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高自杀风险青少年抑郁障碍患者危险因素分析

发布时间:2022-08-10 10:30
1.前言
1.1 抑郁障碍概述
对于抑郁障碍的认识是一个极其漫长的过程,抑郁障碍自人类诞生之日便与人类相伴。古希腊医学之父希波克拉底曾提出了经典的“体液学说”,他认为人体由“黄胆汁、黑胆汁、粘液和血液”组成,不同配比的体液决定了各自不同的气质,当体液组成失去平衡时,则会产生疾病。而黑胆汁与人的抑郁气质有关。在 17 世纪的英国,学者波顿在《忧郁的解剖》一书中深刻的描述了于忧郁的亲身体验。19 世纪末,德国医学家,临床分类学创始人克雷丕林提出了躁狂-抑郁性精神病的概念,同时期的德国另一名精神科医生施耐德也提出了内源性抑郁与反应性抑郁的新概念。这些发展史对于后来人们对于抑郁障碍的认识和诊断标准的制定有着很大的积极作用。直到 1980 年 DSM-Ⅲ诊断标准中应用了 majordepressive disorder 一词,之后的 ICD-10 中也采用了相同的概念,抑郁障碍这个疾病开始被人类广泛的认识和接受。抑郁障碍是最常见的精神科疾病之一,其单次发作病程要求至少持续 2 周,核心症状以情绪或心境低落为主,可伴有不同程度的认知功能下降、行为改变及精神病性症状(如幻觉、妄想等)。一部分抑郁障碍患者病程中可出现自伤、自杀的风险。抑郁障碍具有反复发作的特点,发作后大都可以缓解,但部分患者会有残留症状,可对患者造成一定程度的社会功能损害[1],表现为不能工作,生活能力受损等。在整个疾病过程中如果出现符合躁狂、轻躁狂发作的临床表现则能诊断为抑郁障碍而要考虑双相情感障碍的可能[1],因此临床诊断时需要注意抑郁障碍与双相情感障碍的鉴别。

1.2 抑郁障碍的流行病学及病因关于抑郁障碍的全球流行病学调查,世界卫生组织报道全球约有 3.5 亿抑郁
 
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障碍患者,不同国家和地区所报道的抑郁障碍患病率差异较大。一项由国际精神疾病流行病学联盟(ICPE)举行的研究调查发现,在 10 个国家的 37000 名成人中数据显示大多数国家的终身患病率在 8%~12%,但是不同国家或地区间差异明显。一项在 17 个国家的调查研究报道每 20 人就有 1 人曾/现患有抑郁障碍[2]。在上个世纪 80 年代之前,我国精神卫生才刚起步,对心境障碍的诊断方面相对不足,随着精神医学的发展,国内对于精神疾病的诊断概念有了新的认识。研究表明国内抑郁障碍的患病率呈上升趋势[3]。抑郁障碍在儿童的发病率约2%,未显示明显性别差异;在青少年群体中抑郁障碍发病率约为 4~8%,男女比例约为 1:2[1]。一项国外的研究结果显示 18 岁以下青少年抑郁障碍累积发病率可达 20%。抑郁障碍严重影响儿童青少年的身心健康发展。关于抑郁障碍一项最近的世界范围疾病调查数据显示,青少年时期是抑郁障碍发病的高峰期,占 10~24 岁青少年人群疾病发生的第四位[4, 5]。近年来,伴随着家庭关系结构、教育方式、学业压力等方面的改变,儿童青少年的心理压力日益加重,精神疾病发病率逐渐升高,一项全国性范围调查显示高达四分之一的儿童青少年患有精神障碍,儿童和青少年抑郁障碍有升高趋势,其中儿童青少年抑郁障碍患病率高达 3.2%[6]。近期发布的一项《中国国民心理健康发展报告(2019~2020)》中数据显示,小学阶段的抑郁障碍检出率约为 10%左右,初中阶段的抑郁检出率约为 30%,高中阶段的抑郁检出率接近 40%,其中重度抑郁的患病率随着年级的升高而升高,近10%的高中生患有重度抑郁[7]。家庭关系差,遭受欺辱、虐待,遭遇不良的生活事件,抑郁障碍家族史或共患其它精神疾病是青少年抑郁障碍发生的危险因素[8]。因此,在治疗儿童青少年抑郁障碍时,需要评估了解患者的家庭支持情况、疾病家族史、患者物质滥用情况、社交状况及教育等多方面问题。尽管人类对于抑郁障碍已经十分了解,但到目前为止,人们对抑郁障碍的发病机制仍所知甚少[9]。发病原因可能与遗传相关,在一项家族人群抑郁患病的调查研究中发现,父母和祖父母抑郁的孩子重度抑郁障碍的患病比例最高[10]。此外被广泛认可的神经递质(5-HT、DA、NE)假说、神经内分泌假说及炎症免疫假说
[11]及心理社会因素假说等[1, 12]被广泛用于解释抑郁障碍的形成。
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1.3 抑郁障碍的危害性
抑郁障碍常急性或亚急性起病,女性发病比例高于男性,几乎所有年龄段都有罹患抑郁的可能,发病时严重影响正常的日常生活和社会功能。经过抗抑郁治疗,大部分患者的症状会显著减轻或痊愈,但仍有一小部分的患者不能达到临床治愈标准,其中约三分之一的抑郁障碍患者为会再次复发。在缓解期,抑郁患者一般可以恢复到病前状态,但有 1/4~1/3 的患者会受到残留症状的影响。残留症状会增加抑郁障碍的复发风险,而最常见的残留症状为焦虑症状和躯体症状群据世卫生组织关于全球疾病负担的研究报告,抑郁障碍所致失能占非感染性疾病所致失能比重为 10%。2010 年全球疾病负担研究报告指出从 1990 年~2010年,抑郁障碍的伤残调整生命年(disability-adjusted life years,DALYs)排名从第 15 位上升至第 11 位;在常见病导致的全球伤残生命年(years lived withdisablity,YLDs)排名中抑郁障碍一直名列第二位[13]。该项研究预测到 2020 年,抑郁障碍将成第二大疾病负担源(第一大负担源是心血管疾病),中国的神经精神疾病负担将占全球疾病负担的 20%,精神障碍与自杀所占疾病负担将分列第 1位与第 2 位,是精神疾病中最突出的问题[13]。高自杀风险是抑郁障碍的主要危害之一,自杀是指实施者有意的结束自我生命的行为。抑郁障碍患者的自杀风险远远高于普通人群,绝大多数抑郁障碍的临床患者均报告有自杀意念或自杀未遂[14]。研究报道自杀是全球疾病负担的主要来源[15],尤其对年轻人的影响更大[16]。每年有近 100 万人自杀死亡。研究报道美国抑郁障碍自杀率约为 85.3/10 万人,在中国则稍高些,约为 100/10 万人。抑郁障碍也是青少年最常见的情感障碍,严重影响青少年的生活和学习,已经成为青少年健康成长的重要阻力[13]。自杀是全世界青少年的第二大死亡原因,在总死亡原因排第 17 位,使它成为全世界的一个重大公共卫生问题[17]。近年来青少年抑郁障碍发病率呈现不断地上升趋势,青少年时期尚处于生长发育的特殊阶段,这一时期的自杀意念、自杀行为要高于任何阶段[18, 19]。与成人抑郁障碍相比,在疾病临床特征和预后方面,多数青少年抑郁患者有复发的倾向,部分患者的抑郁症状可一直持续到成年,可造成生活、学习能力下降,具有持续时间长、复发率高和致残率高的特点[20, 21]。儿童和青少年尚不能充分的表达自身情绪及感受,
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通过行为来表达抑郁的心情,儿童青少年抑郁常表现为厌烦、孤僻甚至愤怒,这是与成人抑郁症状有所不同的地方[22]。抑郁障碍除了本身疾病带来的危害,还会增加其他疾病的患病死亡率,40%的冠心病患者及 45%的心梗患者同时伴有轻中度抑郁症状[23, 24],抑郁障碍不但降低患者对心血管疾病患者治病的依从性,而且还有可能诱发心肌梗死等疾病。相关研究指出抑郁症状的治疗可以改善冠心病患者的长远生存质量及预后[25, 26]。除此之外,癌症患者伴发抑郁发生率超过 50%,脑卒中、糖尿病、高血压等慢性疾病患者罹患抑郁的可能性明显高于普通人群,因此抑郁障碍是个需要引起关注的问题[1, 12, 27, 28]。失眠一词如今已被大家广泛熟知。在大多数情况下,失眠是由个人根据睡眠质量来定义的。例如,在调查研究中,相关问题“你有睡眠困难吗?”或“你很难入睡或保持睡眠吗?”失眠是我们最常见的睡眠障碍,失眠是指无法入睡或无法维持睡眠的状态从而导致睡眠不足,又称入睡和维持睡眠障碍[29]。是各种原因引起入睡困难、睡眠深度或频度过短、早醒及睡眠时间不足或质量差[29]。因此,睡眠潜伏期延长,夜间频繁醒来或睡眠期间觉醒时间延长,甚至频繁的短暂唤醒都是失眠表现[30]。然而失眠既是一种症状,同时又被认为是一种征兆,起着疾病预示的作用[31]。与原发性失眠的患者相比,伴有失眠症状的抑郁障碍患者表现出更高的日间功能障碍[32];抑郁障碍伴失眠的患者往往与严重的认知障碍[33]、言语流畅性和记忆力下降[34]以及自杀风险增加相关[35]。此外,研究还发现伴发失眠症状的抑郁障碍患者在一年内复发的可能性是非失眠患者的 10 倍以上[36]。患有伴发失眠症状的抑郁障碍患者将更有可能发展为难治性抑郁障碍[37]。研究发现失眠加剧了抑郁障碍患者的病情,使抑郁障碍的治疗变得更加复杂。目前睡眠障碍问题困扰着世界上近三分之一的人口[38]。而常年饱受睡眠问题困扰的人们更容易出现精神紊乱,如广泛性焦虑障碍、双相情感障碍、自残和自杀念头,尤其是抑郁障碍患者[39]。《2019 中国青少年儿童睡眠白皮书》数据显示有六成青少年睡眠时间不足 8 小时,其中睡眠时长低于 6 小时的 13-18 周岁青少年占比高达 81.2%[40]。研究发现青少年睡眠质量与负性情绪之间呈现显著负相关,睡眠障碍与自杀存在显著正相关性,睡眠干预可能是一个干预青少年抑郁障碍患者发生自杀意念、行为的新方法[41]。因此关注青少年的睡眠障碍与青少年抑郁、
 
安徽医科大学硕士学位论文自杀情况发生的相关情况显得意义重大。

1.4 抑郁障碍的治疗
在临床确诊抑郁障碍后,对青少年患者及其家庭成员进行抑郁障碍的症状、治疗、病程及预后等方面的教育有着重要意义。首先,让患者家属了解青少年抑郁障碍是一种可治疗的内科疾病,抑郁障碍在经过系统治疗后的复发也是很常见的,特别是那些不规律服药或过早停药的患者,这些知识宣教可能会对患者及其家人有所帮助。让患者和家人重新认识抑郁障碍可以减轻家人和患者对这种疾病的病耻感,提高疾病治疗的依从性。除了鼓励患者进行规律的日常作息,良好的饮食,适度的活动与锻炼外,药物治疗和心理治疗也是治疗青少年抑郁障碍的主要方法。从美国食品和药物管理局(FDA)批准首个用于抗抑郁的药物丙米嗪至今已有60 个年头。基于经典的“单胺假说”,“五朵金花”顺势而生,舍曲林、氟伏沙明、氟西汀、草酸艾司西酞普兰等药物被批准用于抑郁障碍患者的一线药物治疗[42, 43],除此之外,其他抗抑郁种类药物也被临床医生用于抑郁障碍的治疗[43]。由于抗抑郁药物可能需要 6~8 周才能达到最佳效果,因此,与患者及其监护人说明治疗时间窗有助于确保患者坚持服药。在抑郁症状缓解后,抗抑郁药物应继续服用至少 6 个月以降低病情复发的可能[44]。抗抑郁药物的常见副作用有头痛、胃肠道不适、镇静或失眠以及口干等。由于这些副作用通常与抗抑郁药物起始剂量或者加药速度过快有关,因此用药时注意小剂量用药缓慢加药,减少副作用的发生,如激越和睡眠障碍发生时,可考虑加用小剂量苯二氮卓类药物。目前青少年所用抗抑郁药物不良反应较小,但仍有报道指出我们常用的SSRIs 类抗抑郁剂有导致躁狂或轻躁狂的风险,2004 年,FDA 增加了一个黑匣子警告,称抗抑郁药物可能会增加年轻人自杀意念和行为的风险,随后有人对青少年抗抑郁药物治疗试验的数据进行了荟萃分析。结果显示,在接受不同抗抑郁药物治疗的青少年之间,自杀意念或自杀未遂的风险差异很小,仅为 0.7% (95%CI,0.1%~1.3%)[45]。最近进行的抗抑郁治疗研究数据显示,接受安慰剂治疗的青少年和接受抗抑郁药物治疗的青少年之间,自杀风险没有显著差异[46]。
 
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心理治疗是抑郁障碍患者治疗的非药物治疗方法之一,相当多的研究都已表明其可以纠正患者负性认知,改善患者症状及预后[47, 48]。认知行为疗法(CBT)和人际心理治疗(IPT)已被证明对青少年抑郁障碍有效[49]。一项对心理治疗与安慰剂或其他治疗进行的随机对照试验表明,CBT 和 IPT 具有良好的临床疗效[49]。此外,一些物理治疗也被用于对抑郁障碍患者的临床治疗及研究。有报道,电休克治疗及重复经颅磁治疗等物理在难治性抑郁障碍患者的症状改善及预后方面显示出一定的疗效[50-53]。1.5 目前抑郁障碍治疗的局限性青少年是抑郁障碍的高发群体,因为处在青春期,青少年容易出现冲动、易怒等情绪不稳的表现,加之处在人格形成的关键时期,青少年抑郁障碍在临床表现上与成人不一致,这就需要临床医生仔细甄别病情。因为症状表现差异大加之特征参与其中,治疗过程中难度相对较大。目前的抗抑郁药物选择对青少年来说相对较少,一些在成人抑郁障碍治疗上可以使用的药物在青少年抑郁障碍治疗过程中需要谨慎使用。青少年抑郁障碍患者在治愈后的复发率也较成人高[20, 21]。而一小部分青少年抑郁障碍患者会残留症状或未治愈以至于发展成为难治性抑郁障碍,这将很大程度上降低患者的社会生活能力。

1.6 研究意义
既往研究大多在于研究失眠与抑郁程度之间的关系,抑郁与自杀之间的关系,而很少去研究青少年抑郁障碍患者自杀的临床特征。研究指出自杀可能与神经生物节律有关[54],睡眠情况是否预示着不同的自杀风险。本研究通过探索青少年抑郁障碍伴发自杀风险的危险因素,找寻不同的自杀风险之间的联系,旨在更好的了解自杀的规律性,以为临床治疗提供积极意义。

1.7 研究问题的假设
综上所述,高/低自杀风险青少年抑郁障碍患者之间存在临床症状方面的差异。不同的危险因素作用下自杀风险程度不同,失眠可能也参与其中。所以提出如下假设:
 
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①高自杀风险的青少年抑郁障碍患者有特定的危险因素;②青少年抑郁障碍患者自杀风险与临床症状之间具有相关性;③高/低自杀风险的青少年抑郁障碍患者失眠类型不同。
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