个肌群 评分范围为0〜5分,总评分范围为0〜60分,0分为四肢完全瘫痪,60分为四 肢肌力完全正常。MRC肌力评分时要求患者处于清醒状态,即患者能回应简单 命令(睁开和闭上眼睛、看着我、点头、伸舌、皱眉)中的至少3个。 2014年 美国胸科协会给出了 ICU-AW诊断指南标准[20]:①在ICU住院期间发生的广泛 性肌无力;②肌无力呈散发性、对称性,常累及近端及远端肌肉,很少累及颅神 经;③排除疾病相关的肌无力;④MRC总评分<48分,持续至少24h。
3.3 ICU-AW 发病的影响因素
ICU-AW的确切发病机制至今尚未明确,但对其发病的影响因素分析有了一 定的结果,公认的影响因素主要分为两大类[29-33】,即基础疾病相关危险因素(全 身炎症反应综合征、脓毒症、多器官功能障碍综合征、高血糖等)和临床诊疗相 关危险因素(长期制动、MV、糖皮质激素和神经肌肉阻滞剂的使用等)。
3.3.1 基础疾病相关危险因素
脓毒症是公认的发生ICU-AW的重要危险因素之一[29-33],全身炎症反应综合 征和脓毒症的患者,由于宿主释放大量炎症介质,从而导致微循环障碍,毛细血 管的通透性增加,体内有毒物质通过毛细血管,对肌细胞和神经细胞造成损伤; 另外,炎性细胞因子(如肿瘤坏死因子-a、白细胞介素等)促进肌细胞分解代谢, 而危重症患者常合并蛋白质合成不足,从而可导致患者肌量迅速减少,肌肉萎缩 无力[34-35】。脓毒症伴有多器官功能障碍综合征时肌肉无负荷状态使蛋白质合成减 慢而蛋白质的分解加速,患者的肌球蛋白厚肌丝片段减少明显,加重肌无力[36】。 高血糖的危重症患者易并发ICU-AW, —方面是因为危重症患者机体应激反应、 胰岛素抵抗等可引起高血糖等代谢紊乱。另一方面,高血糖加重机体的氧化应激, 促进炎症因子的释放,从而诱发炎症反应,损害周围神经微循环,继而诱发 ICU-AW[37】。
3.3.2 临床诊疗相关危险因素
长期制动指的是长期卧床、深度镇静,是危重症患者并发ICU-AW的独立 危险因素,被认为是ICU患者发生ICU-AW的首要高危因素[32]。研究表明,入 住ICU的患者卧床1天可使肌肉力量下降约3-11%[1】。卧床休息是危重症患者最 常用的制动方式,危重症患者由于治疗的需要常需使用镇静剂。然而,长期制动 导致骨骼肌负荷减小,肌肉去负荷状态会刺激蛋白酶活化,缓解蛋白质合成,加 快肌蛋白分解[10,38];还会使骨骼肌形态改变,肌纤维变细并变性,毛细血管的密 度和氧化代谢能力降低,最终导致肌力下降、肌肉代谢障碍甚至失用性肌萎缩 [39-40]。
MV 患者的生理功能和营养状况均较差,肌蛋白合成速度显著降低;而在 ICU治疗期间患者几乎处于完全的制动状态,使肌蛋白的分解加速,从而易出 现四肢肌无力。国外研究指出[41-42], MV使膈肌功能成对数下降,短期内即可 引起膈肌萎缩和膈神经损伤,患者出现呼吸肌无力甚至脫机困难,而长期MV 会使得患者膈肌的收缩功能丧失,导致发生呼吸机依赖。多项研究指出[31-32,43], 长期MV是ICU-AW的独立危险因素,但其中也有研究[31]提出,ICU-AW的发 生导致患者MV时间延长,因此,两者之间的因果关系有待进一步探讨。
神经肌肉阻滞剂可抑制运动诱发电位的产生[44],连续给予患者此类药物,使 肌肉神经产生去极化的生理效应,这增加了肌肉萎缩的风险[45]。早期研究提出, 糖皮质激素的使用与ICU-AW有关[29,46],糖皮质激素的使用可导致蛋白质分解增 加、合成减少,且促进肌细胞凋亡[47],糖皮质激素疗法与长期的功能障碍也有一 定的关联[10]。但有两篇Meta分析显示糖皮质激素与ICU-AW并没有明显的关联 [23,48]o因此,糖皮质激素与ICU-AW是否有关尚需进一步研究讨论。但是,ICU 患者应慎用神经肌肉阻滞剂和糖皮质激素以防止ICU-AW的发生[49]。
3.4 ICU-AW 防治研究现状
目前尚无合适的治疗ICU-AW的特效药物和方法[50-51]。早有原始研究[52]和 相关Meta分析[53]表明,强化胰岛素治疗可有效降低ICU-AW的发病率。但是其 会增加患者发生低血糖的风险,严重而长期的低血糖会导致患者癫痫、昏迷等神 经系统后遗症,甚至可能增加ICU患者病死率[54],因此临床实践中不推荐使用 此方法来防治ICU-AW[55]。早期康复训练是近年提出的预防ICU-AW的有效策略 [20,56]。且有研究[30,57]表明,早期康复不仅能降低ICU-AW的发生率,还能促进血 糖正常,降低胰岛素使用剂量,其双重作用表明早期康复有替代强化胰岛素治疗 的潜在作用。
3. 4. 1早期康复防治ICU-AW的国外研究现状
Ely团队[58]集合一系列有循证基础的治疗护理措施,提出了 “ABCDE”集束 化策略来管理危重症患者,后续多项研究[59-60】已证实该集束化策略中的E元素 (早期康复)可以有效预防ICU-AW,且危重症患者行早期康复的安全性也早已 被证实[7,61】。近年来,国外开始基于循证证据的危重症患者早期康复模式探索, 如渐进式康复计划、康复决策树、结构化标准康复计划等。为促进外科及创伤危 重症患者的康复,Zomorodi等[62】构建了康复决策树,包括床上坐位训练、床边 坐位训练、床边辅助站立训练、行走前训练、辅助行走 5 英尺至辅助行走 50~100 英尺等 6 个决策点,在每一个决策点实施前评估患者的意识、活动能力及耐受情 况等。康复决策树有效缩短了外科危重症患者的住ICU及机械通气时间,在康 复锻炼过程中及15min后患者生命体征稳定,未发生跌倒等不安全事件,且易被 护理人员掌握并应用于临床实践。McWilliams等[63】构建了适合于英国ICU人群 的结构化标准康复计划,该计划由康复治疗师指导进行,根据患者的清醒程度和 Richmond 躁动-镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)实施康复计 划。当患者处于镇静状态且RASS评分<-2或无活动禁忌证时,则每日进行被动 运动;若患者清醒合作或停止镇静超过24h且RASS评分〉-4,则可根据患者的 实际活动能力与病情进行床边坐位练习、体位转移及行走训练。渐进式康复计划 由 Klein 等[64】编制,主要用于神经内科危重症患者,包括床上活动、坐位训练、 站立训练及行走训练4个康复阶段16个康复项目,通过渐进式康复计划能显著 增强神经内科危重症患者的活动能力,缩短其ICU入住时间,使患者直接从ICU 出院的几率显著增加。每一种早期康复模式都要求在实施康复计划的过程中应及 时评估患者的活动能力以及活动后反应以指导下一步康复计划。 2017年美国危 重症协会(Society of Critical Care Medicine, SCCM)领导美国3个地区的77个 ICU,组建了跨学科的专业小组,该小组提出了 ABCDEF集束化策略这一质量 改善项目[65]。此“ABCDEF”集束化策略较Ely教授的“ABCDE”集束化策略 主要增加了“疼痛评估、预防及管理”和“患者家属参与和赋权”两项内容。
uABCDEF"集束化策略的新内容为:评估、预防及管理疼痛(Assess, prevent and manage pain,A)、每日唤醒与自主呼吸试验同步(Both spontaneous awakening trail and spontaneous breathing trail,B)、镇静和镇痛药物的选择(Choice of analgesia and sedation,C)、评估、预防和管理谵妄(Delirium: assess, prevent and manage,D) 早期康复(Early exercise,E)、家庭参与和赋能(Family engagement and empowerment^)。Barnes-Daly等[66]选择ABCDEF元素应用于ICU患者,对于非 MV患者不实施A、B、C元素的干预,仅实施D、E、F元素。此结果提示在国 内进行相关实践时,可根据患者具体情况选择性地实施 ABCDEF 集束化策略中 的元素,最大化地改善患者的预后。
3. 4. 2早期康复防治ICU-AW国内研究现状
随着快速康复外科理念的提出以及康复医学的发展,近年来,我国各地逐渐 开展了一些危重症患者早期康复的基础研究。陈红等[67]通过经皮神经肌肉电刺激 联合早期被动训练有效地改善了机械通气患者的肌力,降低了 ICU-AW的发生 率。俞玲娜等[68]根据患者神智、肌力、疾病的严重程度等具体情况制定危重症患 者早期主动康复锻炼:对昏迷不能配合指令的危重症患者行被动的四肢运动;当 患者意识恢复可以配合指令时,开始床上主动运动-床旁椅转移训练-行走前的 步态练习-辅助患者行走。黄海燕等[9]根据患者的耐受力、稳定性及意识情况制定 ICU机械通气患者的早期4级康复训练,第1级为上肢和下肢各个关节被动活动; 第2级为水平方向的上肢和下肢主动关节运动;第3级为上肢的抗重力主动运动, 以及在2级基础上增加坐位训练;第4级为下肢的抗重力主动运动,以及在3 级基础上增加辅助床旁椅转移训练。俞玲娜和黄海燕的早期康复方案均有效降低 了 ICU-AW的发生率,改善了患者日常生活自理能力。窦英茹[69]给予ICU患者 床上踩脚踏车的早期运动方式,使患者的营养指标和心肺功能有所改善,促进了 患者身体康复。冯洁惠等[70]将“ABCDE”集束化策略整体应用于机械通气患者, 有效降低了患者的镇痛镇静药物使用剂量、机械通气时间及谵妄发生率。
3.4.3危重症患者早期康复的实践现状
虽然危重症患者进行早期康复的重要意义大家有所共识,但其在全球的实践 现状并不理想。Bakhru等[71 ]对美国500所医院ICU的早期康复实践调查显示, 有部分早期康复实践的ICU占45%,无早期康复实践的ICU占55%o 2015年的 一项多中心的队列研究[72]发现,澳大利亚机械通气患者的早期康复比例为12.9%, 苏格兰机械通气患者的早期康复比例为35.9%;另一项调查结果显示:在加拿大 的198个ICU中,开展不同程度早期运动的ICU虽然有71%,但有早期康复方 案的ICU只有38%[73]。我国危重患者早期康复研究尚处于起步阶段,杨丽平[74] 报道了某省级三甲医院重症监护室早期康复实施情况为,机械通气患者早期康复 率为19.15%,非机械通气患者早期康复率为23.50%,说明早期康复在我国ICU 的开展更为匮乏,暂且未见全国性或区域性乃至多中心ICU的相关研究数据报 道。
“ABCDEF”集束化策略是目前国际推荐的多学科间协调管理危重症患者的 项目,旨在减少镇静剂使用量、缩短MV时间、降低谵妄及ICU-AW发生率⑺]。 我国ICU临床现状中,AB项目的实施比较普遍,已经成为危重症患者的诊疗常 规,CDEF项目的实施处于探索阶段,尤其是E项目作为集束化护理策略中最具 挑战性的护理措施[76],如何在临床实践中进行,一直困扰着广大临床工作者。因 为早期康复受到各种因素的阻碍:ICU患者行早期康复受到镇静治疗的限制;医 护人员缺乏早期功能锻炼的知识和技能从而难以保证安全有效地实施早期康复; 临床更是缺乏具体的早期康复实施方案等。
4研究目的
近年来,医疗水平不断提高,危重症患者的生存率得到了明显提高,但是 ICU-AW的发生率也不断上升"I,这引起了医学界学者们的高度重视,并针对其 开展了一系列的研究和探索。然而目前仍无防治ICU-AW的特效药物和治疗方 法[52-53],因此,采取有效措施预防ICU-AW的发生就显得尤为重要。早期康复训 练是近年提出的预防ICU-AW的有效策略[20,56],但是调查[74]显示,我国ICU患 者早期康复临床实践现状不佳,因此ICU-AW就不能得到有效的预防。纵览我 国众多有关危重症患者早期康复的研究,可以发现研究者在研究对象的选择、早 期康复开始时间、康复锻炼方案、早期康复结束时间等方面,都是根据实验自己 设定,缺乏适合我国ICU环境的标准化早期康复方案的研究。俞玲娜、查丽玲 等[78-79]认为在国内ICU的日常医疗护理工作中,非常有必要构建早期康复方案, 纳入医疗护理常规,促进我国重症康复的临床实践,从而有效预防ICU-AW的 发生。因此,本研究欲构建适用于本区域的易于实践的、系统化、规范化预防 ICU-AW早期康复方案,并进行临床实践研究,为临床开展危重症患者早期康复 预防ICU-AW提供借鉴。
 
5技术路线图
本研究首先通过文献分析和德尔菲(Delphi)法构建预防ICU-AW早期康复 方案,然后将方案应用于临床实践中,进行实证研究,探索所构建方案的临床实 用价值。技术路线图见图1。
 
图1 技术路线图
6研究意义
6.1 理论意义
运用文献分析法和德尔菲法构建预防ICU-AW早期康复方案,为日后危重 症患者早期康复方面的研究提供循证依据,并为类似研究提供方法学参考。
6.2 实践意义
实施和评价所构建的预防ICU-AW早期康复方案,以降低ICU-AW的发生 率,改善ICU患者临床护理结局,并为临床开展危重症患者早期康复训练提供 指导和参考,改善危重症患者实践早期康复现状。
第一部分预防ICU-AW早期康复方案的构建
1资料与方法
20世纪60年代中期美国兰德公司首先提出德尔菲(Delphi)法,也叫做专 家规定程序调查法。调查者事先就某一问题制定好调查表,以信函的方式请相关 领域的专家提出意见和建议,然后调查者将各专家的反馈意见汇总、分析、整理, 对调查表内容进行修改调整后再进行下一轮的咨询。通过反复多次上述的咨询、 反馈和修改整理过程,各专家的意见会逐渐趋于一致,最终获得比较一致的、可 靠性较高的调查结果[80]。相比较而言,德尔菲法的优点在于采用匿名的方式,可 以有效避免外部因素的影响,保证被咨询者独立思考,毫无顾虑地表达自己的真 实意见,各专家的经验及知识能够得到最大程度的发挥,汇众专家之智慧,调查 的结果具有较强的可靠性和科学性。德尔菲法于20世纪70年代开始运用于护理 领域的研究,显示出了巨大的实用性和优越性[81]。本研究欲在文献分析的基础上, 再采用此方法构建预防ICU-AW早期康复方案。
1.1研究小组的成立
研究小组由7名成员组成:1名ICU副主任医师,1名康复治疗师,1名副 主任护师, 1 名呼吸治疗师,均从事临床一线工作10年以上,具有很强的临床 工作能力和良好的科研能力;研究生2名和研究生导师1名(主任护师)。研究 小组负责完成文献检索和分析、遴选专家、编制专家咨询问卷、整理和分析咨询 结果。
1.2专家咨询问卷的编制
1.2.1文献分析
1.2.1.1文献检索策略
本研究在中国知网、维普中文数据库、万方数据库、 Pubmed、 Cochrane Library 等数据库进行了系统检索,检索日期为建库至2018年6月。中文检索策略:(“早 期康复” or “早期活动” or “早期被动运动” or “早期主动运动” or “早期循序 渐进运动”)and (“ICU获得性衰弱” or “ICU获得性肌无力”)and (“机械通气 患者” or “ICU患者” or “危重症患者”);英文检索策略:(“early rehabilitation”or “early exercise” or “early mobilization ” or “early activity” or “early passive movement” or “early active movement” or “early progressive movement”) and (“intensive care unit acquired weakness”or“ICU-AW”) and (“patients with mechanical ventilation ” or “mechanical ventilation of patients” or “critically ill patients” or“ICUpatients”),并通过获取文献的参考文献补充检索。 1.2.1.2文献的纳排标准
文献纳入标准:①研究对象为年龄218岁的ICU患者;②研究类型为指南、 专家共识、随机对照试验研究、类实验研究。排除标准:①不完整的指南,或只 包含摘要、简介、目录等简要指南;②早期康复措施为中医疗法或联合中医疗法 的随机对照试验研究和类实验研究。
1.2.1.3文献筛选与质量评价
文献筛选工作由2名研究生独立检索上述数据库、阅读文献标题和摘要,若 符合纳入标准,进一步阅读全文。 2 名研究生在第 1 次独立初筛的基础上,对筛 查结果再次进行筛选,若有分歧则通过讨论或由研究生导师仲裁决定是否纳入。 研究小组采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心推出的不同类型研究质量评价工 具[82-83]和英国牛津大学循证医学中心的评价标准[84]对文献进行质量评价和评定 证据级别。文献质量评价工具见表 1 和表 2。
表 1 随机对照试验的质量评价表
条目 评价结果
是否不清楚不适用
1.研究对象分配是否真正采取了随机化分组?
2.分组方案是否采取了分配隐藏?
3.试验组和对照组基线是否具有可比性?
4.是否对研究对象采取了盲法?
5.是否对干预者采取了盲法?
6.是否对结果测评者采取了盲法?
7.除了要验证的干预措施,各组接受的其他措施是否相同?
8.随访是否完整,如不完整,是否采取措施处理?
9.是否将所有入组的研究对象均纳入结果分析中?
10.是否采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评?
11.结局指标的测评方法是否可信?
12.资料分析方法是否恰当?
表2类实验性研究的质量评价工具
条目 评价结果
是否不清楚不适用
1.是否清晰阐述了研究中的因果关系?
2.各组之间的基线是否具有可比性?
3.除了要验证的干预措施,各组接受的其他措施是否相同?
4.是否设立了对照组?
5.是否在干预前、后对结局指标进行了多维度测量?
6.随访是否完整,如不完整,是否报告失访并采取措施处理?
7.是否采取相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测量?
8.结局指标的测量方法是否可信?
9.资料分析方法是否恰当?
1.2.2专家咨询问卷的初步拟订
研究小组成员通过提炼纳入文献的早期运动措施、安全筛查标准、早期运动 暂停标准、心理护理和营养支持等内容,初步拟订了预防ICU-AW早期康复方 案。研究小组围绕所构建方案的实用性、可行性及意义等问题展开讨论,形成第 1轮函询问卷。函询问卷包括以下内容。①问卷说明:介绍研究背景、研究目的。 ②专家基本情况调查:包括年龄、学历、职称、职务、主要从事工作领域、工作 年限及联系方式。③问卷主体:介绍填表说明及要求,要求专家对每个条目的重 要性和可操作性进行评分,采用Likert 5级评分标准[85],条目重要性赋值依次为 1~5 分:1 分表示“很不重要”, 2 分表示“不重要”, 3 分表示“一般”, 4 分表示 “重要”, 5分表示“很重要”。可操作性赋值依次为1~5分: 1分表示“无可操 作性”, 2 分表示“较差的可操作性”, 3分表示“一般”, 4 分表示“较强的可操 作性”, 5 分表示“很强的可操作性”。问卷设有备注栏,要求专家对认为不需要 或不准确的条目注明删除或提出修改意见;并设有“需补充条目”栏,对于本研 究尚未考虑到的内容,请专家再给予补充。④专家自评量表:包括专家判断依据 (Ca)和熟悉程度(Cs)两部分,专家判断依据包括4个维度,每个维度对专 家作出判断的影响程度分级及具体赋值见表3。熟悉程度分为“很熟悉”、“较熟 悉”、“一般”、“不太熟悉”、“很不熟悉”,分别赋予 0.9、 0.7、 0.5、 0.3、 0.1[86-87]。
表 3 专家判断依据
项目 分值
理论分析 0.3 0.2 0.1
工作经验 0.5 0.4 0.3
文献参考 0.1 0.1 0.1
主观感受 0.1 0.1 0.1
 
1.3 专家咨询
1.3.1函询专家的遴选
函询专家的纳入标准:综合性三级甲等医院从事医疗、护理、临床康复、营 养、心理等专业工作 10年以上;具有中级及以上职称;本科以上学历;具有丰 富的临床工作经验和较强的科研能力,能为本研究提供较全面且有价值的意见和 建议。
1.3.2专家函询的实施
采用电子邮件和纸质问卷形式进行函询问卷的发放和回收。首轮函询结束后, 删除对研究内容选择“不太熟悉”“很不熟悉”的专家意见,研究小组以同时满 足重要性评分均数>3.5、可操作性评分均数>3.5 且变异系数<0.25 为标准筛选条 目[86],对反馈意见逐条进行分析、讨论。根据专家的意见和数据分析,对第 1 轮的函询问卷进行增删修改,形成第 2 轮函询问卷。第 2 轮函询中取消在第 1 轮中选择“不太熟悉” “很不熟悉”以及未回复的专家。第2 轮专家函询问卷全 部回收后,研究小组再次对函询结果进行整理和统计分析。
1.4 统计学方法
用函询问卷的回收率来表示专家积极程度。专家对每个条目重要性和可操作 性的评分用x±s表示。专家对同一条目评价的波动程度用变异系数表示,专家意 见协调程度用肯德尔和谐系数表示。专家的权威程度用专家权威系数(Cf)表示, Cr= (Ca+Cs) /2, 一般认为>0.70即可接受。
2结果
2.1纳入的文献及其质量评价结果
最终纳入参考文献中文6篇[9,67-68,88-90],英文6篇[63,91-95],其中临床实践指南
2篇,专家共识1篇,原始研究9篇,对9篇原始研究的质量评价结果见表4和 表5,纳入文献证据评级见表6。
表 4 纳入随机对照研究的文献质量评价结果
纳入文献 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
俞令娜[68]
黄海燕[9]
陈红[67]
张爱梅[89] 不清楚
Schweickert 不清楚
WD[91]
Schaller 不清楚
SJ[93]
 
注:此表中数字1-13所表示的内容对应表1 的1-13 各条目
表 5 纳入类实验研究的文献质量评价结果
纳入文献 1 2 3 4 5 6 7 8 9
解雨[88] 不清楚
吴传芹[90] 不清楚
Mcwilliams 不清楚
D[63]
 
注:此表中数字 1-9 所表示的内容对应表 2 的 1-9 各条目
表 6 纳入文献一般情况及证据等级
纳入文献 发表时间 研究类型 文献内容 证据等级
俞令娜[68] 2013 年 随机对照研究 早期主动干预改善 ICU 获得 Ib
性衰弱的研究
黄海燕[9] 2016 年 随机对照研究 ICU 机械通气患者早期四级 lb
 
 
康复训练效果
解雨[88]
陈红[67] 2017 年
2017 年 类实验性研究
随机对照研究 颈髓损伤机械通气患者肺康
复方案的构建与临床应用研 究
早期被动活动及神经肌肉电
刺激对机械通气患者ICU获
得性虚弱的影响 II b
lb
张爱梅[89] 2017 年 随机对照研究 早期活动预防慢性阻塞性肺
疾病机械通气患者ICU获得
性衰弱的效果 lb
吴传芹[90] 2018 年 类实验性研究 ICU谵妄非药物集束化干预
预防策略的构建与实证研究 II b
Schweickert
WD[91] 2009 年 随机对照研究 早期物理治疗与作业疗法在
机械通气患者中的应用 lb
Hodgson CL[92] 2014 年 专家共识 关于成人机械通气危重症患
者行早期运动的安全标准的
专家共识和建议 I a
Mcwilliams D[63] 2015 年 类实验性研究 结构化标准康复计划在重症
监护病房机械通气患者中的
应用 Ib
Schaller SJ[93] 2016 年 随机对照研究 早期目标导向运动在外科
ICU 患者中的应用 Ib
McClave SA[94] 2016 年 临床实践指南 成人危重症患者营养支持治 疗的提供和评估指南:危重症 医学学会(SCCM)和美国肠外 和肠内营养学会(ASPEN) Ia
Leguina-Ruzzi[95] 2015 年 临床实践指南 2015 年加拿大肠外营养补充
谷氨酰胺临床实践指南 Ia
2.2初步拟定的专家函询问卷
研究小组最后筛选出4个一级条目、 11个二级条目和40个三级条目,形成 第1轮函询问卷,具体内容见附录B。
2.3 专家函询结果
2.3.1函询专家基本情况
本研究对来自安徽省、河北省、山东省、江苏省4个省份三级甲等医院的 21 名专家进行2轮专家函询。有效回复问卷的 18名专家其年龄: 30~39岁4名
(22.22%), 40~49 岁 9 名(50.00%), >50 岁 5 名(27.78%);学历:硕士 14 名 (77.78%),本科4名(22.22%);职称:正高级10名(55.56%),副高级6名 (33.33%),中级 2名(11.11%);专科领域:危重症医疗4名(22.22%),护理 4名(22.22%),康复4名(22.22%),呼吸治疗师2名(11.11%),心理2名(11.11%), 营养2名(11.11%);工作年限:10~19年6名(33.33%),20~29年9名(20.00%), >30 年 3 名(16.67%)。
2.3.2函询专家的积极系数、权威程度和协调系数 本研究第1轮,发放问卷21份,收回19份,其中1名专家选择对所研究的
内容“不太熟悉”则删除,因此,收到有效问卷18份,有效回收率为85.71%, 有8名(44.44%)专家提出7条修改意见(其中2条意见由3名专家共同提出); 第2轮发放问卷18份,收回18份,有效回收率为100%,有2名专家(11.11%) 提出3条修改意见。 2轮专家的权威系数分别为0.77和0.79。 2轮函询专家的肯 德尔和谐系数及显著性检验结果见表7,可见专家意见一致性好,结果可信。
表 7 2 轮专家函询的肯德尔和谐系数及显著性检验结果
项目 重要性 可操作性
肯德尔和
谐系数 P值 肯德尔和
谐系数 P值
第1轮
总体 0.283 274.734 <0.001 0.302 293.591 <0.001
一级条目 0.220 11.870 0.008 0.312 16.812 0.001
二级条目 0.125 22.461 0.013 0.224 40.397 <0.001
三级条目 0.329 231.195 <0.001 0.314 220.244 <0.001
第2轮
总体 0.359 322.716 <0.001 0.439 394.736 <0.001
一级条目 0.520 28.071 <0.001 0.427 23.054 <0.001
二级条目 0.248 44.726 <0.001 0.548 98.696 <0.001
三级条目 0.388 244.191 <0.001 0.391 246.200 <0.001
233预防ICU-AW早期康复方案的修订结果
第1轮专家咨询中,8名专家提出7条修改意见:①给患者及其家属进行心 理护理和健康教育都有促进患者积极参与早期运动的意义,但“心理护理”和“健 康教育”各条目内容如果单独列条目,内容比较单薄,建议这两部分进行调整融 合;②在心理护理内容中,应增加“在早期运动过程中询问患者有无不适,尊重 患者,保护患者隐私”等内容;③多名专家指出二级条目中的“护士为心理护理 的主要实施者”改为“医护人员为心理护理的主要实施者”;④“营养支持”方 案比较笼统,建议根据患者能否经口进食和胃肠道情况进一步细化调整;⑤该方 案中有“效果评价”的相关内容,如三级条目中的“D5.2”和“D5.4”,但是与 其它内容混合在一起了,建议把有关效果评价的内容整理修改,形成“效果评价” 的条目,使整个方案更加完整;⑥哪些措施具体在什么时候实施应在相应条目明 确说明,如心理护理具体什么时候实施,家属参与患者的心理护理和早期运动在 什么时候进行等;⑦三级条目中的“记录”这一条目应把记录的内容具体化,而 不应该只是简单的“记录”两个字。分析处理专家对各条目的具体评分,再结合 专家的具体意见,经研究小组讨论后:在一级条目中删除“健康教育”,增加“效 果评价”;在二级条目中删除“健康教育”的2个条目,增加“效果评价”的2 个条目;在三级条目中把“健康教育”与“心理护理”内容融合,增加修改“心 理护理”的具体内容,“营养支持”中将C2.1调整为C2的部分内容,根据专家 意见修改条目C2.2,将“早期运动”中的D5.2和D5.4两个条目融合为“效果 评价”的1个条目,“效果评价”另外再增加2个条目。形成第2轮专家函询问 卷。
第2轮专家函询中,2名专家提出3条修改建议:①早期运动前安全筛查已 注明在每次早期运动前实施,三级条目中“执行早期运动筛查标准”这一条目就 与其重复了,建议删除;②三级条目中“早期运动要根据患者的具体情况分级进 行、循序渐进”与其他条目的意思也有重复,建议删除;③专家建议在确定患者 早期运动时间与等级后,增加“医师开立早期运动医嘱”这一内容。经研究小组 讨论后均采纳。经过2轮专家函询,最终确定的各条目的重要性评分和可操作性 评分的均数均〉3.5,变异系数均V0.25,第2轮的总体和各级条目肯德尔和谐系 数均高于第 1 轮,说明专家意见的一致性较高,不再进行下一轮函询。最终形成 的预防ICU获得性衰弱早期康复内容包括4个一级条目、11个二级条目、32个 三级条目,具体见表 8。
表 8 预防 ICU 获得性衰弱早期康复方案
项目 重要性
评分 变异
系数 可操作性
评分 变异
系数
1早期运动 4.56±0.51 0.11 4.17±0.71 0.17
1.1早期运动计划 4.78±0.43 0.09 5.00±0.00 0.00
1.1.1成立早期康复多学科合作团队,团队成员分工职责明确 4.78±0.43 0.09 3.89±0.76 0.20
1.1.2患者入住ICU24〜48h内评估患者能否实施早期运动 4.17±0.62 0.15 3.56±0.62 0.17
1.1.3医护人员知晓 ICU 患者早期运动筛查标准、早期运动实 施流程及早期运动暂停标准 5.00±0.00 0.00 4.22±0.81 0.19
1.1.4风险管理:医护人员知晓可能出现的严重不良事件及预 防处理对策 5.00±0.00 0.00 4.28±0.75 0.18
1.2早期运动前安全筛查(由医师在每次早期运动前执行) 4.89±0.32 0.07 5.00±0.00 0.00
1.2.1呼吸系统筛查标准:机械通气参数FiO2〉0.8和(或)PEEP
〉12cmH2O (1cmH20=0.098kPa)或严重呼吸衰竭;俯卧位 4.78±0.43 0.09 4.28±0.75 0.18
1.2.2循环系统筛查标准:需大剂量血管活性药物才能维持血 流动力学稳定;需要药物治疗的心动过缓或等待静脉或心外膜 起搏器植入的紧急状态;高血压危象 4.78±0.43 0.09 4.28±0.75 0.18
1.2.3神经系统筛查标准:躁动(RASS〉+2分);不受控制的 癫痫;未有效控制的颅高压;脊髓损伤 4.83±0.3 0.08 4.22±0.65 0.15
1.2.4其他方面筛查标准:确定的未受控制的活动性岀血;腹 4.89±0.32 0.07 4.28±0.67 0.16
 
 
部开放状态或有裂开高风险的伤口;脊柱或四肢不稳定骨折;
发生或高度怀疑发生下肢深静脉血栓者
1.3早期运动前准备 4.94±0.24 0.05 5.00±0.00 0.00
1.3.1 患者气道通畅,各种导管安置妥当,监护设备、呼吸机、
抢救车等在位 5.00±0.00 0.00 5.00±0.00 0.00
1.3.2 清醒患者向其讲解早期运动的目的、配合要点及注意事 项,争取患者积极配合 5.00±0.00 0.00 5.00±0.00 0.00
1.4早期运动实施 4.56±0.51 0.11 4.00±0.59 0.15
1.4.1 临床医师、康复治疗师、呼吸治疗师每日共同评估患者 的病情,进行早期运动前安全筛查,判断患者意识状态、肌力, 确定早期运动时间、等级,并由医师开立早期运动医嘱。 4.83±0.38 0.08 4.33±0.48 0.11
1.4.2 一级功能锻炼:RASS评分=2分或RASS评分W-2分, 和(或)肌力<3 级,实施肢体各关节被动关节运动或助力运 动+神经肌肉电刺激仪进行康复治疗, 每日2次, 每次 30~60min。 4.83±0.38 0.08 5.00±0.00 0.00
1.4.3二级功能锻炼:-1WRASS评分W+1,肌力=3级,首先 指导患者做对抗重力的主动运动,视情况行床上直立坐姿练 习。每日 2 次,每次 30~60 min。 4.22±0.88 0.21 4.33±0.84 0.19
1.4.4三级功能锻炼:-KRASS评分W+1,上肢肌力3级以上,
在完成二级功能锻炼的基础上,给予患者对抗阻力的主动运动
-协助患者坐于床边,每日2次,每次30〜60min。 4.22±0.88 0.21 4.00±0.69 0.17
1.4.5四级功能锻炼:-1WRASS评分W+1,下肢肌力3级以上, 给予患者对抗阻力的主动运动-协助患者离床转坐于床旁康复 轮椅-引导患者做行走前的步态锻炼-协助其步行。每日 2次, 每次 30〜60 min。 4.06±0.80 0.20 4.11±0.76 0.18
1.4.6由医师主导、康复治疗师指导、责任护士实施早期运动,
患者家属协助实施(每日探视时)。 5.00±0.00 0.00 4.33±0.78 0.18
1.4.7 早期运动实施过程中监护患者:呼吸系统、循环系统、
神经系统、其他器官功能、管道等,暂停标准:①心率:心率 5.00±0.00 0.00 4.61±0.50 0.11
 
 
V40次/min或〉130次/min;岀现新的心律失常、心肌梗死;
②血氧饱和度院<88%;③血压:收缩压〉180mmHg
(1mmHg=0.133kPa)或V90mmHg ;平均动脉压V65mmHg 或〉110mmHg;④呼吸频率:V10次/min或〉40次/min;⑤ 其他情况:患者感到费力,岀现胸痛、眩晕、岀汗、疲乏、烦 躁或者患者通过手势、表情等表示不舒适要求停止早期运动。
1.4.8护士记录患者的早期运动情况及过程中的病情变化 5.00±0.00 0.00 4.50±0.79 0.18
1.5早期运动后妥善处理 5.00±0.00 0.00 5.00±0.00 0.00
1.5.1给予患者舒适体位 5.00±0.00 0.00 5.00±0.00 0.00
1.5.2各种导管妥善安置 5.00±0.00 0.00 5.00±0.00 0.00
2心理护理(贯穿于早期运动的自始至终) 4.22±0.73 0.17 4.33±0.49 0.11
2.1医护人员为心理护理的主要实施者 4.67±0.49 0.10 4.39±0.50 0.11
2.1.1 缓解、消除患者紧张、焦虑情绪,减轻患者的痛苦,使
其能正视自己的疾病,积极配合治疗 4.56±0.51 0.11 3.72±0.46 0.14
2.1.2早期运动过程中询问患者有无不适,和患者建立良好的
关系,尊重患者,保护患者隐私。 4.17±0.51 0.12 3.67±0.49 0.13
2.2家属参与患者的心理护理(在每日家属探视时实施) 4.56±0.51 0.11 4.00±0.69 0.17
2.2.1告知家属在ICU特殊环境中患者的情感需求及相应的情
感安抚技巧,家属参与对患者的情感安慰 4.56±0.51 0.11 4.22±0.55 0.13
2.2.2向患者家属讲解ICU-AW的危害及早期康复对预防
ICU-AW的重要性,家属指导患者积极配合治疗和护理 4.78±0.43 0.09 4.17±0.79 0.19
3营养支持(贯穿于早期运动的自始至终) 5.00±0.00 0.00 5.00±0.00 0.00
3.1医护对患者进行营养风险筛查与营养评估 4.94±0.24 0.05 4.61±0.50 0.11
3.1.1 患者入住 ICU 后当日使用营养风险调查筛查表
(NRS-2002)对患者进行营养风险筛查 4.94±0.24 0.05 4.00±0.69 0.17
3.1.2营养风险筛查总分值<3分每周复查营养风险筛查,无需 营养计划;总分值$3分,开始制订营养治疗计划,每周2次 进行营养评估。 4.72±0.46 0.10 3.94±0.73 0.19
3.2医师根据患者情况,选择合适的方式积极给予营养支持 5.00±0.00 0.00 5.00±0.00 0.00
 
 
3.2.1对于可经口进食的患者,则给予患者膳食摄入 4.72±0.46 0.10 4.17±0.86 0.21
3.2.2对于不能经口进食的患者,则给予患者早期(48h内)肠
内营养 4.83±0.38 0.08 4.61±0.61 0.13
3.2.3 对于不能经口进食且有肠内营养禁忌证的患者,需要在
3~7d内启动肠外营养 4.72±0.46 0.10 4.28±0.83 0.19
4效果评价 5.00±0.00 0.00 4.06±0.64 0.16
4.1安全性评价 5.00±0.00 0.00 4.61±0.50 0.11
4.1.1 每次早期运动结束后护士评估患者生命体征、血氧饱和 度,有无不良反应及不适主诉,并记录说明。 5.00±0.00 0.00 5.00±0.00 0.00
4.2有效性评价 4.56±0.51 0.11 4.11±0.68 0.17
4.2.1医师采用MRC肌力评定法,评价患者肌力,每日1次。 3.78±0.65 0.17 3.67±0.49 0.13
4.2.2护士采用Barthel指数评定表对患者生活自理能力进行评 价,每日 1 次。 4.11±0.76 0.18 4.28±0.75 0.18
 
第二部分预防ICU-AW早期康复方案的应用研究
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2018年10月-2019年11月入住安徽省某三级甲等医院综合ICU的患者 为研究对象,随机分为试验组和对照组。研究获得医院医学伦理委员会的批准, 并取得了患者及其家属同意并签署知情同意书,知情同意书见附录C。
1.1.1纳入标准:①年龄习8周岁;②急性生理学与慢性健康状况评分II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II, APACHE II ) >8 分;③通过患者的 代理人处得知患者入住ICU前2周的Barthel指数评分>75分;④患者及家属自 愿签署知情同意书。
1.1.2排除标准:①既往合并明确周围活动神经系统异常,如重症肌无力、格林- 巴列综合征、肌萎缩侧索硬化等;②四肢活动障碍,如四肢肢体残疾或丧失、四 肢不稳定的骨折;③重度脑外伤、急性神经系统受损事件(如脑血管意外、蛛网 膜下出血、脑出血);④有精神疾病、认知障碍、听力障碍等因素不能配合者。
1.1.3病例剔除和脫落标准:在研究中不能按构建方案进行干预或在转出ICU时 无法配合肌力测定的病例予以剔除,入住ICU时间<7d的病例予以剔除;干预 方案实施过程中要求退出的病例即视为脱落。
1.1.4样本量估计
本研 究 采用实验性 研 究 率的 计算公式来计算样本量[96], n=(Ua+Up)22P(1-P)/(P1-P2)2,本研究选取a=0.05,卩=0.10。
根据前期预试验结果, ICU-AW 的发生率约为50%,且与马洁葵[32]等人的报 道接近,所以取P1=0.5,本研究期望通过干预使ICU-AW的发生率降低为20%, 即P2=0.2, Ua与Up分别为检验水准a和第II类错误的概率卩相对应的U值,查表 得出Ua=1.64, Up=1.28o P= (P1+P2) /2代入计算公式,计算出每组样本含量为 43例,为保证剔除、脫落病例的补充,样本量增加20%,即:(43+43)x(1+20%)=104, 试验组和对照组各需病例 52例。
1.2 研究方法
1.2.1早期康复多学科团队成员及其分工
预防ICU-AW早期康复方案确定后,导师和研究者本人与ICU科主任、护 士长、康复科主任进行多次沟通,制定方案实施计划。在重症医学科成立早期康 复多学科合作团队,成员共12人。ICU科主任任组长全面负责此研究计划的实 施和统筹安排;护士长任副组长主要负责过程监督,以保证研究计划顺利完成。 组员包括ICU医生2名、责任护士 6名、康复治疗师1名、呼吸治疗师1名。ICU 医生、康复治疗师、呼吸治疗师选择具有10年及以上临床工作经验,ICU医生 负责协助研究者选取研究对象,给予患者心理护理,进行营养评估和筛查,确定 营养支持方案,与康复治疗师、呼吸治疗师共同进行早期运动前安全筛查、病情 评估、确定早期运动时间及功能锻炼等级;责任护士选取具有5年及以上ICU 护理工作经验的骨干护士,主要负责方案中早期运动、心理护理、营养支持等措 施的具体实施,并在家属探视时指导家属参与患者的心理护理,指导其协助实施 早期运动。研究者本人和护士长一起负责制订培训计划、开展培训、监督活动进 程、评估活动进展、反馈存在问题、收集资料。根据研究目的和研究所构建方案 内容,统一培训团队成员,并全部经考核合格。
1.2.2干预方法
对照组按照ICU护理常规进行基础护理、心理护理、营养支持,在疾病和 症状得到控制后给予患者四肢被动运动和功能锻炼,试验组根据本研究所构建的 方案进行护理。首先由ICU医师、康复治疗师、呼吸治疗师对纳入研究的患者 在入住ICU24〜48h内按早期运动前安全筛查标准进行筛查,如果未通过筛查, 则 24h 后再次评估,如果通过筛查,则继续进行病情评估,共同决定早期运动的 功能锻炼等级和具体时间,医师开立早期运动医嘱。由医师主导、康复治疗师指 导、责任护士实施、患者家属协助给予患者早期运动,并根据患者具体情况按方 案给予患者心理护理和营养支持。医护人员按方案要求每日进行康复效果评价, 至患者转出ICU。功能锻炼应遵循“从肢体大关节到小关节,由少到多,由被动 到主动,由低级到高级,从床上到床边再到床下”循序渐进的规律,低一级别的 功能锻炼顺利完成后才能进入下一级别,如果患者不能完成则应重新评估,继续 低一级别的功能锻炼,如果病情需要,甚至可以倒退至更低一级别的功能锻炼, 这样既能保证康复训练有效进行,又能保证患者安全。对于使用镇静剂的患者, 每日根据患者的具体情况,适时打断患者镇静状态,实施早期康复方案,本研究 所在医院,只要患者病情允许,镇静患者常规进行每日唤醒。心理护理和营养支 持是早期运动的重要促进、辅助措施,这两项内容的实施贯穿于患者入住ICU 阶段的自始至终。本研究所在医院ICU病房的家属探视制度是每日探视一次, 每次允许每位患者的一位家属穿隔离衣进入 ICU 病房内探视。因此,家属可在 探视时协助实施早期运动和参与患者的心理护理。各级功能锻炼具体内容见表9, 干预方案的具体实施流程见图2。
表 9 各级功能锻炼具体实施内容
级别 RASS
评分 肌力 具体内容
一级 2 分或 <3级 实施被动关节运动或助力运动,每个肢体各关节主要方向均重复
功能 <-2分 10次,包括上肢:双侧肩关节(屈曲、伸展、外展、内收、旋转)、
锻炼 肘关节(屈曲、伸展)、腕关节(掌曲、伸展);下肢:髋关节(屈
曲、伸展、外旋),膝关节(伸展、屈曲),踝关节(背曲、拓
曲、内翻、外翻)。然后使用神经肌肉电刺激仪对患者四肢肌肉
进行康复治疗,每日 2 次,每次 30~60min。
二级 -1 分 =3 级 首先指导并鼓励患者做对抗重力的主动关节运动,如患者配合度
功能 ~1 分 良好,干预训练转为床上活动,包括握拳运动、举臂运动、踝泵
锻炼 运动、桥式运动,练习直立坐姿运动,从主动关节活动至直立坐
位。每天日 2 次,每次 30-60min。
三级 -1 分~1 上肢肌 在完成二级功能锻炼的基础上,给予患者对抗阻力的主动关节运
功能 力〉3 动,如举哑铃、使用弹力圈进行扩臂运动、拉伸运动等;协助患
锻炼 者坐于床边,尽量让患者靠自己双臂的力量扶住床沿坐稳,脚尖
着地,每日 2 次,每次 30-60min。
四级 -1 分~1 下肢肌 给予患者下肢对抗阻力的主动关节运动,如使用弹力圈进行侧拉、
功能 力〉3 侧抬腿、抬臀等运动,协助患者离床转坐于床旁康复轮椅上,引
锻炼 导患者做行走前的步态锻炼,在患者病情相对稳定且可耐受的情
况下可协助其步行。每日 2 次,每次 30-60min。
 
图 2 预防 ICU-AW 早期康复方案实施流程图
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.2.3干预时限
干预观察时限为从患者入住ICU至患者转出ICU。患者入住ICU时间如<7 天则予以剔除;如超过7天,且不到28天,则保留患者相关数据;如超过28 天,则收集患者入住ICU第28天的相关数据。
1.3评价方法
自行编制患者基本情况调查表(见附录D),在患者纳入研究时记录患者姓 名、性别、年龄、身高、体重、病种、既往史、APACHEH评分等,收集患者入 住ICU前两周Barthel指数评分。干预后观察两组患者的肌力、生活自理能力、 ICU-AW的发生率、入住ICU时间、MV时间、镇静剂使用时间,记录患者早期 康复实施情况和不良事件发生情况。肌力评分采用MRC肌力评定法,生活自理 能力评定采用 Barthel 指数评定表。
APACHE H评分系统是目前ICU病房使用最广泛、最具权威的危重症患者病 情评价系统[68]。该系统由 3 部分组成,分别是年龄评分、急性生理学评分、慢性 健康状况评分,三者之和为最后得分,最高评分为 71 分。患者病情越复杂严重, 评分越高,病死率也就越高。具体见附录E。
MRC肌力评定法在前言部分已经介绍,在此处不再赘述,具体见附录F。本 研究ICU-AW的诊断采用2014年美国胸科协会指南给出的诊断标准,由ICU医 师做出诊断。
Barthel 指数评定表[97]是临床用来评估患者日常生活自理能力最常用的方法 之一,是一个使用 10项日常生活独立性指标(大便及小便控制、修饰、用厕、 进食、移动、步行、穿衣、上下楼梯、洗澡)评估患者独立性的综合性评估工具, 每项评分为2~4个等级(0, 5; 0, 5, 10; 0, 5, 10, 15),满分为100分,45 分以下为严重功能障碍; 50~70分=中度功能障碍; 70~95分=轻度功能障碍; 100 分=^1自理。具体见附录G。自理能力是评价康复效果的一项重要指标,Barthel 指数评分因被国际生存质量评价组织推荐而迅速发展,如今用Barthel指数评分 来评估患者的功能状态得到全世界的认可。
1.4 资料收集
医师采用MRC肌力评定法每日对患者的肌力进行评分,护士采用Barthel 指数评定表每日对患者生活自理能力进行评分,并在患者入住ICU当天收集患 者入住ICU前2周的Barthel指数评分。研究者本人收集患者一般资料、ICU住 院时间、MV时间、镇静剂使用时间、患者出ICU当天的Barthel指数评分和每 天的MRC肌力评分,并统计两组的ICU-AW发生率。
1.5 质量控制
(1)研究开始前,制定详细的研究计划,与多方人员沟通,确保方案能顺利实 施。
(2)干预方案确定后,成立医疗、康复、护理多学科协作团队,各成员的职责 明确;做好培训工作,并进行考核,确保医护人员熟知此方案的内容及相关注意 事项;根据方案内容制定干预手册,挂于床头,以供各成员随时查看比照,保证 方案顺利实施,最大化促进ICU患者进行早期康复。
(3)干预开始前先行预试验,以便发现正式试验阶段可能会出现的问题,完善 研究计划,使后续研究进展更顺利。正式试验阶段对实施者进行随访、指导,确 保干预质量。
(4)按随机数字表法严格随机分组,消除组间潜在未知混杂因素的影响,减少 抽样误差,增加两组间的可比性。
(5)干预过程中,试验组除康复护理干预措施不同外,其余治疗护理措施和对 照组保持一致,从而减少组间混杂性偏倚。
(6)效果评价采用盲法,MRC肌力评分、Barthel指数评分由医护人员完成; 研究者负责收集各评分、MV时间、ICU入住时间、镇静剂使用时间以及患者 的一般资料等客观数据,不参与效果测评;数据由双人录入,以便核对和查漏 补缺。
1.6 统计学方法
应用SPSS21.0软件进行统计学分析。计量资料先进行正态性检验,符合正 态分布的以x±s表示,用/检验;不符合正态分布的用中位数与四分位数间距表 示,采用秩和检验。计数资料采用率、构成比表示,用/检验。检验水准a=0.05, 以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组研究对象基线资料
2.1.1纳入研究对象一般资料总体情况
本研究初选128例患者,其中9例患者在转出ICU时无法配合肌力测定,7 例患者入住ICU时间<7d,因此剔除16例;干预方案实施过程中有2例患者要 求退出,所以脱落2例。最终入选患者110例,试验组55例、对照组55例。 110 例患者中,男68 例,女42 例,年龄为20〜79 (53.29±16.93)岁,体质指数(Body Mass Index, BMI)=体重(kg) /[身高(m) ]2为 18.29〜29.30 (22.98±2.36),入 住ICU前两周Barthel指数评分为80〜100 (98.77±3.60), APACHE H评分为8〜 30 (16.25±5.97)。入住ICU主要诊断外科大手术后32例,外伤34例,呼吸系 统疾病16例,循环系统疾病13例,消化系统疾病10例,其他诊断5例。具体 见表 10。
表 10 纳入研究对象一般资料
项目 分组 例数 构成比(%)
年龄(周岁) 20~ 14 12.73
30~ 13 11.82
40~ 15 13.64
50~ 20 18.18
60~ 26 23.64
70~ 22 20.00
性别 68 61.82
42 38.18
BMI(kg/m2) < 18.5 6 5.45
18.5~ 79 71.82
 
 
25~ 25 22.73
Barthel 指数评分(分) 75 〜95 13 11.82
100 97 88.18
APACHE II 评分(分) 8~ 57 51.82
16~ 38 34.55
24~ 15 13.64
入住ICU主要诊断 外科大手术 32 29.09
外伤 34 30.91
呼吸系统疾病 16 14.55
循环系统疾病 13 11.82
消化系统疾病 10 9.09
其他 5 4.55
 
2.1.2两组研究对象基线资料比较
将两组患者干预方案实施前的基线资料(性别、年龄、BMI、APACHEH评 分、入住ICU前两周Barthel指数评分、主要诊断)进行统计分析,P值均〉0.05, 差异无统计学意义,说明两组患者具有可比性。具体结果见表11。
表 11 两组患者基线资料比较
项目 试验组
( n=55 ) 对照组
( n=55 ) 统计量
(t/0Z) P值
年龄[岁,( x±s)] 55.18±17.90 51.40±15.85 t=1.17 0.24
性别[例,百分比(%)]
34(61.82) 34(61.82) %2=0.00 1.00
21(38.18) 21(38.18)
BMI[kg/m2,( x±s) ] 23.12±2.44 22.84±2.29 t=0.63 0.53
APACHE II 评分(x±s) 16.91±6.44 15.60±5.44 t=1.15 0.25
Barthel 指数评分[M (P25,P75)] 100(100,100) 100(100,100) Z=-0.83 0.41
入住ICU主要诊断[例(百分比, %) ]
外科大手术后 17(30.91) 15(27.27)
外伤 14( 25.45) 20(36.36)
 
 
呼吸系统疾病 10 ( 18.18 ) 6(10.91) 才=2.46 0.78
循环系统疾病 7(12.73) 6(10.91)
消化系统疾病 5(9.09) 5(9.09)
其他 2(3.64) 3(5.45)
 
2.2干预方案实施后结果比较
2.2.1主要观察指标比较
(1)两组患者出ICU当天的MRC肌力评分、Barthel指数评分属于计量资料, 且均符合正态分布,用 x±s 表示,采用 t 检验,结果见表 12。
表12两组MRC肌力评分、Barthel指数评分比较
组别 例数 MRC肌力评分(x土s) Barthel指数评分(x±s)
试验组 55 51.36±6.96 50.09±20.13
对照组 55 45.16±6.69 30.09±16.51
t值 4.77 5.70
P值 0.000<0.001 0.000<0.001
(2)两组患者ICU-AW发生情况属于计数资料,用率和构成比表示,采用卡方
 
 
检验, 结果见表 13。
表 13 两组患者 ICU-AW 发生情况比较
组别 例数 罹患 ICU-AW
[例(百分比, %) ] 未患 ICU-AW 统计量
[例(百分比, %) ] P值
试验组 55 8( 14.55) 47 (85.45) 力2=17.96 0.000<0.001
对照组 55 29( 52.73) 26( 47.27)
2.2.2次要观察指标比较
(1)两组患者入住ICU时间为计量资料,不符合正态分布,用中位数和四分位 数间距表示,采用秩和检验,结果见表14。
表 14 两组患者入住 ICU 时间比较
组别 例数 入住 ICU 时间 {d,[M( P25, P75]} 统计量 P值
试验组 55 10( 9,13) Z=-0.76 0.45
 
 
(2)两组患者中MV时间〉24h的研究对象纳入分析,此资料属于计量资料,
符合正态分布, 用 x±s 表示,采用 t 检验,结果见表 15。
表 15 两组患者 MV 时间比较
组别 例数 MV 时间
[h,( x±s) ] 统计量 P值
试验组 32 94.30±55.49 t=-2.81 0.03
对照组 30 124.77±50.00
(3)两组患者中镇静剂使用时间〉24h的研究对象纳入分析, 此资料属于计量
资料,符合正态分布, 用 x±s 表示,采用 t 检验, 结果见表 16。
表 16 两组患者镇静剂使用时间比较
组别 例数 镇静剂使用时间 统计量 P值
[h,( x±s) ]
试验组 31 80.65±51.60 t=-2.07 0.04
对照组 30 114.77±75.42
 
讨论
1本研究构建的预防 ICU-AW 早期康复方案的科学性和可靠性
本研究对检索到的文献进行质量评价,提取高质量的原始文献、指南、专家 共识中的证据,初拟预防ICU-AW早期康复方案。在此基础上广泛征集ICU医 疗、护理、呼吸治疗、康复、心理、营养等研究领域的专家意见,集各相关专业 来自临床一线资深人士之智慧,从不同专业视角构建预防ICU-AW早期康复方 案,这就使得所构建的方案具有科学性和全面性。本研究共进行了2轮专家函询, 第1轮问卷的有效回收率为85.71%,有8名(44.44%)专家提出7条修改意见, 第2轮的有效回收率为1 00%,有2名( 1 1 . 1 1%)专家提出3条修改意见,可见 专家积极性较高。本研究中的专家,副高及以上职称16名(88.89%),硕士学历 14名(77.78%),均是各相关领域临床经验丰富、科研能力较强的高年资专业人 士, 2轮函询的专家权威系数分别为0.77和0.79,均>0.70,保证了专家咨询结 果的科学性和可靠性。本研究最终确定的各条目的重要性评分和操作性评分的均 数均〉3.5,变异系数均<0.25。第2轮在重要性评价方面各专家的肯德尔和谐系 数为0.25~0.52,在可操行性评价方面各专家的肯德尔和谐系数为0.39~0.55, 2 轮函询专家的肯德尔和谐系数显著性检验均具有统计学意义(PV0.05),可见专 家意见协调性好,结果科学可靠。本研究在文献中提取理论依据,又向各领域临 床专家征求实践意见,整个流程规范、严谨,具有较强的科学性。
2预防 ICU-AW 早期康复方案四方面内容的联系
以往研究[9,67-68,89]的康复方案内容只包括早期运动这一方面,而本研究所构 建的预防ICU-AW早期康复方案包括早期运动、心理护理、营养支持和效果评 价四方面内容。早期运动是本方案的核心内容,心理护理是早期运动的重要辅助 措施,营养支持是实施早期运动的能量保障,这和解雨[88]进行颈髓损伤机械通气 患者肺康复的研究观点是一致的。在患者进行早期运动前以及在患者病情允许但 不愿配合早期运动时,启用心理护理方案,争取患者和家属的积极配合,提高患 者早期运动的依从性。有研究表明,长期卧床使得危重症患者产生较强的负面情 绪,这种消极情绪导致患者治疗护理不配合[98]。陈佳丽[99]等研究表明,早期运 动能有效改善危重症患者的焦虑抑郁情绪,Schweickert[91]和Castro E[100]等研究 也表明,适当打断危重症患者的镇静状态,进行早期运动,对患者的心理状态有 良好的导向功能。因此,尽早让ICU患者动起来,可以改善患者的心理状态和 精神面貌,使患者更有信心战胜病魔,更加积极地进行早期运动,联合心理护理 一起实施,可以形成早期运动态度和行为互相促进的良性循环。危重症患者的营 养状况都比较差,不仅影响疾病恢复,还严重影响肌蛋白的合成与分解平衡[101], 积极合适的营养支持则是满足ICU患者病情恢复和实施早期运动所需能量的保 障。效果评价是对早期运动、心理护理、营养支持整体实施效果的及时反馈并对 下步康复实施计划提供指导。因此,本方案中早期运动、心理护理、营养支持、 效果评价四者相互补充、相互促进,是一个统一的整体。
3预防 ICU-AW 早期康复方案的安全性
一项关于呼吸衰竭患者(均接受机械通气治疗)的早期康复(共实施1449 次康复活动)研究表明,在早期康复过程中,患者不良事件发生率(如拔管、导 管移位、收缩压〉200mmHg或V90mmHg、血氧饱和度V88%)不到1%[7]。本 研究在方案实施的过程中,共进行病情评估1034次,实施功能锻炼963次,效 果评价963 次。其中,一级功能锻炼127次,二级功能能锻炼434次,三级功能 锻炼210次,四级功能锻炼192次。试验组患者发生8次生命体征明显异常(即 出现本研究所构建方案中早期运动的暂停标准情况),给予暂停早期运动、卧床 休息后均恢复正常。两组患者均发生 1 次胃管非计划拔管,无跌倒、坠床等其他 严重不良事件。不良事件的发生率仅为0.93%,由此说明所构建的方案安全可行。
4预防 ICU-AW 早期康复方案的实施效果
4. 1患者的肌力有所提高、ICU-AW的发生率有所降低
重病少动、卧床静养的传统理念使得危重症患者大多处于卧床、制动和镇静 状态,这导致ICU患者出现骨骼肌蛋白质分解异化,肌量减少、肌力降低,进 而发生骨骼肌萎缩。早期运动可以减少氧化应激和炎症反应、增加骨骼肌负荷, 锻炼增强肌肉力量、促进关节的灵活性,减轻肌肉萎缩。早期运动还可以改善患 者的心肺功能,提高活动耐受力。陈红等[67]将神经肌肉电刺激联合被动运动的活 动方法应用于机械通气>7天的患者,取得了较好的康复效果,此运动方法对于 该研究选择的病情较重的患者较适用,但对于意识清楚、肌力23级的患者来说 就过于单一,效果会不太理想,因为对于能自主活动的患者主动运动是增强患者 肌力最好的活动方式[102]。窦英茹[69]等采用床上踩脚踏车的运动方法进行ICU患 者早期康复,有效提高了患者肌量和肌力,但是,此运动方法的实施不仅需要专 业的设备,且活动力度较大,对患者的病情准入标准要求较高,尤其是意识不清 的患者难以实施,目前在临床推广较困难。本研究构建的预防ICU-AW早期康 复方案,根据患者的具体情况分级进行功能锻炼,从被动到主动,从简单到复杂, 适用对象较广泛且易于实践。在方案实践的研究中,研究对象入组时的统计结果 显示,试验组患者的 Barthel 指数评分为 98.55±3.93,对照组为 99.00±3.25,说明 两组患者在入院前,其生活自理能力良好,无研究对象罹患ICU-AWo本研究构 建的方案实施后,在出院时对照组患者ICU-AW的发生率为52.72%,这与马洁 葵氏]通过横断面调查报道的发病率相近,而试验组患者ICU-AW的发病率为 14.55%,较对照组显著降低(PV0.001)。患者出ICU时,MRC肌力评分对照 组为51.36±6.96,试验组为45.16±6.69,统计分析结果PV0.001 (见表12)。由 此说明,本方案可以提高患者肌力,降低ICU-AW的发生率,有效预防ICU-AW 的发生。
4.2患者的自理能力有所改善
ICU卓有成效的生命支持技术使得危重症患者死亡率显著下降,重症疾病治 愈后的自理能力成为患者及其家属关注的关键问题。患者在ICU经历巨大创伤, 出现失语、失用、情感障碍等功能受损的可能性很大,因此如何提高危重症幸存 患者的自理能力和生活质量亟待解决,也是现今广大医务工作者努力的方向。自 理能力是评价康复效果的一项重要指标,其水平的高低直接关系到ICU幸存者 日后生存质量的优劣。俞玲娜[68]和黄海燕[9]采用分级早期运动方式提高了 ICU患 者的自理能力。本研究在她们的基础上探索用RASS评分和肌力分级相结合的方 法来确定功能锻炼等级,并且还辅以营养支持保证患者行早期运动的能量所需, 辅以心理护理来提高患者行早期运动的依从性和积极性。方案应用研究结果显示 (见表11,表12),两组患者在干预前Barthel指数评分无统计学差异(P>0.05), 干预后两组患者在出ICU时Barthel指数评分有统计学差异(PV0.001),由表 12中两组患者Barthel指数评分的均值可以看出,试验组患者为中度功能障碍, 而对照组为严重功能障碍,由此可见,本研究构建的方案能够使患者在出 ICU 后处于较高的独立功能状态。张冉[103]等人提出,早期康复对危重症患者远期预 后有明显的改善作用,此试验结果也证明了这一观点。
4.3方案实施对患者ICU住院时间、MV时间、镇静剂使用时间的影响
本研究所构建的预防 ICU-AW 早期康复方案核心是早期运动,就是将早期 运动融入到危重症患者常规护理中去,争取ICU患者尽早地动起来、坐起来、 甚至站起来,改变以往卧床静养的护理治疗模式。方案应用研究结果(见表15, 表16)显示,本方案可以有效降低患者MV时间和镇静剂使用时间。这与俞萍[104] 等的研究结果是一致的。本研究所构建的康复方案中,只有一级功能锻炼完全采 用卧位,从二级功能锻炼就开始进行坐位练习,从床上到床边再到床下。MV患 者取坐位,可以有效地降低发生误吸、液体返流的风险;坐位使膈肌下移,胸腔 容积增加,肺泡腔和小气道更容易扩展开,改善患者肺通气,促进气道分泌物排 出;危重症患者长时间的MV常导致膈肌不活动,Levine等[105]的研究结果显示, 作为主要呼吸肌的膈肌完全不运动18h即可发生肌纤维萎缩,患者呼吸肌肌力下 降,导致机械通气时间延长[106],坐位可减少腹腔器官对胸腔的挤压,使膈肌、 胸部肌群能有效地参与呼吸运动;坐位还能减少心脏负荷,使肺泡间隔水肿进一 步得到改善。综上分析,MV患者行早期运动,尤其是坐起来运动,可以增强呼 吸肌肌力,改善患者呼吸状态,减少坠积性肺炎、呼吸机相关性肺炎等肺部感染 的发生,从而降低MV时间。ICU患者病情复杂多变,再加以治疗监护措施复杂、 环境陌生封闭,使其处于较强的应激状态中,为了缓解这种应激状态,减轻患者 疼痛和焦虑,降低机体代谢及氧耗,保护脏器功能,镇静治疗成为了 ICU的诊 疗常规。然而, Shehabi 等[107]的研究发现,深镇静对患者有害,导致患者机械通 气时间延长、谵妄发生率增加、甚至生存率降低。因此,在患者病情允许的情况 下,镇静剂使用的越少越好。2018年《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》[108] 强烈推荐浅镇静。实施浅镇静能够避免过度镇静,保证患者舒适安全,清醒有反 应,利于患者病情判断,且更易于对患者进行早期康复训练。但该方案对患者ICU 住院时间无影响,可能是因为ICU住院时间不仅受病情影响,还受患者的经济 状况和家属的治疗态度等诸多社会因素影响导致。
本研究循序渐进的运动方案,四位一体的综合康复措施为患者提供系统、科 学的活动干预,有效提高了危重症患者患病早期的运动量,全面增加了肌肉的耐 受力,保护了关节的灵活度,还培养了患者参与早期运动的积极性和主动性,为 患者转出ICU后康复训练打下了良好的基础。
结论
1.本研究构建的预防ICU-AW早期康复方案是在分析文献的基础上,再采用德尔 菲法进行专家函询,具有较强的科学性和临床实用性,可以为临床护理实践提供 参考,也能够为日后相关研究提供方法学参考和循证依据。
2.本研究构建的预防ICU-AW早期康复方案能有效预防或减少ICU-AW,使患者 自理能力水平得以提高,还可以减少患者机械通气时间和镇静剂使用时间,从而 改善ICU患者临床结局,具有良好的经济效益和社会效益,值得在临床推广应 用。
研究的创新性及局限性
1研究的创新性
1.1我国危重症患者早期康复尚处于初始阶段,以往的研究都是验证某一早期运 动方式的疗效,本研究首次在分析文献的基础上,采用德尔菲法构建预防 ICU-AW早期康复方案,弥补了构建适合我国ICU环境的早期康复方案研究的 空白。
1.2本研究构建的康复方案内容有以下几点创新:①本研究为国内首次探索采用 RASS评分与肌力分级结合来确定患者功能锻炼等级;②方案内容以早期运动为 核心,还包括心理护理、营养支持两项重要的辅助措施,另外还有及时反馈康复 治疗效果的“效果评价”内容,是一套目的明确且又系统、完整、较全面的危重 症患者早期康复方案;③ICU中“家属参与”的理念逐渐形成权威的共识,本方 案的实施人员中纳入了患者家属这一成员,是对该理念的一次实践探索,这在国 内研究较少。
2研究的局限性
2.1本研究构建的预防ICU-AW早期康复方案只在一家安徽省三甲医院实施,尚 未得到较大范围的推广应用和验证,其他医疗机构在应用之前需结合本单位的相 关资源及制度适当地调适,进行大样本多中心的试验是下一步的研究方向。
2.2由于研究时间短、资金有限等限制条件,本研究仅初步验证了构建方案的近 期效果,多数患者干预观察时间仅能保证在10天左右,且未对患者进行远期随 访。对患者进行长期跟踪和调查,研究其中长期效果,患者离开ICU后,在普 通病房或者家中的康复如何进行等都是今后努力的方向。
2.3由于研究水平以及实际条件的限制文献检索欠全面;由于时间有限,有些内 容的讨论和分析还不够深入。随着重症康复的快速发展,相信高质量的原始研究 会不断增加,研究者将不断关注ICU-AW相关研究进展,持续改进方案内容, 不断完善该方案。
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