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童年期正性与负性经历对中小学生焦虑抑郁的影响及 炎症负荷的中介效应研究

发布时间:2022-08-10 11:23
1 研究背景
童年期是个体成长发育的重要时期,在这一时期,个体的身体功能逐渐发育完善,精神心理逐渐发育成熟。良好的成长发育环境可以促进儿童的身心健康发展,使其顺利成长至成年期;而不良的成长环境或不良应激不仅会影响儿童的正常成长发育进而导致疾病,甚至会对个体成年后的健康状况造成长期影响。因此,综合全面考虑个体成长和发展过程中,特别是在关键期和敏感期的各种机遇(保性因素)和挑战(危险因素)及其相互作用,才能更好地促进人类长期健康和最优发展[1]。儿童青少年是一个相对弱势的群体,在其成长过程中易受到外界各种不良应激或负性事件(如忽视、虐待、自然灾害等)的影响。自 1993 年,Felitti等人[2]首次发现童年期的多种不良经历(或称之为负性经历)对个体远期健康的影响,并提出童年期不良经历/负性经历(adverse childhood experiences, ACEs)的概念(个体 18 岁前所遭受的虐待、忽视、家庭功能不全等多种不良经历)以来,
国内外学者开始关注童年期不良经历/负性经历,并逐渐认识到这种早期不良应激的危害。目前,童年期不良经历已公认为严重危害人类身心健康和社会健康发展的重大公共卫生问题之一,其对人类生理和心理健康的危害已基本达成共识。因此,早期筛查童年期负性经历的状况并进行早期干预显得尤为重要。然而,值得注意的是,心理弹性方面的研究发现,并非所有处于不良应激/不良经历中的个体都会出现不良发展的状况,一些个体仍然可以克服这些不良状况,表现出适应性发展[3]。这种适应性的发展可能得益于个体内在属性优势(如,心理弹性和自我调节能力等)以及外界优良环境如,良好的家庭关系和社会支持等)[4]。因此,加强应对逆境的能力,营造适宜温暖的生活环境,对帮助儿童青少年克服逆境的影响可能有着一定的作用。相关组织机构也建议在人群中积极推广和促进童年期正性经历(positive childhood experiences, PCEs),因其在促进健康发展和福祉,提

 
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升个体弹性水平,以及防止或减轻不利童年经历和其他不利环境影响中具有重要作用[1]。近年来,随着对童年期负性经历的深入研究,部分学者开始注意到,作为童年期负性经历的对立面,童年期正性经历可能在中和童年期负性经历对个体的中发挥着积极的保护作用,但相关证据仍不够充分。然而,目前针对童年期经历的研究多集中在探索其对成年后健康的影响,有关童年期负性经历与正性经历对正处于生长发育重要时期的儿童青少年健康影响的研究报道较少。童年期负性经历与正性经历对儿童青少年健康发展影响的中间机制尚不完全清楚。因此,进一步开展相关研究探索童年期负性经历与正性经历对儿童青少年身心健康的综合影响并揭示其潜在中间机制,为未来早期预防和干预童年期负性经历对儿童青少年身心健康发展的影响,甚至成年后健康的长期影响,促进儿童青少年健康生长发育有着十分重要的现实意义和科学价值。
1.1 童年期负性经历在人群中普遍存在,对个体健康存在显著负面影响
大量的流行病学研究表明,童年期负性经历在人群中普遍存在,且有着较高的检出水平。例如,最近一项在美国 23 个州开展的大型横断面调查研究结果显示,61.5%的成人有过至少 1 种童年期负性经历,24.6%的成人有 3 种及以上童年期负性经历[5]。在德国,43.7%的成人有至少 1 种童年期负性经历,8.9%有 3 种及以上童年期负性经历[6]。在对 17 个国家地区的调查研究显示,超过三分之一的成人有至少 1 种童年期负性经历[7]。对于处在生长发育中的儿童青少年群体而言,童年期负性经历的检出率同样也较高。2011-2012 年美国全国儿童健康调查结果显示,48%的儿童青少年报告有至少 1 种童年期负性经历,22.6%的至少有 2 种或以上童年期负性经历[8]。Crandall 等人[9]对美国 10-13 岁青少年调查研究发现,81%的青少年有至少一项负性经历,36%的青少年有 4 种及以上负性经历。万宇辉等人[10]对中国 3个城市中学生的调查研究显示,84.6%的学生有过童年期负性经历,71.4%的学生
有 3 种及以上负性经历。由此可见,不仅在成年人中,在儿童青少年群体中童年期不良经历也普遍存在,亟待社会各界的高度重视。童年期的负性经历会对个体的身心健康造成一定的负面影响。大量研究已经
 
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证实了童年期的负性经历与成年后的多种健康问题之间的密切关联。基于美国行为风险因素监控系统数据(针对美国多个州成年人群的大型流行病学调查)的研究分析结果显示,童年期负性经历与多种慢性疾病(心血管疾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病等)之间存在显著的剂量-反应关系[11],以及与多种健康危险行为(吸烟、酗酒等)和精神心理问题(焦虑、抑郁症)存在显著相关性[12-14]。多项系统综述与 Meta 分析也发现,多种童年期负性经历会显著增加成人多种行为问题、精神心理问题以及不良躯体健康状况的风险[15, 16]。此外,研究表明童年期负性经历亦会对儿童青少年群体的身心健康造成一定的负面影响。例如,Hunt 等[15]对学生群体的调查研究发现,5 岁时暴露于多种负性经历与 9 岁时的内外化行为问题以及疑似注意力缺陷多动障碍存在较强的正向关联。Kaufman 等[17]对 8-15 岁儿童的调查研究发现,儿童暴露于童年期不良经历与肥胖成正相关,并且伴有多个肥胖相关基因位点的甲基化。国内学者也发现,童年期负性经历与儿童青少年的肥胖[18]、抑郁[10, 19, 20]、行为问题[10, 19, 21]等多种不良结局显著相关。本课题组前期研究发现,有留守经历或忽视的儿童,发生焦虑以及低社会生活能力的风险显著高于无此类负性经历的儿童[22-24]。总体而言,目前研究主要集中在研究童年期负性经历对个体成年后的不良影响,而探索童年期负性经历对正处于生长发育高峰期的儿童青少年影响的流行病学研究相对较少。鉴于童年期负性经历较高的检出率及其对个体身心健康的不良影响,有必要积极探索童年期负性经历对儿童青少年的短期及长期负面影响及其相应的潜在机制。

1.2 童年期正性经历与个体身心健康问题呈负向关联,在个体健康发展方面可能有
着一定的积极作用研究表明,在个体成长过程中,积极和消极的经历都会影响生长发育和健康状况,并且有着十分长远的效应[25]。然而,目前研究主要关注童年期负性经历的负面影响,针对童年期正性经历的研究较为缺乏。针对成年人或儿童童年期正性经历的测量工具和方法尚不完善,也未见儿童群体童年期正性经历检出率的研究报道。童年期正性经历是指个体在童年阶段所经历的一系列积极经历体验,包括
 
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积极的父母教养、学校联系、有意义的信念、支持以及与家庭、朋友和除父母外的其他成人亲密关系等[25, 26]。少量研究证实,相较于童年期负性经历,正性经历对个体的健康状况存在积极影响。Bethell 等[25]一项横断面调查研究显示,在调整不良童年经历的情况下,童年期正性经历与成年后的抑郁以及心理障碍呈反向的剂量反应关系。Narayan 等[26]针对孕妇的调查研究显示,较高水平的童年期正性经历可以抵消/中和童年期负性经历对产前应激和精神病理的负面影响。Kosterman等[27]对在校学生的长期随访研究发现,童年期的正性经历能显著预测成年后较好的亲社会行为和人际关系。Crandall 等人[28]的研究发现,高水平的正性经历可以抵消低水平负性经历对成人健康的不良影响。部分研究也揭示了童年期正性经历对青少年身心健康的保护作用。例如,一项针对美国儿童的纵向研究发现,在家庭和学校方面的童年期正性经历保护了青少年免受心理健康问题的影响,而社区方面的正性经历则保护了青少年免受抑郁症的影响[29]。综上所述,童年期正性经历可能对个体健康发展有着积极的促进作用,这为预防和降低童年期负性经历对个体短期和长期不良影响提供了新的思路。因此,在积极关注儿童期不良经历负面影响的同时,童年期正性经历对个体健康发展的积极影响也应引起重视。

1.3 炎症负荷可能是童年期经历与个体不良健康结局关联中潜在的中间介导因素根据应激理论,外界的急性和慢性应激会通过中枢神经系统和交感神经系统反应,引起自主神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴(Hypothalamus-pituitary-adrenalaxis, HPA 轴)活化,进而释放一系列的生物学递质激活应激反应,使得机体能够有效应对外界的不良应激。然而,这些应激反应在保护机体应对应激的同时也会对机体造成一定的损伤。有学者认为,自主神经系统和 HPA 轴在调控炎症反应中起着重要的作用,而机体长期处于慢性应激环境情况下,会导致 HPA 轴和自主神经系统的失调,这种长时间的失调会促进炎症反应,从而增加不良身心健康结局的风险[30]。Nusslock 和 Miller[31]提出的神经免疫网络假说认为,早期应激通过影响HPA 轴活动以及交感神经系统反应引起机体低度炎症状态,循环系统内的某些促炎因子(如 IL-6)可以穿过血脑屏障引起脑部小神经胶质细胞炎症,影响神经元
 
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的可塑性,进而易导致精神心理以及行为问题的发生。此外,不良应激同样也可以通过影响表观遗传学和基因表达等途径进而影响个体的身心健康水平[31]。童年期负性经历作为一种慢性应激,同样也会通过复杂的应激网络调节,导致机体的炎症水平升高。目前已有大量关于炎症因子水平与童年期负性经历关联的研究报道,但相关结果结论存在争议[32]。多数研究发现,有童年期负性经历的青少年/成人中血清 IL-6,CRP 以及 TNF-α等炎症标志物显著高于无童年期负性经历的个体,并伴有较高水平的身心健康问题[33-35]。但部分研究却并未发现童年期负性经历与相关促炎因子(IL-6CRP、TNF-α等)之间显著的统计学关联[35-38]。 最近,Rasmussen 等人[39]利用英国双生子出生队列研究数据探讨童年期负性经历与炎症的关系发现,早期负性经历会增加青少年的炎症负荷(Inflammatory Burden),而且负性应激种类越多、频度越高,相关炎症生物标志物水平越高。炎症负荷与机体健康状况的显著关联也已被众多研究所揭示。一项纵向研究表明,在 9 岁时有较高 IL-6 水平的个体在 18 岁时更有可能出现抑郁,并且存在剂量反应关系[40]。此外,在成人群体中也发现,基线时候较高水平 IL-6 和 CRP 水平与 12 年后抑郁有关[41]。相关文献也提示机体较高的促炎因子水平也与心理健康问题存在显著关联性[42]。然而,极少数研究报道炎症因子在童年期经历与身心健康问题中的在作用。基于英国老龄化纵向研究数据分析发现,童年期负性经历可以增高抑郁症状风险的部分原因是由于 C 反应蛋白水平升高导致的,炎症可能是童年期负性经历和抑郁之间联系的心理生物学机制之一[43]。另外一项对青少年样本的研究报道显示,不良生活事件导致抑郁症状发作的原因部分是由于机体白细胞介素水平的升高,而并非 C 反应蛋白[44]。由此可见,炎症因子负性经历导致不良健康结局的潜在中间因素。虽然正性经历是否能够调节负性经历导致的炎症负荷尚未得到证实,但分
研究提示,正性经历与机体的炎症水平存在负向关联。例如,Lyons 等人[45]的研究发现,在童年早期经历了较多温暖指导和支持的女性,表现出更低的静息交感神经系统激活和更低的慢性炎症水平,他们认为童年期有更多正向或积极的经历会降低成年期慢性低度炎症的风险。
童年期正性经历暴露与焦虑抑郁发展的关联以有无焦虑或抑郁或焦虑抑郁共病分别作为因变量,分别以童年期正性经历的不同类型、累积数分组和得分作为自变量引入 GEE 模型,分析结果显示:家庭支持(OR=0.67,95%CI: 0.48-0.93)、安全感(OR=0.61,95%CI: 0.41-0.90)、以及学校归属感(OR=0.56,95%CI: 0.40-0.77)是抑郁发生的保护因素;朋友支持(OR=0.71,95%CI: 0.52-0.96)和学校归属感(OR=0.71,95%CI: 0.51-0.97)是焦虑发生的保护因素;家庭支持(OR=0.63,95%CI: 0.42-0.95)和学校归属感(OR=0.54,95%CI: 0.37-0.80)是焦虑抑郁共病发生的保护因素;6~7 项童年期正性经历暴露能显著降抑郁、焦虑以及焦虑抑郁共病发生的风险;每增加一项正性经历,抑郁的风险降低 13%(OR=0.87,95%CI: 0.79-0.95),焦虑的风险降低 8%(OR=0.92,95%CI: 0.84-1.00),焦虑抑郁共病的风险降低 13%(OR=0.87,95%CI: 0.78-0.97)。详见表 2-8。分别以焦虑或抑郁得分作为因变量,分别以童年期正性经历的不同类型、累积数分组和得分作为自变量引入 GEE 模型,分析结果显示:与家人情感交流、家庭支持、安全感、朋友支持、学校归属感均能显著降低抑郁得分水平;与家人情感交流和学校归属感均能显著降低焦虑得分水平
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