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中药外敷联合乳腺导管灌注对哺乳期乳腺炎的临床疗效观察

发布时间:2022-08-09 10:44
1.1 研究背景
哺乳期乳腺炎(lactation mastitis,LM)是一种常见的乳腺炎性疾病,多见于初产妇,影响 33%的哺乳期妇女[1],可发生于哺乳期的任何阶段,相当于中医“乳痈”范畴,常表现为乳汁排出不畅,乳房皮肤可出现红、肿、热、痛,病变区域皮温升高等感染症状。哺乳期乳腺炎是导致过早断奶的重要原因之一,母乳喂养已被证实对婴儿和产妇的身体健康有多种益处,良好的母乳喂养习惯和长时间的坚持可以防止儿童(<5 岁)约 12%的相关感染的死亡风险[2],原因是母乳中的肠道微生物群可以使婴儿避免致病菌侵袭[3]。母乳喂养时间的延长可使乳腺癌的发生率降低[4]同时也可以降低哺乳期妇女的卵巢癌和糖尿病的发生率。H 的研究表明[5]儿童在智力测试中的表现与母乳喂养有关,在一项随机试验中,还观察到母乳喂养对认知的积极作用。世界卫生组织(WHO)提倡尽早开始母乳喂养,在生命的头 6 个月内完全母乳喂养,并坚持母乳喂养直至 24 个月大[6]。随着时代的发展,生活水平的显著提高,国家二胎三胎政策的开放,女性产后抑郁的增加等多种原因,导致哺乳期乳腺炎发病率越来越高,成为乳腺门诊的常见病、多发病。由于哺乳期乳腺炎病程进展迅速,局部及全身症状明显,初期如果治疗不及时,很容易发展成为乳腺脓肿[7]。因此探索更有效的治疗哺乳期乳腺炎法对产妇、婴儿和社会都具有重要价值[8]。
 
第 1 章 引 言
1.2 研究现状
目前西医对于哺乳期乳腺炎的治疗原则为避免产妇劳累,继续母乳喂养,排空乳汁,合理使用抗生素。药物治疗主要是用青霉素类、头孢类抗生素消除感染。研究表明许多正常健康的母乳喂养女性母乳中都含有潜在的致病菌,乳汁细菌计数培养提示其细菌计数与乳腺炎症状之间相关性不显著[9],目前抗生素耐药问题的严峻形势以及乳汁中存留药物影响母乳喂养等局限性,抗生素治疗方案并非哺乳期乳腺炎的最优选择。中医理论认为 LM 属外吹乳痈范畴,主要因为风邪外袭或乳汁淤积,郁久化热,乳痈初期为气滞热壅证型。中医有很多治疗外吹乳痈的方法,其见效快、不影响产后母乳养,很受患者欢迎,临床实践证明中药外敷在镇痛、消肿、治疗炎性疾病十分有效,因此我们采用中药外敷联合其他疗法治疗乳腺炎,探索中药外敷治疗哺乳期乳腺炎初期的临床疗效。


1.2.1 哺乳期乳腺炎的西医研究现状
1.2.1.1 哺乳期乳腺炎的定义及流行病学
LM 是在各种原因造成的乳汁淤积基础上,引发的乳腺炎症反应,伴或不伴细菌感染[8],多发生于初产妇,常发生于产后前六周[10],其发生率在 2%至 33%之间[11,12,13],乳腺脓肿的发生率可达 0.4~11%[14],依据临床表现,将其分为 3 种类型,乳汁淤积型、急性炎症型、乳腺脓肿,治疗上
强调及早处理。哺乳期乳腺炎初期常因不规范治疗而失治误治导致进一步发展、甚至发生乳腺脓肿等病变。

1.2.1.2 哺乳期乳腺炎的危险因素
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第 1 章 引 言
毕[15]通过问卷调查方式,纳入患者 221 例进行“初产妇哺乳期乳腺炎发生的独立危险因素分析及对策“多因素 Logistic 回归分析显示,有乳腺炎家族史、产妇症状自评量表(SCL-90)评分≥160 分、未经规范培训乳腺按摩、婴儿吸吮姿势、产妇哺乳姿势、乳头分泌物过多等均是独立危险因素;[16,17]多因素 Logistic 回归分析结果显示,不良情绪、睡眠姿势、乳房外伤、乳汁淤积、乳头凹陷等为 LM 发生的危险因素。美国母乳喂养医学会临床指南[18] 指出因乳汁淤积时容易导致 LM,以下情况为高危因素:(1)婴儿吸吮姿势不当;(2)外力作用于乳腺组织;(3)乳汁过多;(4)哺乳频率延长;(5)乳头疼痛,乳头皲裂,乳头白斑;(6)戒奶早;(7)母亲或婴儿身体不适或条件不允许;(8)哺乳妈妈情志不舒等。

1.2.1.3 发病机制
目前发病机制尚未十分清楚,临床表现为局部皮肤红肿和疼痛,实验室指标血常规和 C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)升高,全身症状表现为发热等均显示为感染性症状,故认为其发生与感染性致病菌相关[19],研究者对乳汁进行细菌培养,发现了比正常乳汁细菌的多样性降低,金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus,S. aureus)、大肠埃希菌、链球菌等,从而确定了感染性致病菌成为 LM 发病的重要因素[7]:由于乳头皲裂、小儿口腔疾病等导致外源性细菌经乳孔直接侵入乳腺管、淋巴管后,逆行进入到乳腺间质而致病。另因乳汁的淤积,环境十分适合细菌的生长,而这些感染性细菌确实会出现以上临床症状,故符合当时临床医生的判断。近些年,研究者在患者乳汁中分离出了表皮葡萄球菌[19],林晓茹[20]
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第 1 章 引 言
研究发现母乳自身的菌群在一定条件下也可导致了乳腺炎的发病。乳汁中细菌还有一部分来源于肠道。细菌通过肠道-乳腺通路进入腺体内,影响正常乳汁菌群的平衡状态,最终导致疾病的发生。随着研究进展,研究者发现感染性致病菌的存与 LM 的发生不一定明确相关。例如:Kvist 等[9]从健康哺乳期妇女的乳汁中检出了 S. aureus。另有 10%的乳汁样本检测出了 B 族链球菌。因此,WHO 高度概况了致病菌成为 LM 发病因素的局限性:许多哺乳期女性的乳汁或皮肤上存在潜在致病菌,但却没有发生 LM;而不存在潜在致病菌的女性却发生 LM[21],因此,就有学者对于急性乳腺炎的抗生素治疗也提出了异议,认为抗生素不一定对哺乳期乳腺炎治疗有效,并非首选治疗方法。针对这一猜想,有研究者在 Cochrane 系统综述中也归纳了抗生素治疗效果的不确定性因素,在综合多项临床研究的数据并加以分析之后,最终的结论是哺乳期乳腺炎的抗生素治疗方法并不能得到有效的数据支撑。有研究者[22]经过试验研究、严密的数据分析,发现哺乳期乳腺炎患者的临床症状严重程度与否与其血清或乳汁中所含有的炎症因子有一定的正相关性。Fitzstevens 的研究[23]阐明炎症因子与哺乳期乳腺炎的关系:首先,哺乳期乳腺炎的局部症状与炎症因子有着明显的正相关,如局部皮肤炎症反应可以被视为是哺乳期乳腺炎导致的先天性免疫应答的局部表现。其免疫应答被证实与 EL-6、TNF-cu、IL-1P 等相关炎症因子有着密切的关系,患者血清或乳汁中的炎症因子和病情严重程度呈正相关;其次,哺乳期乳腺炎的全身症状与炎症因子也关系密切,如发热、寒战、乏力、肌肉酸痛等症状皆可被视为哺乳期乳腺炎
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第 1 章 引 言
进一步发展诱发的炎性因子介导的结果[24]。
1.2.1.4 西医治疗方法
LM 的治疗原则为排出淤积乳汁,继续母乳喂养,合理使用抗生素等药物[19]及情志指导。通常根据疾病类型采用不同的治疗手段,乳汁淤积期主要是手法排乳、局部外敷等方法,急性炎症期在上一分期治疗基础上采用抗生素治疗、物理治疗等局部治疗手段,脓肿形成期则以切开引流脓液为主[25]。根据乳汁细菌培养结果明确存在的病原菌,最常见的致病菌是耐青霉素金黄色葡萄球菌,但细菌培养需要时间,未明确病原菌之前首选耐青霉素或头孢类药物作为一线治疗[18],其次可以使用克林霉素。如果致病菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,则可以使用万可霉素或复方新诺明,目前利
福平疗效尚不明确[26] ,许多研究者推荐抗生素的使用疗程为 10~14d[27]目前尚无对照试验验证,但并没有足够的证据确定有效,Jahanfar[28]等研究证实了这一观点。本研究使用头孢替唑钠作为治疗药物,对炎症反应及乳腺炎症状有效果,但是局部病灶组织易机化,形成难消难溃顽固的僵块[29]。由于抗生素的应用,产妇被迫停止哺乳,可能影响生长发育[30,31]。


1.2.2 中医对外吹乳痈的认识
1.2.2.1 外吹乳痈的历史渊源
祖国传统医学对 LM 早有研究,属于中医“乳痈”的范畴,又名妒乳。南朝医家龚庆宣的专著《刘涓子鬼遗方》中,深入系统地总结了乳痈的临
 
第 1 章 引 言
床症状和体征,阐明了此疾病进展变化规律,并且创造性地提出诊疗方案和方剂[32]。明代医家申斗垣[33]的《外科启玄》记载“......有孕为内吹,有儿为外吹,将乳痈根据发病的不同时间节点将有孕、有儿分为内吹和外吹两种类别,此种病名分类方法被后世广为沿用,直至今日。外吹乳痈根据疾病不同阶段将其分为气滞热壅型、热毒炽盛型、正虚毒恋型。在古今中医大家的不断深入探索过程中,对乳痈这一疾病的认识经历了漫长的过程,进展阶段分明,研究结果较为丰富的病症。

1.2.2.2 病因病机
(1)乳汁淤积
从晋代医家葛洪的《肘后备急方》[34]:“乳汁不得泄,内结名妒乳”,他认为乳汁淤积导致妒乳之病,首次对本病的病因病机进行阐述;到隋代巢元方《诸病源候论》[35]中也强调乳汁郁积是外吹乳痈发病的重要因素,同时肯定了手法按摩对于疏通积乳和治疗外吹乳痈的积极作用。宋朝医家陈自明《妇人大全良方》[36]记述了小儿不能及时进乳、津液不通、断乳不尽等因素导致乳汁郁积于乳房内生热而发展为外吹乳痈。
(2)感受外邪
《诸病源候论》阐述乳痈的发生与冲任不和、产后气血亏虚密切相关,正气亏虚、抗御外邪的能力较平日为弱亦是本病发生的原因,其涉及冲任、足阳明胃经三脉。可因为产妇乳头皲裂,乳儿口含乳头,使得湿热之邪自乳头侵入母体,湿热酿脓,因成乳痈;另外因不同季节六淫时邪感受不同,会造成外邪感受不同的情况。
 
第 1 章 引 言
(3)肝胃郁热
元代朱震亨《丹溪心法》[37]中论述足厥阴肝络行经于乳房下部,足阳明胃经行经贯穿乳房,因此外吹乳痈与肝胃二经关系密切。产妇的情绪易怒、食用高脂肪高蛋白食物,使得气滞血热成脓等,历代中医大家对乳痈的研究不断发展。
1.2.2.3 中药外敷对外吹乳痈的作用
外吹乳痈起病较急、病情进展迅速,容易化热成脓。故对于气滞热壅期治疗,以“以通为和,以消为贵”为主仍是目前治疗原则。明代陈实功《外科正宗》[38]指出肝气郁滞证行,宜牛蒡子汤主之;因为饮食油腻,暴怒肝火妄动导致的乳痈,宜橘叶散散之。清代《张氏医通》[39]。记述乳痈
初期,将蒲公英捣碎成汁,配陈酒服用,蒲公英药渣可外敷患处。本研究采用自制中药外敷治疗哺乳期乳腺炎,疗效显著。中药外治法早在《殷墟卜辞》中就有了记载[40]《黄帝内经》中也有关于中草药外敷方法的描述记载。“外治之理即内治之理,外治之药即内治之药”[41],在《本草纲目》[42]著作中也有外敷治疗乳痈的记录。中药外治法是以中医整体观念为指导思想和辨证论治观点为手段,使中草药通过皮肤、孔窍等途径,达到其清热解毒、调和营卫、活血化瘀、疏通经络、扶正祛邪等作用,调节和改善机体脏腑阴阳平衡,促进功能的恢复[43]。中医外敷的发展给临床治疗提供了更加安全有效的治疗思路,但目前对于中药外用作用机制尚未明确。多数认为中药外敷的作用机制与药物透皮吸收相关,发挥其药理作用,从而到达治疗的目的[44]。7
第 1 章 引 言
乳腺炎“三才疗法”是国内首创乳腺良性疾病治疗方法,其中心环节技术对本病的治疗原理相同,且此治疗方法易向基层推广,很好在传统中医治疗的基础上加上乳腺导管灌注干预可显提高临床疗效,减轻患者痛苦。本研究使用的“三才”治疗仪是以“三才”理论为指导思想,融合现代电磁、穴位导入红外光等技术手段设计的一种局部外治理疗仪。“三才”是指天、地、人三才。“三才”理论最早描述[45]出自《易传·系辞下》:“易之为书也,广大悉备,有天道焉,有人道焉,有地道焉。兼三才而两之,故六。六者非它也,三才之道也。”意指天、地、人应为一个相互影响,相互联系的整体,充分体现了中医理论中经典的“整体观念”。“三才原理”作为古代最原始的哲学观之一,是古人站在自己的观察视角对宇宙自然的认识和看法,是最朴素的哲学观念之一,讲的都是易与天地准,人与天地相应的道理,对中医学发展有着极其深远的影响。人与自然是一个统一的整体,故行局部治疗时应均衡进行,在排空残乳的过程中应配合乳腺导管冲洗以避免越疏越塞。乳腺导管灌注治疗技术,即根据乳腺及其导管的解剖原理,利用乳腺组织特有的密闭管道系统进行药物输送,同时腺泡小叶导管内有较大面积具有弥散功能的上皮细胞,使进入导管和腺泡内的药物迅速向病变组织弥散,作用直接。见效明细,迅速缓解临床症状,操作简单,安全,易学易用。临床实践证实乳腺导管灌注治疗对哺乳期乳腺炎在止痛、消炎等方面具有一定疗效,因此我们在健康宣教基础上使用联合治疗方法,为以后临8


第 1 章 引 言
床治疗提供方案和依据。
1.3 研究目的和意义(1)评价中药外敷联合乳腺导管灌注的临床效果;(2)减少因乳腺炎导致的母乳喂养率降低;(3)减少乳腺炎治疗不当导致的并发症(乳腺脓肿)和其他乳腺疾病的发生;(4)减轻因乳腺炎导致哺乳期女性抑郁和焦虑;(5)推广有利于治疗哺乳期乳腺炎的方法。
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